劉玉寧教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病專科學(xué)術(shù)帶頭人，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，博士后合作導(dǎo)師，北京市中西醫(yī)結(jié)合腎臟疑難病會(huì)診中心副主任。劉教授幼從其父劉慶國(guó)先生學(xué)醫(yī)，后師從杜雨茂、葉傳蕙和陳以平教授，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腎病醫(yī)、教、研凡四十余年，在腎臟疾病疑難及復(fù)雜病證的診療上頗多創(chuàng)新，簡(jiǎn)介如下：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科劉玉寧
1. 提出伏邪致病觀點(diǎn)
慢性腎臟疾病之隱匿起病，隱匿進(jìn)展是其最為顯著的臨床特點(diǎn)，多數(shù)病人一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患有慢性腎臟疾病，則病程已歷數(shù)載。基于此，劉教授提了伏邪致病說(shuō)。
所謂“伏邪”是指感邪后不即發(fā)病，移時(shí)而發(fā)的病邪。清代王燕昌《王氏醫(yī)存》認(rèn)為：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之?！笨梢?jiàn)伏邪有內(nèi)外之分，外為六淫之邪，內(nèi)為痰、飲、水、濕、食、郁、瘀、積、蟲(chóng)等，皆可隱藏于身體某個(gè)部位而成為伏邪。慢性腎臟病的發(fā)生與發(fā)展之所以與伏邪關(guān)系密切，與慢性腎臟病多發(fā)于腎小球不無(wú)關(guān)系。腎小球是毛細(xì)血管球，其與中醫(yī)所謂絡(luò)脈各異實(shí)同。由于腎之絡(luò)脈具有絡(luò)體細(xì)小，絡(luò)道狹窄，絡(luò)血?jiǎng)泳徶攸c(diǎn)，因此，經(jīng)中之氣、血稍有虧損，而絡(luò)中之氣、血就顯見(jiàn)不足，從而導(dǎo)-致“絡(luò)脈空虛”，而六淫中濕、火（熱）之邪以風(fēng)為先導(dǎo)竄入腎絡(luò)，以致“賊邪不泄”，隱匿伏藏于虛絡(luò)之中，阻氣礙津，蘊(yùn)郁化熱，從而灼津成痰，煉血為瘀，以致風(fēng)、熱、濕、痰、瘀等諸邪相互攀援，結(jié)成窠囊，伏藏于腎絡(luò)之中，漸致絡(luò)體受損，絡(luò)道瘀痹，從而導(dǎo)致腎臟損害，并且表現(xiàn)出伏邪致病之隱匿起病，隱匿進(jìn)展之“伏”的特點(diǎn)；但在疾病的不同階段亦可呈現(xiàn)出病情急性發(fā)作，快速進(jìn)展之“發(fā)”的病態(tài)。指出伏邪致病的病機(jī)關(guān)鍵是伏邪潛藏，邪正相持，因加而發(fā)；邪伏腎絡(luò)，正虛邪戀，易于反復(fù)。治療上主張扶正達(dá)邪、分消走泄，透邪外達(dá)以及蟲(chóng)藥疏逐等。為慢性腎病的臨床治療提供了一種新的思路[1]。
2. 提倡從絡(luò)辨病論治
病是戲曲全部，它囊括了疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等全部?jī)?nèi)容。多年來(lái)，劉教授把中醫(yī)辨病論治做為腎臟病臨床診治的重要內(nèi)容。劉教授強(qiáng)調(diào)西醫(yī)所謂腎小球疾病是中醫(yī)的腎絡(luò)病變，故從絡(luò)病辨治腎臟病是劉師臨床上最為推崇的思路和方法。由于絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，逐層細(xì)化，縱橫交織成網(wǎng)狀。絡(luò)脈以其上述獨(dú)特的形態(tài)結(jié)構(gòu)而具有以下病理特點(diǎn)：①易虛易實(shí)：②易弛易急：③易滲易溢；④易脹易滯：⑤易入難出：⑥易息成積。在腎絡(luò)病的分型論治上，可分為①腎陰虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)證，治以滋陰養(yǎng)絡(luò)，清熱涼血，方以知柏地黃湯加減；②氣陰兩虛，腎絡(luò)不榮證，治以益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)虛充絡(luò)，方以參芪地黃湯加減；③氣陽(yáng)兩虛，腎絡(luò)失煦證，治以溫腎煦絡(luò)，化氣行水。方以濟(jì)生腎氣湯加減；④風(fēng)濕擾腎，腎絡(luò)失和證，治以搜風(fēng)勝濕，祛邪安絡(luò)，方以搜風(fēng)勝濕和絡(luò)湯（自擬方，由荊芥、防風(fēng)、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤、蒼術(shù)、土茯苓、茵陳、滑石、薏苡仁、烏梢蛇、地龍、僵蠶等組成）：⑤ 濕熱傷腎，絡(luò)脈阻滯證，治以清熱利濕，泄?jié)嵬ńj(luò)，方以三仁湯加減；⑥毒滯腎絡(luò)，絡(luò)體受損證，治以清熱解毒，涼血和絡(luò)，方以犀角地黃湯合黃連解毒湯加減；⑦痰濁內(nèi)盛，腎絡(luò)壅滯證，治以理氣化痰，散結(jié)通絡(luò)。方以金蒲通絡(luò)湯(自擬方，由郁金、菖蒲、全瓜蔞、茯苓、陳皮、法半夏、蒼術(shù)、厚樸、僵蠶、地龍等組成)；⑧瘀水互結(jié)，腎絡(luò)痹阻證，治以活血化瘀，利水通絡(luò)，方以化瘀利水通絡(luò)湯(劉師自擬方，由桃仁、紅花、赤芍、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龍、澤蘭、川牛膝等組成)；⑨ 痰瘀結(jié)聚，絡(luò)息成積證，治以溫腎通絡(luò)，化積降濁，方以補(bǔ)腎化積降濁湯(自擬方，由黃芪、仙靈脾、菟絲子、桃仁、川芎、三棱、莪術(shù)、制鱉甲、土鱉蟲(chóng)、酒大黃等組成)[2]。從而形成了其獨(dú)具特色的從絡(luò)病辨治慢性腎臟病的方案。
3. 構(gòu)建三焦辨證框架
腎臟病的辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)最具特色之處。證是戲曲一幕，是疾病在不同個(gè)體和不同階段的臨床反映。在腎臟病診治上既要重視辨病論治，還要結(jié)合中醫(yī)辨證論治，方不失中醫(yī)治療之特色。在腎臟病的辨證治療方法上，劉教授將吳鞠通三焦辨治溫?zé)峒膊〉姆椒ㄒ肽I臟病的辨證論治之中，提出三焦存在水火兩大系統(tǒng)，三焦水火失常，氣化失職，氣機(jī)郁滯是腎臟病發(fā)病的重要條件，強(qiáng)調(diào)三焦的水火失調(diào)主要表現(xiàn)為水盛火衰，三焦之水失于命火的蒸騰氣化；火盛水少，則三焦之火失于水之協(xié)調(diào)互濟(jì)。臨床上，三焦水火失調(diào)決定邪氣的易感性、證候的性質(zhì)與趨向性。如三焦火盛水衰則易感熱邪，易生痰熱，感邪后易從熱化；而三焦水盛火衰則易感寒邪，易生飲寒，感邪后易從寒變。三焦氣化失常主要表現(xiàn)為三焦及其相應(yīng)臟腑肺、脾、腎與膀胱等在水液代謝方面的失常，從而生濕聚水。三焦氣機(jī)不暢可導(dǎo)致水火郁滯，從而化生濕熱，濕熱之邪充斥三焦，彌漫于上焦，壅塞于中焦和困阻于下焦則可出現(xiàn)三焦?jié)駸嶙C候。建立了上、中、下焦寒化證、熱化證和寒熱合化證以及三焦合病、并病的辨證論治的理論框架和診治方案。提出“調(diào)理水火、暢達(dá)氣機(jī)、助推氣化”之“斡旋三焦”總的治療原則和“宣調(diào)上焦、疏調(diào)中焦和通調(diào)下焦”的三焦分治方法[3]。
4.力倡選用蟲(chóng)、藤藥物：
由于腎臟病的發(fā)生與發(fā)展是由外感、內(nèi)生之邪伏于腎絡(luò)而致病，故有邪氣易入難出，疾病纏綿難愈之臨床特點(diǎn)。因此，劉教授主張選用蟲(chóng)類藥和藤類藥。蟲(chóng)類藥物的最大特點(diǎn)是動(dòng)而不居，性善竄透，能深入絡(luò)脈，搜逐絡(luò)中伏邪。正如葉天士所說(shuō):“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動(dòng)之物松透病根”。蟲(chóng)類藥物又為血肉有情之品，而長(zhǎng)于補(bǔ)人體氣、血、陰、陽(yáng)之虛。既使是以攻毒散結(jié)、息風(fēng)止痙、化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)破積為專長(zhǎng)的蟲(chóng)類藥物如全蝎、蜈蚣等，其補(bǔ)益作用也不可小視。諸多蟲(chóng)類藥物均含有豐富的蛋白質(zhì)、人體所必需的多種氨酸基酸以及微量元素鐵、鋅、錳、、鈣、鎂等。對(duì)于凝痰敗瘀，混處絡(luò)中導(dǎo)致的絡(luò)脈瘀阻的病證，用一般活血化瘀通絡(luò)藥物難以奏效者，則正是蟲(chóng)類藥物之所長(zhǎng)，誠(chéng)如吳鞠通氏所云：“以食血之蟲(chóng)，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無(wú)微不至，無(wú)堅(jiān)不破”，藥如水蛭、地鱉蟲(chóng)、全蝎、地龍、虻蟲(chóng)、僵蠶、蜈蚣等。蟲(chóng)類藥的解毒攻毒作用更為治療腎臟病之專長(zhǎng)，如蟬蛻、僵蠶、全蝎、蜈蚣等，不論是風(fēng)毒入腎，或慢性腎臟病合并有瘡瘍腫毒、皮膚疥癬，痰核瘰疬均可用之。一些蟲(chóng)類藥物如蟋蟀、螻蛄、蝸牛、螺螄等還有行水利尿之功。而水蛭、僵蠶、土元、地龍等皆味咸而更具軟堅(jiān)消積之能。近年來(lái)劉教授借蟲(chóng)類藥入絡(luò)竄透搜剔之性，廣泛用于各種難治性腎臟病的治療，以深搜細(xì)剔腎絡(luò)中的伏邪，清除絡(luò)中痰濁、瘀血，從而逐邪拔根，力克頑敵。既使是絡(luò)息成積，出現(xiàn)腎功能衰竭的患者，亦可藉蟲(chóng)類藥物化痰、逐瘀、攻毒、散結(jié)之力以緩解病情[4]。
藤類藥以其“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”（《本草匯言》）之性而能深入絡(luò)道經(jīng)隧，搜剔逐出滯留在腎絡(luò)中的伏邪。如絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤、雷公藤、忍冬藤、青風(fēng)藤等皆有入絡(luò)搜風(fēng)剔邪之功用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，藤類藥多屬祛風(fēng)濕類藥，在臨床上有較強(qiáng)的抗炎作用，并且具有免疫調(diào)節(jié)的功能。對(duì)免疫介導(dǎo)的腎小球疾病可發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用。同時(shí),藤類藥又兼具補(bǔ)虛榮絡(luò)、活血化瘀、清熱解毒、熄風(fēng)通絡(luò)、通絡(luò)消積之功用。如首烏藤、雞血藤長(zhǎng)于滋養(yǎng)絡(luò)血，雞矢藤功擅溫補(bǔ)絡(luò)氣，故對(duì)絡(luò)血虧虛或絡(luò)氣不足有較好的補(bǔ)益作用。雞屎藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、紅藤、絡(luò)石藤、桂枝、青風(fēng)藤功擅化瘀通絡(luò)，臨床應(yīng)用于治療腎絡(luò)瘀痹證；絡(luò)石藤、忍冬藤、大血藤擅長(zhǎng)解毒通絡(luò)，常用治療有前趨感染的IgA或非IgA的系膜增生性腎炎之毒損腎絡(luò)患者。鉤藤、夜交藤具有平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)之功，對(duì)腎性高血壓之絡(luò)傷風(fēng)動(dòng)證可為首選；部分藤類藥又直接有散結(jié)消積的作用，如絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、寬筋藤等，從而以收消積化癥之效[5]。
以上劉教授在慢性腎臟疾病的中醫(yī)病因?qū)W，病、證治療學(xué)以及用藥特色上的諸多論述，是對(duì)中醫(yī)腎病學(xué)理論與實(shí)踐的豐富和發(fā)展，對(duì)開(kāi)拓中醫(yī)對(duì)慢性腎臟病的診治思路，提升臨床療效有較大裨益。
參考文獻(xiàn)
1.劉玉寧，方敬愛(ài)，王珍，陳以平.從伏邪論治慢性腎臟病的思路與方法［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2017,18（2）：95-97.
2.劉玉寧,腎小球病絡(luò)病分型辨治［J］.新中醫(yī),2011,43（5）：5-7.
3.劉玉寧，方敬愛(ài)，陳以平.腎臟病三焦辨證的思路與方法［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2016,17（5）：377-380.
4.劉玉寧, 王耀獻(xiàn). 運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療腎小球疾病的臨床體會(huì)[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2011,45(12):35-37.
5.劉玉寧，王耀獻(xiàn).藤類藥治療腎小球疾病臨床運(yùn)用體會(huì)[J］.上海中醫(yī)藥雜志,2012,46（9）：70-71.
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