類固醇
糖尿病是指由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素過(guò)多(腎上腺皮質(zhì)過(guò)度分泌或外源給予)所致的一種糖代謝障礙,屬于特殊類型糖尿病。據(jù)文獻(xiàn)記載,
長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素的人群糖尿病的發(fā)病率為10%~40%。
類固醇糖尿病是臨床上常見(jiàn)的一種特殊類型的糖尿病,請(qǐng)問(wèn)能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生糖尿病的類固醇使用劑量、時(shí)間一般為多少?其發(fā)生幾率是否具有劑量依賴性?有沒(méi)有針對(duì)其病因的藥物,如二甲雙胍或噻唑烷二酮類藥物(tzd)?雖然理論上類固醇糖尿病是可逆的,但臨床上常見(jiàn)到停用激素后血糖仍不能恢復(fù)正常的病例,不知其原因是什么?
發(fā)生機(jī)制
糖皮質(zhì)激素因激活肝細(xì)胞中糖異生的關(guān)鍵酶(如磷酸烯醇式丙酮酸羧基酶及葡萄糖-6-磷酸酶)而促進(jìn)糖異生,使血糖水平升高,同時(shí)加速脂肪分解,增加甘油及游離脂肪酸的釋放,為糖異生提供底物,并可增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)促進(jìn)糖異生激素(如胰高糖素)的敏感性。此外,糖皮質(zhì)激素可拮抗胰島素,抑制外周組織特別是肌肉對(duì)葡萄糖和氨基酸的攝取。因此,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有發(fā)生類固醇糖尿病的危險(xiǎn)。
影響因素
糖皮質(zhì)激素致高血糖的作用與應(yīng)用劑量及時(shí)間相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn),
糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的平均時(shí)間為6周,但也可發(fā)生在治療的任何階段。正常個(gè)體接受強(qiáng)的松(30 mg/d)治療后,在很短時(shí)間內(nèi)血糖水平就可明顯升高。當(dāng)劑量增至80 mg/d時(shí),1周內(nèi)就可使糖耐量惡化。據(jù)報(bào)道,36.3%接受糖皮質(zhì)激素治療的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(sars)患者發(fā)生了糖尿病,發(fā)生糖尿病的平均天數(shù)為17.5天,最短為7.7天。接受氫化可的松1~39 mg/d、40~79 mg/,患者發(fā)生了糖尿病,發(fā)生糖尿病的平均天數(shù)為17.5天,最短為7.7天。接受氫化可的松1~39 mg/d、40~79 mg/d、80~119 mg/d和>120 mg/d治療的患者,發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)分別增加1.77倍、3.02倍、5.82倍和10.34倍。甲潑尼龍最大劑量組(>160 mg/d)發(fā)生糖尿病的幾率為最小劑量組(<80 mg/d)的5倍。
此外,老齡、糖尿病家族史、
肥胖等易患因素對(duì)類固醇糖尿病的發(fā)生同樣有顯著影響,上述人群應(yīng)視為高?；颊?。
臨床特點(diǎn)
糖皮質(zhì)激素致糖尿病的發(fā)生過(guò)程與2型糖尿病相似,均具備由糖耐量完全正?！悄土慨惓！悄虿〉陌l(fā)展階段。
與2型糖尿病不同的是,它的病情發(fā)展較快,且具有可逆性。類固醇糖尿病的臨床特點(diǎn)主要包括:①病情輕,多數(shù)無(wú)糖尿病癥狀,空腹血糖不高;②停用糖皮質(zhì)激素后糖尿病消失;③酮癥酸
中毒罕見(jiàn);④對(duì)胰島素反應(yīng)不一,多數(shù)對(duì)胰島素比較敏感,少數(shù)對(duì)胰島素有拮抗現(xiàn)象。
防治原則
類固醇糖尿病的治療原則同2型糖尿病一樣,包括飲食和運(yùn)動(dòng)療法以及選擇合理降糖藥物等,但也有其自身的特點(diǎn)。有些輕度高血糖患者,經(jīng)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng),高血糖可自行緩解。聯(lián)合應(yīng)用不同機(jī)制的藥物有助于提高療效。
特別需要指出的是,糖皮質(zhì)激素致胰島素抵抗的特性與tzd 緩解胰島素抵抗的作用機(jī)制正相反。對(duì)健康志愿者的研究表明,tzd能逆轉(zhuǎn)地塞米松誘發(fā)的胰島素抵抗,使糖代謝恢復(fù)正常。
類固醇糖尿病的癥狀通常于停藥48小時(shí)后明顯緩解甚至消失,臨床上常可觀察到隨糖皮質(zhì)激素減量或停用,糖尿病逐漸緩解的現(xiàn)象。據(jù)61例sars患者的血糖分析報(bào)告,類固醇糖尿病的發(fā)病率為39.3%,出院后1個(gè)月時(shí)的隨訪結(jié)果表明,繼發(fā)性糖尿病患者的血糖均恢復(fù)正常。使用皮質(zhì)類固醇激素較易誘發(fā)糖尿病,臨床上有些患者在停用皮質(zhì)類固醇后血糖仍不能恢復(fù)正常,可能與這些患者本身有糖耐量減低或存在糖尿病易感性有關(guān)。
由于類固醇糖尿病發(fā)病隱匿,多數(shù)無(wú)癥狀,如缺乏認(rèn)識(shí)常易漏診。因此,在激素治療前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)糖尿病史及家族史,特別是對(duì)于40歲以上的患者,激素治療前要常規(guī)檢測(cè)血糖,必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)。在治療過(guò)程中,要定期監(jiān)測(cè)血糖和尿糖,以便早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。
