四神丸 一類方《內(nèi)科摘要》
主證分析
脾腎陽虛之腎滑證。
脾腎陽虛
腎陽虛衰
五更泄瀉，久瀉不愈，腰酸肢冷，腹痛喜溫，脈沉遲無力。
脾虛失運
不思飲食，食不消化，神疲乏力，舌淡，苔薄白。
澀腸固托第二個方是四神丸。四神丸是個很有名的方。它主治五更泄，又叫腎泄。五更泄的病機是屬于脾腎陽虛。教材一般都談到脾腎陽虛，以腎陽虛為主，側(cè)重腎陽虛。因為它有個五更泄瀉這個特征。
這個方有些從它的用藥看，還有從一天黎明當(dāng)中的陽氣的特點，涉及到肝，所以才用吳茱萸。它的虛寒，既使脾腎陽虛也涉及到肝腎虛寒，那為什么五更泄瀉，一般機里認(rèn)為，陽氣萌動升發(fā)應(yīng)該是在丑時，陰寒甚，從理論上推算應(yīng)該是子時，但實際上，北半球最冷的時候，陰寒最內(nèi)盛的時候是丑時，相當(dāng)于黎明前那段時間。這時候陰寒最盛，陰極而陽復(fù)。陰寒最盛時，正是陽氣，少陽之氣要開始的時候。本來應(yīng)該說是少陽之氣升發(fā)，肝氣萌動。由于陰寒內(nèi)盛，這個時候，肝氣不能就是正常按一天，一天相當(dāng)于一年，正常這種升發(fā)、萌動，陰寒到時候是極盛，開始可以有微微腹痛。隨著要升發(fā)的開始，那就感覺要泄瀉，這種泄瀉可以輕微隱隱作痛，開始要泄瀉。所以它和肝腎關(guān)系陰極，陰寒最盛，正常情況下少陽升發(fā)，但這時候升發(fā)由于肝腎虛寒，肝也受到虛寒影響，萌動乏力，所以有些醫(yī)家認(rèn)為，腸道陰寒之物，停滯不通，微微有點痛，等到肝的萌動，它會產(chǎn)生疏泄，造成大便泄瀉。它伴隨的五更泄瀉往往腰酸肢冷，一般的陽氣不足情況，腹痛喜溫，脈沉遲無力，反映出腎陽不足。而且到丑時的泄瀉，反映出開始有肝的萌動，但受陰寒的影響。
脾虛失運是平時有時不消化，不思飲食，神疲乏力，舌淡，苔薄白，這是反應(yīng)脾虛，加起來這個脾腎陽虛，以腎陽不足為主的。
五更泄的機理，很多方論里都涉及到，有的談那就是脾腎，特別腎陽，到五更陰寒特別盛，這個時候要泄瀉。陰寒內(nèi)盛為什么五更呢？它就是陰寒內(nèi)盛，這些濁陰蓄在腸道，它不一定五更正好這個時候就動，這個時候是少陽升發(fā)開始的時候，所以往往這時候開始有腹痛，泄瀉。很多人這樣認(rèn)為。我們一般教材里這個問題，肝沒涉及到。像高級叢書《方劑學(xué)》里涉及到肝，提到肝的虛寒。不但脾腎虛寒，而且肝腎也虛寒。少陽升發(fā)萌動對這個泄瀉的關(guān)系呢，有一些方論里涉及到，但總之呢，肝脾腎三臟的虛寒來講，這是共同的。
功用
溫腎暖脾（脾腎同治），固腸止瀉。
固腸，它收澀力量并不大，全方以溫為主。不像前面真人養(yǎng)臟湯以澀為主。所以溫脾腎，是以溫腎為主的。
方解
君
補骨脂
溫腎
二神丸
臣
肉荳蔻
溫脾澀腸
佐
吳茱萸
溫肝腎，又能疏肝（使肝木不克伐脾土）。
五味子散
五味子
收斂澀腸
君臣藥，補骨脂肉荳蔻結(jié)合，這兩個有叫二神丸。四神丸實際上是二神丸，加五味子散相合。補骨脂和肉荳蔻溫脾腎，澀腸止瀉，最早是個基礎(chǔ)方。致脾腎陽虛泄瀉。就是一般脾腎陽虛的泄瀉。吳茱萸和五味子，叫五味子散。過去就用這兩味藥治療五更泄瀉。五味子散是在四神丸之前，用來治療五更泄的，吳茱萸能夠溫肝腎，入肝經(jīng)、腎經(jīng)，也入胃經(jīng)。溫肝腎，又能疏肝。用在這里什么道理呢？補骨脂肉荳蔻好解釋，吳茱萸在這里方解當(dāng)中，往往是個疑點。應(yīng)該說它本身能夠溫肝腎虛寒，同時吳茱萸的疏肝，能使肝木不克伐脾土，它有腹痛，肝腎虛寒，脾腎虛寒。脾陽一虛，運化無力容易造成肝脾不和。肝木乘虛要克伐脾土，疏肝使它不克伐脾土。這個作用，再加上有溫里袪寒。疏肝實際上也反應(yīng)一種幫助少陽的升發(fā)，有助于脾的升清。從肝脾的角度，升清的角度上，幫助治療久瀉。五味子有收澀作用，收斂澀腸。
所以四神丸針對了五更泄瀉這種時間特點，反映的脾腎陽虛，特別腎陽虛，運用補腎，結(jié)合澀腸，這是它的特點。
四神丸用法
姜棗同煎，棗肉為丸。臨睡時淡鹽湯或白開水送下。
它是把姜棗單獨煮，煮到水要干了，把棗汁取出，棗肉作為賦形劑，棗肉里有姜的成份。把這四個藥做成藥丸。是這樣服用。在服法方面要注意，臨睡前服，這也是一個保障療效的一個要求。不是像其它，比如泄瀉可以其它時候服。好像飯前服使得它作用下部，不是這個。臨睡前服，認(rèn)為用淡鹽湯大概是為了引導(dǎo)入腎?？紤]本來陰寒內(nèi)盛，你若臨睡前吃那藥，可以保持一夜中間持續(xù)發(fā)揮這個溫脾腎止瀉作用。
近些年人們做過臨床觀察，這觀察挺細(xì)致，用四神丸和四君子湯結(jié)合用，怎么結(jié)合用？臨睡前吃四神丸，早上起來吃四君子湯。就這兩個藥，兩張方。這是一個治療重點觀察的組；還有一個對照組，對照組就干脆把四神丸、四君子湯，合在一塊熬，作為一付藥。一日三次，不要求規(guī)定時間，早上或者臨睡前服。結(jié)果呢，從臨床觀察療指標(biāo)和相應(yīng)的自覺癥狀，四君子湯早上服，四神丸臨睡前服，這組效果明顯的好，還有統(tǒng)計學(xué)的意義。所子古人所講臨睡時候服，有它的一定的道理。盡管那時解釋，一個晚上本來陰寒內(nèi)盛，吃溫脾腎方可以保持一個晚上效果好。
真人養(yǎng)臟湯與四神丸功效比較
真人養(yǎng)臟湯
四神丸
固澀為主，兼以溫補脾腎
脾腎陽虛以脾為主，溫補脾陽為主
溫腎為主，兼以暖脾澀腸
溫為主，澀為次
脾為主
腎為主
兩者都有澀腸止瀉作用，都是治療慢性久痢久瀉，或者是久瀉。但是從治法角度，有這個差別。
運用
辨證要點
五更泄瀉，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲。
隨證加減
根據(jù)陽虛程度，可合理中丸或附子、肉桂同用。補骨脂是溫腎陽為主。陽虛重，當(dāng)然附子、肉桂選擇用了。理中丸是溫脾腎力量大一些。
四神丸可以作為五更泄的基礎(chǔ)方。澀腸固脫以這兩個方為代表。澀經(jīng)止遺，固崩止帶，下一次再接著講。
方劑學(xué) 50講
固澀劑前面討論到第三節(jié)，澀腸固脫。
第四節(jié) 澀精止遺
適用病證
腎虛失固→ 精關(guān)不固、遺精滑泄、膀胱失約、尿頻遺尿。
病位以腎為中心，包括精關(guān)不固、膀胱失約兩個方面，都直接受腎氣的主司。我們選用的方是以桑膘蛸散，二類方為代表。
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