全文請(qǐng)見中國(guó)腫瘤外科雜志2016年第8卷第6期。系本平臺(tái)首發(fā)。媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處。
1 病例資料
女，63歲。因“頭痛1月余”入院。查體神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽(yáng)性體征。術(shù)前MRI顯示鐮幕交界區(qū)腦膜瘤，大小約37 mm×33 mm×32 mm，伴梗阻性腦積水（圖1）。入院后行頭顱CTV檢查顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端及大腦大靜脈均未顯影（圖2）。
圖1 術(shù)前MRI顯示鐮幕交界區(qū)腦膜瘤，T1像呈等信號(hào)，T2像呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻、明顯。
圖2 術(shù)前CTV顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈位于腫瘤下方；雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈后部及大腦大靜脈均未顯影。
2 病情分析及手術(shù)策略
患者為老年女性，鐮幕交界區(qū)腦膜瘤伴梗阻性腦積水，可選擇改良Poppen入路行腫瘤切除+托氏分流術(shù)，以一期切除腫瘤并確切解決腦積水問題。因CTV顯示雙側(cè)大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端閉塞，可在術(shù)中離斷大腦內(nèi)靜脈以徹底切除腫瘤。
3 Poppen入路行腫瘤切除+托氏分流術(shù)技巧及要點(diǎn)
因腫瘤位置深在，且伴有梗阻性腦積水，應(yīng)避免強(qiáng)行牽拉腦組織以防引起腦組織挫傷；我們?cè)诖蜷_顱骨后，見硬腦膜張力極高，立即切開少許硬腦膜并穿刺側(cè)腦室枕角，充分釋放腦脊液，腦組織張力下降后，再完全打開硬腦膜、牽開枕葉，顯露鐮幕交界區(qū)。而后平行于直竇切開小腦幕，暴露腫瘤。首先行瘤內(nèi)減壓，獲得充分操作空間后沿腫瘤邊界顯露深部結(jié)構(gòu)，并將腫瘤連同基底全切除。手術(shù)要點(diǎn)見圖3~圖13。
圖3 患者取俯臥位，三點(diǎn)頭釘固定頭部。左側(cè)枕部馬蹄形切口，內(nèi)側(cè)切口沿中線下延至枕骨大孔水平，小型手術(shù)托盤置于患者頭部右側(cè)，便于術(shù)者在患者頭頂和左側(cè)變換位置。
圖4 因硬腦膜張力極高，故切開少許硬膜，在頂葉后部中線旁開3cm處穿刺左側(cè)側(cè)腦室枕角，進(jìn)入腦室后拔除針芯，充分、緩慢釋放腦脊液。
圖5 腦脊液充分釋放后，腦組織張力明顯下降后，打開硬腦膜，逐步牽開枕葉，暴露小腦幕緣。
圖6 平行于直竇在其旁1cm處切開小腦幕，邊切開邊止血，位于小腦幕下方的腫瘤可充分顯露。
圖7 在腫瘤內(nèi)部以雙極電凝、顯微剪刀分塊切除腫瘤，內(nèi)減壓盡量充分，僅留薄層瘤壁，以便牽拉瘤壁，顯露深部結(jié)構(gòu)。
圖8 輕輕牽拉殘余薄層瘤壁，沿瘤壁分離腫瘤和周圍結(jié)構(gòu)的粘連，并將腫瘤分塊切除。
圖9 顯露、切除瘤壁過程中，可見腫瘤基底廣泛，涉及鐮幕交界區(qū)大腦鐮、小腦幕。沿腫瘤基底離斷大腦鐮，電凝切斷下矢狀竇，并向后離斷小腦幕上的基底，直竇的近端已基本閉塞，予以切斷。
圖10 再于腫瘤的后下方，電凝、離斷已被腫瘤侵犯并已閉塞的大腦內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端。
圖11 同側(cè)腫瘤切除后，對(duì)側(cè)腫瘤較易暴露、切除。
圖12 這樣，腫瘤就連同大腦鐮、小腦幕基底一并完全切除。
圖13 分離顯露枕大孔區(qū)，高速磨鉆磨除枕大孔后緣及小塊鱗部骨質(zhì)，將分流管自枕部術(shù)區(qū)從枕骨下送至枕骨大孔區(qū)，置入枕大池并縫扎固定。
4 手術(shù)視頻
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5 術(shù)后處理和隨訪
術(shù)后第一天常規(guī)行頭顱CT檢查（圖14），明確顱內(nèi)有無出血、水腫等并發(fā)癥，行腰椎穿刺釋放腦脊液，以形成壓力梯度差，促進(jìn)分流管內(nèi)腦脊液流動(dòng)。術(shù)后病理：腦膜瘤，纖維型，WHO I級(jí)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，MRI復(fù)查顯示腫瘤切除完全，腦積水消失（圖15），無任何神經(jīng)功能障礙，順利恢復(fù)出院。
圖14 術(shù)后CT顯示腫瘤切除完全，術(shù)區(qū)無明顯出血、水腫，分流管在腦室端和枕大池端均顯示在位，腦室恢復(fù)正常大小。
圖15 術(shù)后MRI顯示腫瘤切除完全，腦積水消失。
6 討論
鐮幕交界區(qū)腦膜瘤罕見，發(fā)生于小腦幕、大腦鐮硬膜皺褶處，在大腦大靜脈匯入直竇的前方生長(zhǎng)，或沿鐮幕交界長(zhǎng)軸生長(zhǎng)。此處，大腦鐮終止于小腦幕，形成了大腦鐮左右兩側(cè)、小腦幕下方三個(gè)分割空間，增加了鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的顯露困難。大多數(shù)患者會(huì)有頭痛（伴或不伴惡心、嘔吐）及視覺癥狀，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)小便失禁、個(gè)性改變、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、輕度認(rèn)知變化等癥狀。其中，部分癥狀可能由梗阻性腦積水引起。體檢最常見的體征為視乳頭水腫。
鐮幕交界區(qū)腦膜瘤有幾種不同的手術(shù)入路，包括幕下小腦上入路、坐位雙側(cè)頂枕開顱、竇上下聯(lián)合入路等[1-2]。Poppen入路，即枕部經(jīng)小腦幕入路，由Poppen首先描述。這一入路切除鐮幕交界區(qū)腦膜瘤具有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)路徑短；（2）無需切除腦組織，利用腦組織自然間隙，顯露好，操作空間大。傳統(tǒng)的Poppen入路為右側(cè)枕部開顱。我們對(duì)這一入路進(jìn)行了改良，一是將枕部切口和開顱改到左側(cè)，這樣做的好處有：（1）術(shù)者為右利手時(shí)操作更方便；（2）左側(cè)橫竇常無右側(cè)發(fā)達(dá)，萬一損傷不致引起嚴(yán)重后果；（3）便于術(shù)者在患者頭頂和左側(cè)變換位置。二是將切口沿中線下延至枕大孔區(qū)，同期進(jìn)行側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)（即托氏分流）。分流管從硬膜外通過，更為平復(fù)，并不易滑動(dòng)[3]。
鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的手術(shù)還涉及大腦內(nèi)靜脈、大腦大靜脈、直竇、竇匯等深靜脈系統(tǒng)的保護(hù)問題。深靜脈系統(tǒng)由于靜脈壁薄弱、被腫瘤推擠后位置多變，因而容易損傷。深靜脈急性損傷后，可能會(huì)影響丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)的靜脈回流，導(dǎo)致靜脈性腦梗死，產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、昏迷、甚至死亡；因此術(shù)前所有患者均應(yīng)進(jìn)行腦血管檢查，以評(píng)估深靜脈是否通暢。如果深靜脈已完全閉塞而側(cè)支循環(huán)良好，可連同腫瘤一并切除；如果深靜脈受侵犯但未閉塞，要么切除并重建，要么次全切除后嚴(yán)密隨訪。在罕見的直竇通暢的大腫瘤病例中，可考慮行次全切除，以保證靜脈通暢；必要時(shí)，可以待腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)、深靜脈閉塞后再行手術(shù)治療。我們?cè)?005年報(bào)道了11例鐮幕交界區(qū)腦膜瘤的手術(shù)結(jié)果，其中有8例切斷了大腦大靜脈，術(shù)后僅1例出現(xiàn)淺昏迷，兩天后清醒，后痊愈出院；其余患者均未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能障礙[4]。
鐮幕交界區(qū)腦膜瘤常合并梗阻性腦積水，腫瘤即使全切，術(shù)后導(dǎo)水管也不一定能恢復(fù)通暢，需要進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。因此，建議在切除鐮幕交界區(qū)腦膜瘤同時(shí)一期進(jìn)行托氏分流術(shù)。我們總結(jié)托氏分流術(shù)處理腦積水的優(yōu)點(diǎn)是：（1）將腦脊液自側(cè)腦室引流至枕大池，模擬了腦脊液的自然循環(huán)過程；（2）可以采用同一體位、通過一次手術(shù)解決腫瘤切除和緩解腦積水兩個(gè)問題，避免術(shù)后患者因急性腦積水導(dǎo)致病情急劇加重，費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)都較二次手術(shù)大大減少；（3）分流管經(jīng)枕角穿刺送入側(cè)腦室額角，額角內(nèi)腦脊液接近正常腦脊液，且不易被脈絡(luò)叢組織包裹、堵塞，不易因術(shù)中出血堵塞分流管；（4）腦積水緩解率高于其他術(shù)式[5]。
參考文獻(xiàn)：
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[3] 王漢東. 神經(jīng)外科手術(shù)彩色圖解[M]. 南京: 江蘇科技出版社，2013，73-79.
[4] 王漢東, 史繼新, 杭春華，等. 小腦幕腦膜瘤的手術(shù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2005, 21（1）: 39-41.
[5] 張治元, 王漢東, 史繼新，等. 松果體區(qū)腫瘤導(dǎo)致腦積水的處理[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2011, 27(10): 1013-1015.
[收稿日期：2016-12-12][本文編輯：李筱蕾]
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