【專家會客廳】光動力治療在皮膚科中的應(yīng)用-主持人：梁虹教授（一）
光動力是現(xiàn)代醫(yī)療臨床中，進行疾病診斷和治療的一種新技術(shù)。主要是光敏劑與靶向組織和細胞產(chǎn)生反應(yīng)，特定光照射之后發(fā)生作用，導(dǎo)致靶向細胞壞死的治療技術(shù)。醫(yī)學(xué)臨床和實踐中，皮膚科醫(yī)生方便使用簡稱艾拉或光動力，實指：艾拉光動力(ALA-PDT)局部應(yīng)用光敏劑，由于吸收及代謝速度的不同，在一定時間后光敏劑會在靶組織中積聚較高的濃度，經(jīng)過光動力的光源照射后，迅速激發(fā)光動力反應(yīng)，在靶組織中產(chǎn)生大量的單態(tài)氧同時釋放出熒光，單態(tài)氧的細胞毒性作用將導(dǎo)致靶組織細胞壞死或凋亡，或影響細胞功能，使病變組織脫落，恢復(fù)正常的形態(tài)和功能;而鄰近正常組織則不受任何影響。痤瘡是我們常見的青春期好發(fā)的疾病，引發(fā)痤瘡的四大關(guān)鍵因素，第一是皮脂腺的過度分泌，第二是毛囊導(dǎo)管阻塞，第三是痤瘡丙酸桿菌的感染，第四個是炎性因子的產(chǎn)生和作用。光動力主要是針對這四大因素來作用，第一改善毛囊口角質(zhì)形成細胞的過度角化，減少毛囊的阻塞，第二可以通過光化學(xué)反應(yīng)，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌，第三靶向性地作用于皮脂腺，抑制皮脂腺的活性，減少皮脂分泌，第四是具有抗炎修復(fù)作用。整個治療痤瘡方案，一般來講，根據(jù)病情嚴重程度，3%-10%不等的濃度，如果面積比較大，有時一次可能會用兩支藥。而封包的時間也是1個小時到3個小時，根據(jù)患者的具體情況。一般來講，嚴重的情況下，會敷3個小時的藥。照光的時間我們是20分鐘，距離是10到15公分。照光的能量是60到100個毫瓦/平方厘米。根據(jù)具體情況，看患者的反應(yīng)。如果反應(yīng)很重，疼痛很明顯，我們也會選擇能量低一點。開始一般會選擇低的60，根據(jù)患者的表現(xiàn)，如果感覺還好，第二次我們可能會上調(diào)；如果患者疼痛感，灼熱感很明顯，我們也會相應(yīng)下調(diào)。整個過程結(jié)束后，我們會給患者進行冷噴，同時用黃柏液濕敷。三次一個療程。注意事項：光動力治療后，病人紅腫、反應(yīng)性痤瘡情況明顯，特別是對于比較重的患者，所以，術(shù)前溝通很重要。要讓患者有一個心理準備，這樣后來的依從性會比較好。而且治療的頭兩天，紅腫反應(yīng)，有一些膿性分泌物排出來后，我們會讓患者來進行一個清創(chuàng)的處理。術(shù)后一定要叮囑患者保濕防曬。我還喜歡給光動力治療痤瘡的患者，同時口服三天的強的松，即4毫克TID的口服。ALA治療痤瘡，我們用的濃度是5%，一般用于中重度痤瘡。用專用凝膠118mg外用鹽酸氨酮戊散稀釋于2ml凝膠中，主要涂布于皮損部位，較大的囊腫可用火針或高頻電刀刺破排膿后將藥物注入，封包1.5～3h.紅光照射20min. 治療后需要嚴格避光2天。PDT治療痤瘡的機理是誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生原卟啉IX，殺滅痤瘡丙酸桿菌，同時具有抑制炎癥介質(zhì)，減少瘢痕形成的作用。光動力治療中重度痤瘡常常采用10-15%ALA，敷藥時間2.5-3h，連續(xù)治療4次，一般間隔時間在10-14天左右。5%的濃度也是可以的，但是35-50%患者會在3個月到6個月左右復(fù)發(fā)。隨著藥物濃度的增高，治療的效果是成正比的，但是不良反應(yīng)相應(yīng)增加。因此濃度的選擇要權(quán)衡利弊。治療前要對皮損情況進行判斷，如果皮損是以粉刺和炎性丘疹為主，可以直接清潔面部祛除油脂，用75%酒精消毒后就可外涂ALA，一般情況下，使用10%左右即可（低濃度），第一次治療敷藥時間在2-2.5小時，照光時注意詢問患者最初5分鐘的疼痛情況，如果疼痛劇烈，下次敷藥減少敷藥時間，如果疼痛能忍受，第二次治療可以增加半小時。治療后2-3天會出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡（爆痘），如果反應(yīng)性痤瘡表現(xiàn)為毛囊性的丘疹，這是最好的表現(xiàn)，即便皮損數(shù)量可能會比治療前加重，也不影響療效。如果表現(xiàn)為囊腫型，提示反應(yīng)性痤瘡表現(xiàn)過度，可能會產(chǎn)生瘢痕。最好早期加入泰爾絲口服。對囊腫結(jié)節(jié)性痤瘡，治療前除了清潔消毒皮膚以外，最好能對囊腫能進行適當?shù)那謇?，注意排膿，可用粉刺針、火針，或者是點陣激光的，都可以用在囊腫結(jié)節(jié)上開孔，以便藥物滲透。ALA的濃度可以用10-15%，但是建議首次敷藥的時間也不要超過3h。治療后同樣要注意反應(yīng)性痤瘡的問題，一方面有助于調(diào)整下次治療參數(shù)，一方面可以減少光動力治療產(chǎn)生瘢痕的可能。過度的反應(yīng)性痤瘡瘢痕常常會在下頜部位發(fā)生，常表現(xiàn)為增生性的瘢痕，當然這個部位本身也是重度痤瘡容易留疤的地方。光動力、果酸聯(lián)合治療痤瘡，是否可以達到1+1>2的效果呢？光動力治療痤瘡，我們往往會和果酸聯(lián)合應(yīng)用，對改善光動力治療痤瘡后引起的色沉，有明顯的效果。光動力聯(lián)合果酸治療的意義主要取決于治療的目的。光動力治療前采用果酸治療，可以軟化角質(zhì)，使藥物更能有效滲透進皮膚，但是照光劑量一定注意，不易過大，否則可能也有加重色素沉著的風(fēng)險。光動力治療后使用果酸，1周內(nèi)使用的主要的目是清除反應(yīng)性痤瘡（當然這個也可以自己消），減少色素沉著的發(fā)生率。我一般喜歡光動力療程做完后，再采用果酸來治療，僅供參考。光動力治療的同時可以口服泰爾絲嗎？有無特殊注意事項？可以的，注意調(diào)整照光劑量即可。當一次光動力治療后出現(xiàn)局部囊腫結(jié)節(jié)，早期使用泰爾絲或者得寶松局封，扭轉(zhuǎn)預(yù)后，是非常有意義的。局封德寶松是好主意。重度痤瘡或反常性痤瘡、頭部穿掘性毛囊炎，口服泰爾絲時，如果局部皮疹爆發(fā)，也建議局封德寶松+口服克拉仙，或者干脆口服甲強+克拉仙。效果不錯。如何有效避免光動力治療后出現(xiàn)的色沉現(xiàn)象？光動力產(chǎn)生的色素沉著分為兩類，一類是炎癥性的色素沉著，這是由痤瘡的炎癥和光化學(xué)反應(yīng)（單態(tài)氧損傷）產(chǎn)生的。另一類是非炎癥性的色素沉著，這是PpIX沒有完全被光漂白（photobleaching）所致，角質(zhì)層中殘余的PpIX可以被普通日光和較強的室內(nèi)光所激發(fā)。因此光動力治療后要注意避光，防曬，主要就是防止或減少這兩類色沉的發(fā)生。我還喜歡給光動力治療痤瘡的患者，同時口服三天的強的松，即10毫克TID的口服。我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者可能因為長期使用維甲酸之類的藥物，皮膚往往變得敏感，而給予光動力治療后，患者的反應(yīng)和我們的觀察來看，皮膚敏感程度都有明顯的好轉(zhuǎn)。就是說在治療痤瘡的同時，對改善皮膚的敏感也有一定的效果。但是對單純的敏感性皮膚，我們還沒有做過治療，不知道大家有沒有經(jīng)驗可以分享。痤瘡敏感皮膚同樣是可以做光動力治療的，我們目前開展的光動力治療另一個領(lǐng)域就是在炎癥性疾病上，比如玫瑰痤瘡，激素依賴性皮炎等。敷藥時間和照光劑量要視患者皮膚敏感程度而定，但是最好不要少于2h；少于這個時間，ALA轉(zhuǎn)化為PpIX的濃度過低，治療效果也是不好的。照光的時候可以先用低劑量的紅光照射5-10分鐘，再提高到正常治療的劑量完成20分鐘治療時間。我們是采用歐美娜的設(shè)備，標準計量是120mg/cm2，低劑量在70-80，正常計量在100-120術(shù)后要加強皮膚保濕和修復(fù)，因此藥妝品的使用在這一類的患者中顯得會比較重要一些。當然光動力的治療也可以改善角質(zhì)形成細胞的角化狀態(tài)，因此皮膚屏障功能可以得到一定的修復(fù)。敏感肌膚可以做光動力。痤瘡等伴有炎癥的皮膚病抵抗力弱，光動力治療時應(yīng)該低濃度，低能量照光30—50。判斷是否處于過敏期，要根據(jù)患者皮膚表現(xiàn)和自我感受：皮膚是否有紅腫、瘙癢、脫屑以及外涂護膚品有無刺激感等，如有這些癥狀，暫時不進行治療，對皮膚進行敏感修復(fù)。恢復(fù)正常后再行治療，治療過程中時刻觀察患者皮損變化，適當降低藥物濃度及治療時間，治療后做好皮膚的保濕及修復(fù)。武漢大學(xué)人民醫(yī)院/湖北省人民醫(yī)院皮膚醫(yī)療美容科 教授、醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師中國醫(yī)師協(xié)會美容與整形分會常務(wù)委員中國整形美容協(xié)會微創(chuàng)與皮膚美容分會常務(wù)委員中國整形美容協(xié)會激光美容分會常務(wù)委員中國整形美容協(xié)會抗衰老分會常務(wù)理事中國整形美容協(xié)會新技術(shù)新材料分會常務(wù)理事中國整形美容協(xié)會美容醫(yī)學(xué)教育與管理分會常務(wù)理事中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會美容學(xué)組委員中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會注射美容亞專業(yè)委員會委員中華醫(yī)學(xué)會激光醫(yī)學(xué)分會皮膚亞專業(yè)委員會委員泛亞地區(qū)面部整形與重建外科學(xué)會中國分會激光美容及微創(chuàng)抗衰老專委會執(zhí)行委員中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚科分會化妝品學(xué)組委員中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)分會美容皮膚科學(xué)組委員中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)整形外科分會面部年輕化學(xué)組委員主持湖北省科技攻關(guān)項目、湖北省自然科學(xué)基金項目等3項。發(fā)表論文30余篇，主編《現(xiàn)代臨床身心疾病治療學(xué)》、副主編《化妝品學(xué)》、參編《皮膚性病學(xué)》、《臨床皮膚病治療學(xué)》、《現(xiàn)代實用美容學(xué)》等，參加編譯《安德魯斯皮膚病學(xué)》主要從事皮膚抗衰老研究。痤瘡、面部敏感性皮膚病、色素性皮膚病、疤痕等礙容性皮膚病的診斷治療及醫(yī)學(xué)護理。微創(chuàng)美容（肉毒素注射、玻尿酸注射、果酸美容、各種皮膚激光美容等）診療技術(shù)
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