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復(fù)其通降;若胃病及脾,升降反作,則降胃理脾,二者兼顧。病情屬實(shí),則通降為主,專祛其邪, 不可誤補(bǔ);虛實(shí)夾雜,則通補(bǔ)并用,補(bǔ)虛行滯,標(biāo)本兼顧。在臨證過程中逐漸總結(jié)出了通降十 法:理氣通降、化瘀通降、通腑泄熱、降胃導(dǎo)滯、滋陰通降、辛甘通陽、升清降濁、辛開苦降、平肝 降逆、散寒通陽。
董氏認(rèn)為胃病雖有寒熱虛實(shí)之別,治療用藥亦有溫清補(bǔ)瀉之分,但總的都以開其郁滯,調(diào)其升降為目的,著眼于一個(gè) “通” 字。通,可以調(diào)暢氣血,疏其壅塞,消其郁滯,并承胃腑下降之性推陳出新 , 導(dǎo)引食濁瘀滯下降,給邪以出路。其意義就在于如張子和云:“陳去而腸胃潔,
第四卷4 ####
癥瘕盡而榮衛(wèi)昌,不補(bǔ)之中有其補(bǔ)存焉?!睂?duì)于那些既有胃腑郁滯,失于通降,又見脾失健運(yùn) , 中氣虛損之證,董氏既反對(duì)誤補(bǔ)、漫補(bǔ)、壅補(bǔ),又不隨意、過用通降之法,避免醫(yī)者不察病情,順從 “ 病者苦于脹滿,喜行利藥,而求通快,不知寬待一日半日,其脹愈覺甚,而病邪愈甚矣,真陽傷矣”。(《風(fēng)、勞、臌、膈四大證治》)
而是胃虛兼以益胃,脾虛兼以補(bǔ)脾, 可謂通降不傷正 ,補(bǔ)益又寓通,最終達(dá)到恢復(fù)胃之通降功能的目的。誠如清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪f:“通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血 ,調(diào)血以和氣 ,通也;上逆者使之下行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法?!?nbsp;
(二)胃病治則上的二點(diǎn)論
董氏在胃病治療原則的認(rèn)識(shí)上,主張二點(diǎn)論,即:既“脾胃分治”又“脾胃合治”。這一論點(diǎn)既繼承古代醫(yī)家的脾胃學(xué)說內(nèi)容,又對(duì)其中的部分進(jìn)行了深入的發(fā)揚(yáng)和一定的補(bǔ)充。
1.脾胃合治
中醫(yī)學(xué)通常是把脾胃作為一個(gè)運(yùn)動(dòng)著的系統(tǒng)功能實(shí)體單位來認(rèn)識(shí)的,這在《內(nèi)經(jīng)》中論述脾胃時(shí)即往往統(tǒng)稱一起,如《 素問 · 靈蘭秘典論》云:“脾胃者,倉廩之官,五味出焉?!薄端貑?· 六節(jié) 臟象論》云 “ 脾、胃?jìng)}廩之本 ,榮之居也 ,名曰器” 等等。
胃與脾的聯(lián)系如同唇齒相依,密不可分。
(1)解剖位置上,“脾與胃以膜相連”(《素問·太陰 陽明論 》)、“ 胃與脾合為胃府”(《圖書編·脾臟說》)。(2)生理功能上脾胃關(guān)系至密, 雖然兩者也 有陰陽、氣血 、動(dòng)靜 、納運(yùn)、燥濕、剛?cè)?、升降以及互為體用等一系列 不同的 特性和作用,但 它們 的特點(diǎn)是相反相成的,是動(dòng)的平衡,矛盾的統(tǒng)一體,所謂納運(yùn)相協(xié),升降相因 ,燥濕相濟(jì) ,陰陽表 里,共司水谷的受納、運(yùn)化及化生營(yíng)衛(wèi)氣血,充養(yǎng)五臟六腑四肢百骸。
(3)病理方面,脾胃相互 影響,胃病抑或脾病,無論先病后病,每多互傳,最后形成脾胃同病的轉(zhuǎn)歸。李東垣在《脾胃論》中指出:“形體勞倦則脾病,脾病則怠惰嗜臥,四肢無力,大便泄瀉。脾既病,則胃不能獨(dú)行其津液,故亦從而病焉”;
“ 飲食不節(jié)則胃病, 胃病則氣短精神少而生大熱,胃既病則脾無所稟受,故亦從而病焉?!?nbsp; 前者為脾傳胃(臟傳腑),后者為胃?jìng)髌ⅲǜ瓊髋K)。
董氏認(rèn)為,既然脾胃之間有解剖位置 、生理功能、病理傳變 等 方面的 密切聯(lián)系,那么在臨床 治療胃病、脾病、脾胃合病時(shí),理應(yīng)根據(jù)脾胃納化 、升降 、燥濕、陰陽等不同特點(diǎn),綜合考慮脾 、胃病機(jī) 而制定治 法方藥,通過 “脾胃合治” 而使治法方藥更切合胃宜降,以通為補(bǔ);脾宜升,以運(yùn)為健的生理特性,以利于祛邪愈疾。而不是胃病只知治胃,脾病一味治脾。實(shí)際在臨床上,對(duì)于脾胃病證總是“脾胃合治”的,尤其是虛實(shí)夾雜之際,更顯得非常重要。董氏臨床用藥時(shí),每于補(bǔ)脾之劑中伍以開胃之品,常在通降之方里佐以升清之味,用意即在于此。
2.脾胃分治
金元四大家之一的李東垣,積數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn),著成《脾胃論》,對(duì) “脾胃合論” 論述以及脾胃學(xué)說的形成奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但“脾胃合論”以一概全,也有不足之處,《臨證指南醫(yī)案 · 卷三》中指出:“蓋東垣之法,不過詳于治脾,而略于治胃耳。乃后人宗其意者,凡著書立說,競(jìng)將脾胃總論( 總括 、匯集一起討論),即以治脾之藥,籠統(tǒng)治胃,舉世皆然?!?nbsp;
《靈樞經(jīng)》云:“胃者,五臟六腑之海,水谷皆入于胃,五藏六腑皆稟氣于胃”,《華佗中藏經(jīng)》 曰:“ 胃者腑也,又名水谷之海,與脾為表里。胃者人之根本也,胃氣壯則五臟六腑皆壯 ?!?對(duì)于人體來說 ,“ 有胃氣則生,無胃氣則死 ”,胃與脾合為 “后天之本”。對(duì)于脾胃系統(tǒng),胃主納,屬陽, 第四卷5 #### 脾主化 ,屬陰 。無納則無所從化 ,無陽則無所謂陰,缺一不可 ??梢娢父m小,卻為五臟六腑之大主,人的生命活動(dòng)的樞紐,解剖、生理、病理上自成體系,在人體有著極其重要的地位。 但胃與脾,二者顯然有異。在五行之中,雖然脾胃均屬于土,而脾屬于濕土,胃屬于燥土;胃主納,脾主化;胃氣以下行為順,脾氣以上升為宜;飲食損胃,勞倦傷脾。清代葉天士遙承東垣之學(xué),又不囿于其說,倡言 “脾胃當(dāng)分析而論” 。葉氏脾胃分治擅長(zhǎng)于 “養(yǎng)胃陰” 治法。其 “脾宜升則健,胃宜降則和”;“太陰濕土,得陽始運(yùn) ;陽明 燥土 ,得陰自安;以脾喜剛燥,胃喜柔潤(rùn) 也”、“納食主胃,運(yùn)化主脾” 等論述 ,既是脾胃經(jīng)典理論的發(fā)展 ,又是 “脾胃分治 ” 的理論精華,對(duì)后世的脾胃研究產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。
董氏在大量長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·太陰陽明論》中“太陰陽明為表里 ,脾胃脈也 ,生病而異者何也”的啟發(fā),在繼承張仲景、李東垣、葉天士歷代醫(yī)家有關(guān)脾胃學(xué)說的學(xué)術(shù)思想過程中,對(duì)其進(jìn)行了深入的剖析,從而建立了自己對(duì)胃腸疾病辨證論治的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為“脾胃分治”在臨床胃腸疾病,尤其是慢性胃病的診治上有著重要的學(xué)術(shù)地位和指導(dǎo)作用。 由于對(duì)于胃的生理特性、病機(jī)特點(diǎn)及其與脾的異同有深入系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),因而在辨證審因,遣方 用藥上形成了獨(dú)特風(fēng)格。
董氏在對(duì)慢性胃病的治療上,有三個(gè)特點(diǎn)體現(xiàn)并開拓了“脾胃分治”的內(nèi)容。(1)胃疾主病在胃,由胃及脾 ,治療理應(yīng)重點(diǎn)治胃,察胃及脾;
(2)胃之病理環(huán)節(jié)至要之點(diǎn)乃“郁滯”二字,且胃又為多氣多血之腑 ,故 調(diào)理氣血,行暢氣機(jī),疏通血絡(luò)是對(duì)應(yīng)大法;
(3)胃之病理結(jié)果及表現(xiàn)為通降失常,甚至及脾,故治療總以復(fù)其通降之性為最終目的。董氏通過強(qiáng)調(diào)胃在生理、病理、治療上的獨(dú)自特性及其與脾的區(qū)別,在臨床實(shí)踐中 切實(shí)地進(jìn)行 “ 脾胃分治”,從而達(dá)到更高層次的 “脾胃合治”,脾胃統(tǒng)一。
(三)胃病治法上的一軸線
董氏認(rèn)為,固然胃病有溫、清、補(bǔ)、瀉等眾多治法,但調(diào)理氣血如同一條中心軸線,貫穿其 中,抓住了調(diào)理氣血這一環(huán)節(jié),也就抓住了恢復(fù)胃氣通降功能的整個(gè)治法。
1.胃病與氣血辨證 董氏在診治胃病過程中善用氣血辨證,他認(rèn)為這是由于胃的生理病理特點(diǎn)所決定的。生理上,脾胃為水谷之海,氣血生化之源,臟腑經(jīng)絡(luò)之根,與人體氣血的盛衰有密切的關(guān)系 。胃處 中焦,其絡(luò)脈較其它臟腑的絡(luò)脈更為豐富,胃與脾除所屬同名經(jīng)脈分支的絡(luò)脈外,尚有 “脾之大 絡(luò)” 與 “胃之大絡(luò)”,胃與脾受納、腐熟水谷而化生氣血,通過其絡(luò)脈既營(yíng)養(yǎng)其本身,又供養(yǎng)全身。 正因?yàn)槲笧槎鄽舛嘌?,以氣血調(diào)暢為貴,所以胃病多由氣機(jī)阻滯,血絡(luò)失調(diào)所致。一般氣滯在先,血瘀在后 ;氣滯病淺而較輕,未及絡(luò)脈 ;血瘀病 深而 較重,病在絡(luò)脈?!渡蚴献鹕?nbsp; 書 》云:“ 氣運(yùn)于血 ,血隨氣以周流 ,氣凝血亦凝矣,氣凝在何處 ,血亦凝在何處。” 氣血兩者相互 影響。胃腑受邪,或由外感六淫,或因內(nèi)傷食積、濕濁,而致胃氣壅滯,通降失常,亦可因肝 郁犯 胃而致肝胃氣滯。氣 滯 病 因固多而易作,然血瘀之患亦常伴隨,情志不遂、飲食不節(jié)、久病不愈均可導(dǎo)致。如《靈樞·百病始生篇》說 :“ 若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六俞不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散??”;《證治準(zhǔn)繩》云:“飲食起居,一失所宜,皆能使血瘀滯不行,故百病由 瘀血者多 ”;葉天士《臨證指南醫(yī)案 》曰:“ 初病在氣 ,久必入血 ;以經(jīng)脈主氣,絡(luò)脈主血也 。” 歸結(jié)一點(diǎn),仍是胃病及脾,脾胃合病,導(dǎo)致升降失常致瘀、化源異常致瘀 、血溢脈外致瘀、久病入絡(luò)致瘀。
第四卷6 #### 2.治胃必調(diào)氣血
基于上述認(rèn)識(shí),董氏認(rèn)為 胃與氣血 的關(guān)系 非常密切 ,胃內(nèi)氣血 的狀況如何,直接決定 著胃 的強(qiáng)盛衰弱,胃內(nèi)氣血功能一旦發(fā)生了障礙,就會(huì)發(fā)生病變。情志不遂、飲食不節(jié)、冷熱失常、 勞倦過度等內(nèi)外因素均能使胃的氣血功能異常而發(fā)生氣滯血瘀。因此,從調(diào)理氣血入手 是抓 治療胃病的根本,治療胃病必須調(diào)和氣血。董氏認(rèn)為,古代許多醫(yī)家的立法用方給后人以啟 迪,如《時(shí)方歌括》之丹參飲、《局方》之失笑散、《奇效良方》之手拈散以及王清任、唐容川關(guān)于活血化瘀治療脾胃病的論述等等,都向后人闡述了活血化瘀在胃病治療中的重要作用。董氏將 理氣通降之治胃大法與調(diào)血通絡(luò)相融合,并結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)形成了一整套調(diào)理氣血治療胃 病行之有效的方藥系列。
董氏認(rèn)為,調(diào)理氣血治療胃病,須辨明臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,而不能籠統(tǒng)含混。他認(rèn)為:氣滯不通是胃病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié),是病的初期階段,無論肝氣犯胃,或脾胃 虛弱 ,均可 先致 胃氣壅 滯,而血絡(luò)郁滯、血絡(luò)瘀阻以及痰濕、食積、寒凝、熱郁等多在氣滯基礎(chǔ)上產(chǎn)生。因而董氏臨床非常注重調(diào)暢氣機(jī),復(fù)其通降,由此既能使氣滯消而免生血瘀之變,又可因氣行則血行而有助于血瘀消散。另外,在調(diào)理氣血上,董氏往往視證情而決定調(diào)氣與活血的孰輕孰重,或調(diào)氣以和血,或調(diào)血以和氣。在掌握調(diào)理氣血貫穿于治胃諸法軸線的運(yùn)用上,董氏 根據(jù) 胃為 陽土 ,主 納主降,喜潤(rùn) 惡燥 以及 脾 為陰土,主運(yùn)主升,喜燥惡濕的特點(diǎn),結(jié)合患者胃病表現(xiàn)的具體證侯,在調(diào)理氣血的前提下,或伍溫陽剛燥之品,存其溫通之性,取其助氣藥行氣散寒、助血藥活血通絡(luò)之用 ;或配 清熱化濕之劑,以祛熱毒灼絡(luò)之源,解濕阻氣滯之因;或佐養(yǎng)陰滋潤(rùn)之味,益胃陰而使?jié)櫧担完幯獎(jiǎng)t通絡(luò)脈;或輔消食化積之藥,助運(yùn)祛結(jié)而暢氣機(jī),食積血瘀并消而和胃絡(luò)。通過清熱 、散寒 、消食 、化濕、溫陽、養(yǎng)陰從而切實(shí)達(dá)到調(diào)和中焦氣機(jī)、胃腑血絡(luò)的作用,而使脾 胃功能恢復(fù)正常。
(四)慢性胃病治療用藥規(guī)律總結(jié)
董氏治療胃病臨床用藥經(jīng)驗(yàn)是其通降論學(xué)術(shù)思想的主要組成部分,有著極為豐富的內(nèi)容。 從董氏治療胃病的治法中,可以看出他通過調(diào)治脾胃不僅能治療脾胃本身的疾病,對(duì)其它各種 疾病也往往從后天脾胃入手,有著深刻的臨床意義,給人以啟迪。
1.以虛實(shí)為綱,可將胃病治法分為祛實(shí)為主和補(bǔ)虛為主二類。祛實(shí)為主如理氣通降法、活血通絡(luò)法、消導(dǎo)化食法、清熱化濕法;補(bǔ)虛為主如養(yǎng)陰益胃法(甘涼潤(rùn)胃法、酸甘化陰法、清養(yǎng)胃 陰法)、和胃健脾法(甘平養(yǎng)胃法、甘溫健中法)、補(bǔ)氣溫中法等。
2.以氣血為綱,可將胃病治法分為理氣類和活血類。理氣法如理氣和胃法、疏肝理氣法、 健脾理氣法、理氣降逆法、理氣消食法、理氣化濕法、理氣通便法、理氣降火法、理氣散寒法、理氣養(yǎng)陰法等;活血法如溫中化瘀法、清熱化瘀法、理氣化瘀法、化瘀通絡(luò)法、破瘀化痰法、破瘀散 結(jié)法等。 3.以臟腑為綱,可將胃病治法分為治胃法、脾胃合治法、從它臟它腑調(diào)治脾胃法三類。治胃法如理氣和胃法、化瘀通絡(luò)法、溫胃散寒法、養(yǎng)陰益胃法、清熱和胃法、瀉下通腑法、降逆和胃 法等;脾胃合治法如溫中補(bǔ)虛法、升陽降濁法、化濕運(yùn)脾法等;從它臟它腑調(diào)治脾胃法如《景岳 全書》所云:“善治脾者能調(diào)五臟,即所以治脾胃也,能治脾胃而使食進(jìn),胃強(qiáng)即所以安五臟也,”
臨床 非常注重調(diào)暢氣機(jī),復(fù)其通降,由此既能使氣滯消而免生血瘀之變,又可因氣行則血行而有助 于血瘀消散。另外,在調(diào)理氣血上,董氏往往視證情而決定調(diào)氣與活血的孰輕孰重,或調(diào)氣以和血,或調(diào)血以和氣。在掌握調(diào)理氣血貫穿于治胃諸法軸線的運(yùn)用上,董氏根據(jù)胃為陽土,主納主降,喜潤(rùn)惡燥以及脾為陰土,主運(yùn)主升,喜燥惡濕的特點(diǎn),結(jié)合患者胃病表現(xiàn)的具體證侯, 在調(diào)理氣血的前提下,或伍溫陽剛燥之品,存其溫通之性,取其助氣藥行氣散寒、助血藥活血通絡(luò)之用;或配清熱化濕之劑,以祛熱毒灼絡(luò)之源 ,解濕阻氣滯之因;或佐養(yǎng)陰滋潤(rùn)之味,益胃陰 而使?jié)櫧?,和 陰血 則通絡(luò)脈;或輔消食化積之藥,助運(yùn)祛結(jié)而暢氣機(jī),食積血瘀并消而和胃絡(luò)。 通過清熱、散寒 、消食 、化濕、溫陽、養(yǎng)陰從而切實(shí)達(dá)到調(diào)和中焦氣機(jī)、胃腑血絡(luò)的作用,而使脾胃功能恢復(fù)正常。
(四)慢性胃病治療用藥規(guī)律總結(jié)
董氏治療胃病臨床用藥經(jīng)驗(yàn)是其通降論學(xué)術(shù)思想的主要組成部分,有著極為豐富的內(nèi)容。 從董氏治療胃病的治法中,可以看出他通過調(diào)治脾胃不僅能治療脾胃本身的疾病,對(duì)其它各種 疾病也往往從后天脾胃入手,有著深刻的臨床意義,給人以啟迪。
1.以虛實(shí)為綱,可將胃病治法分為祛實(shí)為主和補(bǔ)虛為主二類。祛實(shí)為主如理氣通降法、活血通絡(luò)法、消導(dǎo)化食法、清熱化濕法;補(bǔ)虛為主如養(yǎng)陰益胃法(甘涼潤(rùn)胃法、酸甘化陰法、清養(yǎng)胃 陰法)、和胃健脾法(甘平養(yǎng)胃法、甘溫健中法)、補(bǔ)氣溫中法等。
2.以氣血為綱,可將胃病治法分為理氣類和活血類。理氣法如理氣和胃法、疏肝理氣法、 健脾理氣法、理氣降逆法 、理氣消食法、理氣化濕法 、理氣通便法、理氣降火法 、理氣散寒法、理氣養(yǎng)陰法等;活血法如溫中化瘀法、清熱化瘀法、理氣化瘀法、化瘀通絡(luò)法、破瘀化痰法、破瘀散 結(jié)法等。 3.以臟腑為綱,可將胃病治法分為治胃法、脾胃合治法、從它臟它腑調(diào)治脾胃法三類。治 胃法如理氣和胃法、化瘀通絡(luò)法、溫胃散寒法、養(yǎng)陰益胃法、清熱和胃法、瀉下通腑法、降逆和胃 法等;脾胃合治法如溫中補(bǔ)虛法、升陽降濁法、化濕運(yùn)脾法等 ;從它臟它腑調(diào)治脾胃法如《景岳 全書》所云:“善治脾者能調(diào)五臟,即所以治脾胃也,能治脾胃而使食進(jìn),胃強(qiáng)即所以安五臟也,”
第四卷7 ####
注重胃與其它臟腑的生理病理關(guān)系。常用法有從肝治胃法(如疏肝和胃法、平肝和胃法、柔肝 和胃法)、從心治胃法(如清心益胃法、補(bǔ)益心脾法)、從肺治胃法(如宣肺降胃法、肅肺通腑法)、 從腎治胃法(如補(bǔ)火生土法、滋腎益胃法)。
綜上所述,董氏對(duì)胃病的治法豐富而全面,精細(xì)而準(zhǔn)確。總結(jié)起來,具有下列幾個(gè)特點(diǎn):
(1)重視辨證,詳察臟腑、氣血、虛實(shí)之病位與病性,而后立法對(duì)證;
(2)重視臟腑、氣血、虛實(shí)等諸多聯(lián)系,尤其是土與木、氣與血、實(shí)與虛的密切關(guān)系,立法主次分明;(3)以通為補(bǔ),不濫用補(bǔ) 法,補(bǔ)脾不忘開胃。
二、溫?zé)岵”嬷涡抡?/span>
溫?zé)岵〉谋嬷?,有傷寒派和溫病派之分,產(chǎn)生過不少的爭(zhēng)論。傷寒派根據(jù)傷寒發(fā)熱的傳變 情況,提出了以“六經(jīng)”辨證為綱,溫病派根據(jù)溫?zé)岵〔∏樽兓p重深淺的不同,提出了衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證為綱。董氏指出這三種辨治溫?zé)岵〉木V要,對(duì)認(rèn)識(shí)和治療溫?zé)岵?,都具有一定的作用,任何局限于某一種辨證的方法,都是不夠全面的。其實(shí)溫病學(xué)說是傷寒學(xué)說的繼續(xù)和發(fā)展,三種辨證方法存在有許多共性,如在病情性質(zhì)方面:這三種理論所提示的病情性質(zhì)大體上是吻合的。比如傷寒化熱,陽明燥熱亢盛于內(nèi)或外蒸 肌肉 而見 壯熱 ,汗大出 ,大煩 大渴 ,脈洪 大等癥,同衛(wèi)分溫病不解,熱邪傳入氣分證以及中焦氣分證是一致的 。在受邪深淺方面:溫?zé)岵〉倪@三種辨證方法,都能預(yù)示病邪的深淺。如邪在太陽、衛(wèi)氣、上焦,病變?cè)诒?,受邪較輕;如邪 在厥陰、血分、下焦,病變?cè)诶?,受邪較重。在傳變過程方面:六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦理論,都說明 疾病的傳變過程,如六經(jīng)認(rèn)為病的傳變是由“太陽→陽明→少陽→太陰→少陰→厥陰”;衛(wèi)氣營(yíng) 血理論認(rèn)為病的傳變過程是“衛(wèi)之后方言氣,營(yíng)之后方言血”;三焦學(xué)說則認(rèn)為病變的過程是從 上至中及下由淺入深,由表及里的傳變過程。在病變部位方面:如“凡病溫者,始于上焦,在手 太陰,”同“溫邪上受,首先犯肺”的說法也是一致的。當(dāng)然三者之間的差別也是存在的,主要是 因?yàn)槭苄暗男再|(zhì)不同,因而在病變中疾病的轉(zhuǎn)歸也是不同的。如寒為陰邪,易于傷陽,臨床上 傷寒以傷陽、亡陽為多見;溫為陽邪,易于傷陰,臨床上溫病以傷陰、亡陰為多。
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