上次討論到開竅劑，我對(duì)於開竅劑整個(gè)看法，它是在中醫(yī)學(xué)臨床上用開竅劑很有特色。本來這一章的方劑，主要在於溫通開竅或者清熱開竅，治療竅閉神昏。通過前面分析，我們臨床使用方面除了開竅醒神之外，不能忽視的很重要方面，比如說“涼開三寶”，退熱效果非常好，清熱效果很好。同時(shí)呢涼開方也好，溫開方也好。用於其他內(nèi)傷雜病中間也有很好的效果。所以不僅僅在於熱病的開竅，或者是寒閉的開竅。使用範(fàn)圍是注意是比較寬的，有中醫(yī)特色。

理氣劑

理氣劑是治療氣的病變。從氣的病變分類來看，大的分類有氣的不足，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)兩個(gè)方面。虛證都是由於氣的不足。生化不足，消耗太過，都可能。氣的運(yùn)行失調(diào)，是由各種原因?qū)е職膺\(yùn)行的一種障礙。從分類來講，氣的不足，氣虛，氣脫。氣虛是消耗太過，或者是生化不足，造成氣虛，氣虛到一定程度可以引起氣脫。這就是一類比較危重的證候。

氣運(yùn)行失調(diào)方面，有氣陷、氣逆、氣滯這幾種形式。

• 氣陷，表面上看是氣機(jī)下陷，當(dāng)升不升，但其產(chǎn)生的原因，仍然是氣的功能衰退，和氣虛有必然的聯(lián)繫。氣虛到一定程度造成氣機(jī)的下陷。因?yàn)闅獗旧碛泄虜z作用，陽氣五大作用，這是中醫(yī)基礎(chǔ)理論裡討論的，有氣化作用，有推動(dòng)作用，有衛(wèi)外作用，有固攝作用，有溫煦作用，這樣五方面。固攝是其中很重要的一個(gè)作用。不能固攝就要下陷，所以這在氣虛基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展造成的。
• 氣逆，氣逆反應(yīng)出當(dāng)降不降，氣機(jī)上逆，反應(yīng)出肺和胃居多，肺氣上逆，胃氣上逆。
• 氣滯，是在局部運(yùn)行的時(shí)候，氣機(jī)不暢或者阻滯不通。氣機(jī)阻滯涉及到肝氣鬱滯，或者脾胃氣機(jī)的鬱滯。

按虛實(shí)來分，氣的不足的氣虛、氣脫，以及運(yùn)行失暢裡的氣陷，都?xì)w於虛的部份。氣逆氣滯，反映出實(shí)的方面。所以按虛實(shí)來分，氣虛、氣脫、氣陷是虛證，氣逆、氣滯是實(shí)證。

治法針對(duì)的氣虛要補(bǔ)氣，氣脫要益氣固脫，氣陷要升舉。這三類在前面都討論過了。都在補(bǔ)益劑裡討論氣虛、氣陷。在氣脫分面，溫裡劑的四逆湯後面附方，參附湯，當(dāng)時(shí)也講到獨(dú)參湯，益氣救脫，反映的對(duì)氣脫的治療。生脈散也可以用於氣陰不足，氣脫、液脫這類的治療。所以都是偏於補(bǔ)益劑裡的內(nèi)容。氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，就是我們現(xiàn)在這個(gè)理氣所討論的內(nèi)容。

氣逆要降氣，氣滯要行氣，所以這一章方劑分為兩部份。第一部份是行氣，針對(duì)肝脾為主的氣機(jī)鬱滯，肝脾為主，當(dāng)然也包括了其他，由於臟腑間的相互影響，也包括結(jié)合其他部位。以肝脾氣機(jī)鬱滯為主。氣逆要降氣，第二節(jié)降氣。以肺胃的氣機(jī)上逆為主的表現(xiàn)。要注意的是，具體到病人身上，一些具體病證，氣滯氣逆往往相互影響，不能截然分開，因此我們後面討論方劑，有些以氣機(jī)阻滯為主的方，表現(xiàn)上可以有氣逆的特點(diǎn)。而以氣逆為主要病機(jī)的方，它也有氣滯的一些表現(xiàn)，所以這兩個(gè)不是截然分開的。只能從病機(jī)上一種側(cè)重不同。

理氣劑總的來講，有行氣降氣兩個(gè)方面，和相應(yīng)的臟腑關(guān)係，我們這個(gè)表來反映，降氣和肺胃有關(guān)，宣降肺氣和和胃降逆為主要治法。行氣和肝脾有關(guān)，這是主要的。所以行氣疏肝，行氣理脾。這是個(gè)主要的治法。這些治法還要結(jié)合形成氣滯的原因。因寒形成的，還是因熱形成的？或者在氣滯當(dāng)中兼有氣虛，氣滯當(dāng)中兼有陰虛，這些的不同。結(jié)合體質(zhì)特點(diǎn)或病證的性質(zhì)。

第一節(jié)　行氣

越鞠丸 一類方《丹溪心法》

學(xué)習(xí)越鞠丸的意義，主要是一個(gè)理解朱丹溪“六鬱學(xué)說”的精神。而治療這種鬱證的一個(gè)代表性治法。朱丹溪的學(xué)術(shù)思想主要有兩個(gè)，(1）以前面大補(bǔ)陰丸為代表的，陽常有餘，陰常不足思想。要常補(bǔ)氣陰，以滋陰降火的大補(bǔ)陰丸為代表。（2)六鬱的思想，認(rèn)為氣血痰火濕食這六鬱為代表的鬱證，有關(guān)鬱證的病機(jī)和治法的一些理論。越鞠丸就體現(xiàn)了，或說代表了這學(xué)術(shù)思想在臨床上的運(yùn)用。

學(xué)習(xí)越鞠丸的另一個(gè)意義，越鞠丸應(yīng)該說是治療鬱證的一個(gè)常用方、基礎(chǔ)方。臨床靈活運(yùn)用，可以針對(duì)氣血痰火濕食各類的鬱滯。

首先，鬱，這個(gè)字，它反映出來一種氣血痰火濕食鬱滯，有氣機(jī)不暢，本身是個(gè)不暢。往往還不是一種不通，氣機(jī)運(yùn)行可以說不通，或者是不暢這些程度區(qū)別。所以有很多鬱癥現(xiàn)在在臨床上，反映出來是功能方面為主的。有很多器質(zhì)結(jié)構(gòu)上查不出問題，它是氣血津液鬱滯不暢這種階段，所以戴原禮說，鬱，是積聚而不得發(fā)越，這些氣血痰火濕食積聚了，不能發(fā)越，不能通暢的意思。並不是到達(dá)像癥、積，有形的這類，或者包括了鬱滯不通，它是一種基礎(chǔ)物質(zhì)鬱滯不暢的階段。所以實(shí)際在很多病證當(dāng)中，都有從功能變化到實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)變化的過程。又加上從越鞠丸證的形成，往往多和情志因素有關(guān)，也是現(xiàn)代多見的鬱癥的一種病因特點(diǎn)。所以越鞠丸應(yīng)該說在現(xiàn)代運(yùn)用方面意義還是很大的。

越鞠丸的名稱為什麼叫越鞠？歷來有兩種看法，有一類認(rèn)為，有不少醫(yī)家認(rèn)為越鞠是從兩個(gè)藥物來的。越指的是方裡的梔子，梔子又稱為越桃，別名是越桃，這方裡的川芎又叫鞠芎，各取一個(gè)字，越桃鞠芎各取一個(gè)字，叫越鞠丸。另一類，更多人認(rèn)為它是從功效來的，越是發(fā)越的意思。因?yàn)榇髟Y本身就是朱丹溪的學(xué)生，他說鬱證是一種積聚而不得發(fā)越，這個(gè)方能夠發(fā)越，疏通，這是功效。鞠呢，本身鞠是一種不通不暢的意思。所以越鞠就是發(fā)越不通不暢。但是針對(duì)鬱癥，氣血痰火濕食六鬱來講，越鞠就反映出這種功效。鞠這個(gè)字本身就有鬱，鬱結(jié)、不暢、不通的意思。你看還有人把這個(gè)字當(dāng)作名字。吳鞠通不就這個(gè)鞠嗎？吳是他的性，鞠通，鞠是不通不暢，鞠通把不通的給通了。所以越鞠呢就是發(fā)越，把不暢不通的把它疏通了。從方名也看得出這個(gè)方的一種功效。

主治證候分析

七情所傷，飲食失節(jié)，寒溫失宜。

越鞠丸主治的證候，六鬱證的形成，應(yīng)該說七情，情志所傷，往往排在第一位。其他飲食失節(jié)，寒溫失宜，這類影響到氣機(jī)。飲食可以阻滯氣機(jī)。寒溫，寒邪收引影響氣機(jī)。溫?zé)峥梢詡麣?。就?dǎo)致了六鬱證。氣血痰火濕食，這六個(gè)鬱，各自專有所指，但彼此有相互影響。氣鬱指氣機(jī)阻滯。這個(gè)方證，它的病位在哪裡，首先這是一個(gè)要了解主治證候分析的一個(gè)重要，病位問題。歷來還不統(tǒng)一，像二版教材，前後出的參考書，教材，認(rèn)為它病位主要在脾胃。朱丹溪自己說過，六鬱核心是在脾胃，在中焦，鬱在中焦，而且這當(dāng)中反映癥狀，臨床表現(xiàn)，多數(shù)也是在中焦。到後來六版教材定為肝脾這兩個(gè)系統(tǒng)。五版教材是迴避了這個(gè)問題。沒有具體說哪個(gè)系統(tǒng)。就解釋一下癥狀。對(duì)於越鞠丸認(rèn)識(shí)從朱丹溪開始，歷代醫(yī)家分析，有個(gè)變化，有個(gè)變化過程。越到後來越強(qiáng)調(diào)肝。開始朱丹溪強(qiáng)調(diào)的是主要表現(xiàn)於脾胃。鬱的重點(diǎn)在中焦。越到我們後來，越強(qiáng)調(diào)肝和脾胃這兩個(gè)系統(tǒng)。以肝脾的氣機(jī)鬱滯為主。然後繼發(fā)引起其他的各類鬱證。當(dāng)然其他各類鬱癥也可以引起氣鬱。總之定位後來都定在肝和脾胃。

六鬱的相互關(guān)係，朱丹溪說，六鬱之中氣鬱為先，因?yàn)樵谌梭w氣的運(yùn)行非常重要，氣行則血行，氣血如果不正常運(yùn)行，鬱可以化火；如果氣滯了以後，可以生濕，氣致不能很好運(yùn)化，可以產(chǎn)生濕。濕聚可以成痰：氣機(jī)阻滯，運(yùn)化無力，飲食減少，引起食鬱。所以氣鬱是引起其他各類鬱證的一個(gè)原因。反過來，其他各類鬱證，也可以阻滯氣機(jī)。造成氣鬱。

從代表性表現(xiàn)，我們應(yīng)該這樣看，這裡它原書裡選了一些癥狀。代表性的，臨床上不一定要侷限於、拘泥於這些癥狀。比如氣鬱，胸膈痞悶，那脘腹呢？肝脾關(guān)係了，也會(huì)引起脹悶。血鬱，原書沒有直接提到刺痛，實(shí)際上氣滯到一定程度，可以脘腹、胸脅刺痛，原書提到脹痛。血鬱要有血瘀的特點(diǎn)了。以血鬱為主的話，疼痛往往是刺痛?；痿d，是肝鬱化火，肝脾、肝胃不和，就產(chǎn)生口苦吞酸，反映出熱的特點(diǎn)，所以用來作火鬱的一個(gè)代表。濕鬱，濕邪阻滯氣機(jī)，水濕不得運(yùn)化，輸佈，胸悶，濕聚以後可以成痰，阻滯的泛惡嘔吐，這是痰濕的一個(gè)表現(xiàn)。食鬱，飲食減少，噯腐不消化的東西。這是把它一些比較典型代表性的癥狀，拿來反映這個(gè)六鬱。

功用

行氣解鬱(六鬱之中，氣鬱為先)

方解

越鞠丸五個(gè)藥治六鬱。具體來說，香附針對(duì)氣鬱。至於君臣佐使安排和靈活運(yùn)用，我們下面再說。五個(gè)藥針對(duì)六鬱，蒼朮燥濕，濕袪有助於痰消。

它是代表性方劑，主要體現(xiàn)一個(gè)法，所以它沒有專門用治療痰鬱的藥，認(rèn)為痰濕本是同類。用蒼朮一個(gè)藥針對(duì)代替了。食鬱用神曲來消食。五個(gè)藥治療六個(gè)鬱。臨床用的時(shí)候，是不是這五個(gè)藥，原書沒有寫，哪個(gè)用多少，各等分，是不是就各等分去用？實(shí)際上很多方寫各等分的，是提示你要靈活運(yùn)用。歷來這個(gè)方君臣佐使的討論，沒有得到一個(gè)很好的統(tǒng)一。有三種提法，都有它的道理。

1. 川芎、蒼朮應(yīng)該做君藥，為什麼呢？這是根據(jù)朱丹溪越鞠丸，他說亦名芎朮丸，就說朱丹溪可能認(rèn)為這兩個(gè)是主要藥物。因?yàn)闅v來以藥物命名的往往是說明作者、制定者比較重視這兩個(gè)藥在方中的地位。但是根據(jù)朱丹溪強(qiáng)調(diào)六鬱之中氣鬱為先，這個(gè)又不符合。
2. 香附為君，因?yàn)樗切袣饨怍d為主的，以它為君。其他的靈活運(yùn)用來作臣藥、佐藥。有就是說以氣鬱為主。同時(shí)又反映出其他兼夾證候當(dāng)中，哪個(gè)突出。那我再用哪一個(gè)作為次要一等，臣藥的。再其次作為一個(gè)佐藥。根據(jù)君臣佐藥的不同地位來確定用量。
3. 香附為君，如果是氣鬱，那就是香附為君，你這個(gè)方是個(gè)最基本結(jié)構(gòu)，還可以增加一些行氣藥物，行氣疏肝這類藥，如果血鬱，那香附和川芎聯(lián)合作君，其他的藥要根據(jù)這血鬱基礎(chǔ)上，又兼有什麼表現(xiàn)，比如化熱沒有？脾胃狀況，來確定。總之，香附和川芎在血鬱聯(lián)合作君?；痿d的話，香附和梔子聯(lián)合作君。濕鬱、痰鬱的話，香附和蒼朮聯(lián)合作君。食鬱，香附和神曲聯(lián)合作君。我看這個(gè)有點(diǎn)像什麼呢？像聯(lián)合國，香附就是個(gè)常任理事國，其他非常任理事國，那是輪流來的。這個(gè)香附作君藥從不換。其他是該它主要針對(duì)性的，它和香附聯(lián)合當(dāng)君。所以這一個(gè)君藥的選擇，我覺得是比較合適的。就說六鬱之中以氣鬱為先，治鬱證行氣非常重要的。由於氣血痰火濕食當(dāng)中，六鬱和氣鬱的關(guān)係非常密切。氣鬱可以引起諸鬱。其他的鬱也可以引起氣鬱。是有這個(gè)原因。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

胸膈痞悶(氣鬱)，脘腹刺痛或脹痛(血鬱)，飲食不消等。

由於氣鬱日久可以引起血鬱，這裡我們用了脘腹刺痛或脹痛，飲食不消作為氣鬱為主，兼有其他的一個(gè)代表。臨床運(yùn)用時(shí)，絕不是把這五個(gè)藥抬上去就解決問題了，

香附為君，調(diào)整其他藥並加味相佐藥物

香附主要是歸肝經(jīng)，增加行氣，特別針對(duì)脾氣，體現(xiàn)肝脾同治。川芎、桃仁、赤芍、紅花是活血方裡常用配伍的基本結(jié)構(gòu)。痰鬱加半夏、瓜蔞，這是代表，還要結(jié)合它偏寒偏熱。半夏，燥痰、寒痰為主的。如果配在治療熱痰裡，還有相應(yīng)的配伍。瓜蔞擅長(zhǎng)清化痰熱，化痰而不燥。這是六鬱當(dāng)中靈活運(yùn)用這個(gè)方，大致的變化方法。

枳實(shí)薤白桂枝湯　二類方　《金匱要略》

枳實(shí)薤白桂枝湯在《金匱要略》裡類似的方有三個(gè)。最早過去像二版教材，用瓜蔞薤白白酒湯，附方有瓜蔞薤白半夏湯，和這枳實(shí)薤白桂枝湯，形成了三個(gè)基本的治療胸痺的，胸痺痰氣互結(jié)在胸，胸痺證的一個(gè)可以說基礎(chǔ)方劑。其中最基本的是瓜蔞薤白白酒湯，這三個(gè)方各有側(cè)重。我們後面要?dú)w納它的運(yùn)用的一個(gè)側(cè)重。枳實(shí)薤白桂枝湯在這三個(gè)方當(dāng)中，比起來，癥狀相對(duì)重一些。

病機(jī)

胸陽不振，痰氣互結(jié)之胸痺。

嚴(yán)格講，胸陽不振，痰氣互結(jié)，還有個(gè)氣逆的問題。氣機(jī)上逆，可以有氣從脅肋下上搶心，上攻心胸。胸陽不振，不能溫化津液，津液會(huì)凝聚不固，產(chǎn)生痰濁，痰濁中阻可以阻滯氣機(jī)，痰氣互結(jié)在胸，造成胸痞。從根本來講是胸陽不振造成的。從病理產(chǎn)物來講，有痰氣互結(jié)。痰氣互結(jié)、氣機(jī)阻滯，可以胸滿而痛。甚至胸痛徹背，有放射的特點(diǎn)。胸痛徹背反映一種氣滯，氣滯要竄痛。喘息、咳唾、短氣是指由於胸部痰氣互結(jié)，造成肺氣宣降失常。氣機(jī)阻滯，從胸到脅，胸陽不振影響到兩脅，因?yàn)楦蔚慕?jīng)脈是兩脅，佈胸中，涉及到脅下氣機(jī)鬱滯，衝逆向上，上攻心胸，有是一種放射痛，放射性特點(diǎn)。這三個(gè)方當(dāng)中，就這個(gè)方的特點(diǎn)有氣機(jī)上逆。瓜蔞薤白白酒湯，瓜蔞薤白半夏湯，和這方比，它有一種脅下衝逆，所以這個(gè)方有枳實(shí)降逆。

功用

通陽散結(jié)，袪痰下氣

通陽，溫通心陽。由於痰氣互結(jié)是目前最突出的，疼痛，胸痛徹背，氣逆搶心，是痰氣互結(jié)，是標(biāo)。胸陽不足，胸陽不通是本。

方解

枳實(shí)薤白桂枝湯標(biāo)本兼顧，以瓜蔞、薤白聯(lián)合作君。瓜蔞、薤白是《金匱要略》治胸痺這幾個(gè)方裡共有的，對(duì)胸陽不振，痰濁阻滯起到通陽散結(jié)袪痰。桂枝、薤白相配，有是個(gè)溫通陽氣、寬胸的一個(gè)常用結(jié)構(gòu)。

胸陽不振，痰氣互結(jié)，氣機(jī)上逆。

針對(duì)枳實(shí)、薤白，瓜蔞薤白白酒湯是標(biāo)準(zhǔn)的痰氣互結(jié)證。痰氣互結(jié)，治療胸痺的一組基礎(chǔ)方。薤白寬胸，能夠溫通陽氣，瓜蔞化痰，散結(jié)寬胸。白酒佈散藥力。所以瓜蔞薤白白酒湯是這幾個(gè)治胸痺的基礎(chǔ)方。如果痰濁重了，痰重產(chǎn)生這種胸痛，甚至於胸痛徹背，痰氣互結(jié)以後，有形實(shí)邪突出了。所以瓜蔞薤白白酒湯沒有強(qiáng)調(diào)胸痛。雖然是胸痺，胸痺可以憋悶不疏。疼痛突出了，有有形實(shí)邪，痰濁重了，加半夏。這就是瓜蔞薤白半夏湯，枳實(shí)薤白半夏湯裡，加了降氣藥。那它既有痰氣互結(jié)，胸陽不振，痰氣互結(jié)，又有氣機(jī)上逆，所以有枳實(shí)、厚樸相應(yīng)的降氣。除了增加行氣寬胸力量以外，還可以增加絳逆的作用。

配伍特點(diǎn)

寓降逆平衝於行氣之中，以恢復(fù)升降。寓散寒化痰於理氣之內(nèi)，以宣通痺阻。

恢復(fù)升降有助於解除痰氣互結(jié)，有助於消痰。這方用桂枝、薤白偏溫，寓散寒化痰於理氣之內(nèi)，以宣通痺阻。有一定胸陽不振，有寒。胸陽不振，它才造成痰濁，才造成痰氣互結(jié)。所以散寒化痰和理氣結(jié)合，宣通痺阻。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

胸中痞滿，氣從脅下衝逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊(偏於寒，偏於痰濕)。

這裡沒有強(qiáng)調(diào)疼痛，因?yàn)樾丿w輕重，有的可以疼痛，甚至胸痛徹背，有些可以憋悶。

隨證加減

• 寒重：加乾薑、附子(反映出寒邪傷陽，一般來說，或者兼有手足逆冷，或遇寒則發(fā)作)
• 氣滯重：加重枳樸用量(痞悶脹滿)
• 痰濁重：加半夏、陳皮(舌苔白膩而厚，憋悶很突出)

枳實(shí)薤白桂枝湯是行氣，也有降氣的治法。出發(fā)點(diǎn)主要還是胸痺。胸陽不振以後，痰氣互結(jié)在胸部這個(gè)範(fàn)圍。上逆的特點(diǎn)不突出。從整個(gè)胸痺證來講，在枳實(shí)薤白桂枝湯裡，它有氣衝從脅下上搶心，有氣機(jī)上逆的特點(diǎn)。所以結(jié)合了像枳實(shí)、厚樸，它有行氣、降逆作用。所以整體上還是放在行氣裡面。所以兩個(gè)藥結(jié)合。後面半夏厚樸湯，痰氣互結(jié)在咽喉，仍然要降逆。半夏厚樸這兩個(gè)藥都是降逆的。所以行氣、降氣不能截然分開。要看他一個(gè)側(cè)重。

半夏厚樸湯下節(jié)課再討論。

[完/44:10]