天津施行醫(yī)保新政！醫(yī)保報(bào)銷、大病保障都有變化
昨天，天津政務(wù)網(wǎng)刊發(fā)《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度意見(jiàn)》（以下稱《意見(jiàn)》）。該《意見(jiàn)》從即日起施行，有效期5年。
天津醫(yī)保新政實(shí)施了，變化還不少。從加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革、建立重特大疾病保障制度、完善醫(yī)保報(bào)銷政策等10方面推出34項(xiàng)政策這份《意見(jiàn)》究竟會(huì)如何影響到我們的生活？
參保城鄉(xiāng)居民到實(shí)行公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、最高支付標(biāo)準(zhǔn)3000元，報(bào)銷比例50%。
職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)或享受醫(yī)保待遇滿1年（自然年度，下同），且當(dāng)年發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年門(mén)診就
醫(yī)時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元；連續(xù)2年未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低200元；連續(xù)3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年起付標(biāo)準(zhǔn)降低300元。
在享受降低門(mén)診報(bào)銷起付線年度內(nèi)，參保人員報(bào)銷門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)。
對(duì)于在職職工當(dāng)年發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫(yī)時(shí)，第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降至500元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)取消。
在享受降低住院報(bào)銷起付線年度內(nèi)，在職職工發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的，從次年起恢復(fù)降低起付線前規(guī)定的住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人員年度內(nèi)未發(fā)生門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，或發(fā)生政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到當(dāng)年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)（封頂線）的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與最高支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，可結(jié)轉(zhuǎn)到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐年累加計(jì)算。
自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別調(diào)整為65%和50%。
參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院（含門(mén)診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)在2萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)按照'分段計(jì)算、累加給付'的原則報(bào)銷，即：2萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）、10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）、20萬(wàn)元至30萬(wàn)元（含）之間分別報(bào)銷50%、60%、70%。
參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費(fèi)的人員，因住院（含門(mén)診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，在15萬(wàn)元以上35萬(wàn)元以下的部分由大額醫(yī)療費(fèi)救助基金報(bào)銷80%。大病保險(xiǎn)籌資及待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時(shí)調(diào)整。
對(duì)重特大疾病和罕見(jiàn)病參?；颊?，因醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重影響個(gè)人和家庭基本生活的，探索實(shí)行病種付費(fèi)，通過(guò)定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準(zhǔn)保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過(guò)與藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判，將特定藥品和診療項(xiàng)目納入支付范圍。
將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動(dòng)保障。參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充保險(xiǎn)、再醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算，并通過(guò)信息化手段實(shí)現(xiàn)'一站式'聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)銷，降低個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)慈善機(jī)構(gòu)為重特大疾病患者提供幫助。
落實(shí)困難群體參保補(bǔ)助。重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助。將低保人員和低收入家庭救助人員的報(bào)銷水平由低檔保障標(biāo)準(zhǔn)提高為中檔保障標(biāo)準(zhǔn)，住院報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；相應(yīng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，所需資金由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助。
低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨(dú)家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市'三無(wú)'人員，以及優(yōu)撫對(duì)象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對(duì)象家庭中的未成年人，以及享受國(guó)家助學(xué)貸款的普通高等學(xué)校學(xué)生，按照學(xué)生兒童籌資檔繳費(fèi)，由財(cái)政部門(mén)全額補(bǔ)助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。
落實(shí)一至六級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級(jí)傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)。其中，有工作單位的由單位按規(guī)定繳費(fèi)；無(wú)工作單位的由各區(qū)縣民政部門(mén)統(tǒng)一組織參保，所需資金由區(qū)縣財(cái)政預(yù)算安排。
提升個(gè)人賬戶使用效能。自2016年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將參保人員當(dāng)月個(gè)人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會(huì)保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用以及支付購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等費(fèi)用。
提高個(gè)人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內(nèi)累計(jì)住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元（含）的，其個(gè)人賬戶當(dāng)年及歷年余額，經(jīng)本人申請(qǐng)可一次性提取，用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。
加快推廣門(mén)診按人頭付費(fèi)制度。穩(wěn)步實(shí)施糖尿病門(mén)診特定病種按人頭付費(fèi)制度，按照單位自愿申請(qǐng)的原則，對(duì)具備開(kāi)展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理?xiàng)l件的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)擇優(yōu)納入實(shí)施范圍。加快制定其他門(mén)診特定病種、門(mén)診慢性病按人頭付費(fèi)辦法，成熟一個(gè)推廣一個(gè)。
積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。在衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)。對(duì)規(guī)范、成熟的日間手術(shù)，探索實(shí)行按病種付費(fèi)。積極探索實(shí)行按照疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)的辦法。
探索'互聯(lián)網(wǎng)+'在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用。推廣實(shí)施糖尿病門(mén)診特定病種送藥服務(wù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于診斷明確、用藥相對(duì)固定、行動(dòng)不便的糖尿病等慢性病參?；颊撸⒕W(wǎng)上或電話預(yù)約下單、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及其他符合規(guī)定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫(yī)?；鸺皶r(shí)支付的服務(wù)模式，增強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)便利化水平。
深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。為保障參保人員發(fā)生意外傷害后得到及時(shí)救治，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)參加職工和居民基本醫(yī)保的人員，繼續(xù)深入實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。參保人員因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險(xiǎn)保障范圍。意外傷害附加保險(xiǎn)費(fèi)，分別在職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)救助基金和居民基本醫(yī)?；鹬刑崛×兄?，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理。意外傷害附加保險(xiǎn)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，由市人力社保部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)確定，并根據(jù)意外傷害附加保險(xiǎn)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。意外傷害附加保險(xiǎn)具體辦法，由市人力社保部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
加強(qiáng)京津冀醫(yī)保交流合作。積極推動(dòng)京津冀醫(yī)保在政策制定、經(jīng)辦管理、異地就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)資格互認(rèn)、藥品管理、監(jiān)督檢查等方面的深度合作與交流，實(shí)現(xiàn)三地醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展。
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