來源：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 燕趙名醫(yī)堂
有人說他們是“醫(yī)生的醫(yī)生”、生命的法官，而患者卻幾乎見不到他們，他們不在急診科卻同樣隨時待命。
他們是誰呢？
他們是病理科醫(yī)生！他們是幕后英雄！
為什么叫他們“醫(yī)生的醫(yī)生”？中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科副主任張智慧教授講述了這樣的病例故事，讓我們了解病理檢測在腫瘤治療中的重要意義。
“術(shù)中冰凍”使患者完美保乳
“一個病人，影像檢查后臨床醫(yī)生認(rèn)為她患了乳腺癌，建議手術(shù)；之后她又進(jìn)行了‘細(xì)針穿刺’，病理科醫(yī)生認(rèn)為更像是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，良性的；但患者已經(jīng)住院，非常擔(dān)心是癌癥，希望手術(shù)。在手術(shù)中，為了更精確腫瘤切除范圍（良性腫瘤切的范圍小，而惡性腫瘤切除范圍大），患者又進(jìn)行了術(shù)中快速冰凍診斷。
“術(shù)中冰凍”指的是外科醫(yī)生先從病人身上取下可疑病灶，然后送病理科進(jìn)行快速病理檢測，一般40分鐘左右出結(jié)果，而外科醫(yī)生在手術(shù)臺上等待病理醫(yī)生給出定論，確定最終的手術(shù)方案，是腫瘤治療的常態(tài)過程。
經(jīng)過病理檢測，確診這位患者患的就是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，不是惡性瘤，由此外科醫(yī)生確定手術(shù)方式是局切，患者得以完美地保留乳房?！?/span>
穿刺活檢使得治療方案完全改變
一個患者，當(dāng)時臨床和影像都認(rèn)為他患的是胰腺癌，并發(fā)腹腔多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在手術(shù)臺上，也是要常規(guī)地做一個術(shù)中穿刺送到病理科檢測，一個是胰腺“細(xì)針穿刺”一個是淋巴結(jié)的活檢。但是在顯微鏡下我們發(fā)現(xiàn)，組織中有大量的壞死物，還有一些類上皮細(xì)胞，這些形態(tài)基本可以診斷是結(jié)核，腹腔內(nèi)的胰腺結(jié)核，旁邊的淋巴結(jié)屬于淋巴結(jié)核。
這個病人其實當(dāng)時是以胰腺癌收住院，手術(shù)中準(zhǔn)備做術(shù)中放療。結(jié)果病理結(jié)果一出來，之前的治療方案被完全顛覆了。
影像有時是會有一些誤區(qū)，因為密度的改變和液性的東西對腫瘤細(xì)胞的性質(zhì)或者是對組織的排列有一定影響，所以病理學(xué)檢查在腫瘤確診中非常重要。也因此有人說“外科醫(yī)生是風(fēng)箏，病理醫(yī)生是風(fēng)箏線，風(fēng)箏飛到哪、怎么飛、由風(fēng)箏線決定；所以，人們叫病理醫(yī)生為“醫(yī)生的醫(yī)生”。
病理檢測在術(shù)前和術(shù)后的作用
應(yīng)用于術(shù)前檢查，病理檢查有重要的篩查功能。
比如有人脖子上長了個疙瘩，影像或者臨床大夫判斷不了良性或者惡性或者炎癥，可以進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查，只有一個小小的針眼，不會帶來傷口，對一些疾病或者患者意義重大。
同樣，病理檢測對于術(shù)后治療也有著重要意義。
病理分三個階段----術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，術(shù)前和術(shù)中如果能給出明確的病理結(jié)果是最好的，但有一部分（疑難的），準(zhǔn)確的結(jié)果會在術(shù)后得出。比如像乳腺癌，術(shù)中有時只能看到局部的結(jié)果，明確了是癌癥之后，還要分析是不是原位癌，這就需要把整個腫瘤做成切片，一點一點的更加仔細(xì)地去觀察和判斷。
除此之外，腫瘤周圍清掃下來的淋巴結(jié)也都要取材制成切片，確定有沒有轉(zhuǎn)移，這也是非常重要的，因為這會決定臨床的分期，進(jìn)而決定以后的治療和判斷預(yù)后的效果。
目前臨床中，細(xì)針穿刺90%左右能判斷良性或者惡性，如果技術(shù)穩(wěn)定，淋巴結(jié)穿刺準(zhǔn)確率高于91%、乳腺結(jié)節(jié)準(zhǔn)確率能達(dá)到94.3%，但‘細(xì)針穿刺’的技術(shù)及診斷水平要求高一些，目前在全國開展的還不是很多。
病理科醫(yī)生是怎樣“煉成的”
一個病理科醫(yī)生的訓(xùn)練是一個很長的過程，一個病理科醫(yī)生，前五年不能在臨床上發(fā)報告，必須要做“一線醫(yī)生”，必須得有“二線醫(yī)生”把關(guān)，因為涉及到良惡性的關(guān)鍵問題，顯微鏡下的世界也會不時的讓病理科醫(yī)生感到困惑。尤其是面對腫瘤時，因為長得千姿百態(tài)，所以會遇到疑難病例，這時候主治醫(yī)師會第一個做出診斷，如果發(fā)不了報告就會交到上級，上級再進(jìn)行把關(guān)，如果再診斷不了還可以大家討論。
每一次的檢測，一級大夫、二級大夫、三級大夫，層層把關(guān)。病理科醫(yī)生入職后大概要15年的時間才能最終在診斷書上寫下自己的名字。
目前，我國有執(zhí)照的病理醫(yī)生僅僅有9000多人，按照每一百張病床配一到兩名病理醫(yī)生來算，目前全國的缺口至少有四到九萬人。所以病理科醫(yī)生非常辛苦，加班加點是常事，隨時應(yīng)診是常態(tài)。
病理報告快點出不行嗎？
很多病人愿意做完手術(shù)馬上拿到結(jié)果，可以理解，但病理檢測不同于普通檢驗科。它需要10多道的步驟，近40道工序。
手術(shù)中，切下來的患病組織往往是一大塊，比如腸道組織，需要整理剖開；肺組織，有時是要剖開、切開，還要固定，固定也需要時間，小標(biāo)本三到八小時就可以了，大標(biāo)本可能要八小時以上，而到這工作才剛剛開頭，接下來還要取材，取材之后要脫水，脫水以后再制成切片，這每一步都需要時間，所以切片出來就焙上已經(jīng)過去一到兩天時間了。好多標(biāo)本，第一線大夫先看，看完以后交給二線大夫主治醫(yī)師看，主治醫(yī)師看完，能確診的可以發(fā)報告，但有一些疑難病例還要請示副主任醫(yī)師或者是主任醫(yī)師，一層一層地把關(guān)，結(jié)果出來基本需要四到五個工作日。
什么才是真正的確切？
很多人害怕在病理檢測報告出現(xiàn)“可疑、類似”這樣的字眼，擔(dān)心了，因為他們希望懸著的心放下來，希望掌握最真實的疾病情況。但對于病理科醫(yī)生來說，他們給出的“可疑”或者“類似”是基于現(xiàn)實的最準(zhǔn)確信息。
比如有時取材不足夠，一些小活檢、小標(biāo)本，做不了百分百的診斷；還有可能這個腫瘤比較罕見，需要進(jìn)一步做其他檢查，比如免疫組化或者分子檢查，才能得出最后的診斷。
真正的確切是把病理學(xué)檢測能得出的結(jié)論提供給臨床醫(yī)生。
認(rèn)識分子病理學(xué)在腫瘤預(yù)防方面意義重大
分子病理學(xué)是現(xiàn)在非常流行的新的檢測手段，屬于基因檢測概念，更多的關(guān)注預(yù)防體檢，在腫瘤預(yù)防方面有重要作用。
國外有明星，因為家族多為女性發(fā)生乳腺癌，通過基因檢測，做了預(yù)防性乳腺切除，目前我國也有類似的檢查，但目前只是血里的檢查。比如腫瘤標(biāo)志物。但腫瘤標(biāo)志物往往不能單獨的判斷是否患癌，如果某一項偏高，可以先觀察，隔段時間再復(fù)查，所以，腫瘤標(biāo)志物只是一個參考指標(biāo)。
現(xiàn)在，基因治療也開展的不錯，比如肺癌、乳腺癌，都有成熟的靶向藥物可以進(jìn)行治療。但治療之前，需要檢測是否有基因突變和擴增，而盲目地吃藥是不正確的。因為靶向藥它是有針對性的。
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