嚴蒼山
慧眼獨具，顧護津、腸、腦
機杼自出，妙用汗、下、清
嚴氏擅治溫病，既有豐富經(jīng)驗，又有獨到的學術見解，他認為傷寒和溫病是根葉相連，不可分割，對葉桂“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”之說，極為贊同；但對“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的固定程式則特懷疑而予補充。他指出溫病疫癘變化迅速，事實上難以循序相分，主張從臨床實際出發(fā)。他一破前人之說，對汗、清、下治溫三大法則有獨到的用法；同時根據(jù)溫病的變化規(guī)律，提出溫病的“三護”法則，防病于未然。這是他積數(shù)十年治療溫病經(jīng)驗的總結。
防微杜漸，治溫三護
“夫溫病者，總以邪熱為患。邪熱鴟張，最易出現(xiàn)傷陰、便結及神昏之變，以致日趨嚴重。故善治溫病者，必須防微杜漸，護于未然?！边@是嚴氏提出的治療溫病“三護法”的指導思想?！叭o”即為護腦、護津、護腸。應用“三護法”以治溫，確為嚴氏卓有成效之創(chuàng)見。
溫病之邪熱亢盛者，每致神昏譫語，治者必須預識病機，先事預防，務在先安未受邪之地。故當其夜有煩躁，睡則夢語，醒則清明，或高熱而見舌質紅絳者，即須于大劑清熱方中加入紫雪丹、牛黃清心丸等品?；蛑^早用此等藥，猶如開門揖盜，引邪入腦。但據(jù)嚴氏數(shù)十年的經(jīng)驗，早用紫雪、牛黃，每獲熱退神清之效；若待譫語、神昏、痙厥時始用此等方藥，效果相差懸殊；說明護腦法是提高療效的一種方法。
溫為陽邪，易于傷津劫液，初見舌質干燥、乏津口渴者，即用生津之品，如生地、石斛之屬，毋使津劫而陰傷也。迨陰液既傷，再予甘寒咸寒之藥，則有杯水車薪之感。故護津法乃未雨綢繆，與臨渴掘井者自有高下之別。
溫病初用發(fā)汗，使邪從汗解；藥后熱不解，而大便不暢，或三四日未行者，即用下法，以溫病下不嫌早也。蓋揚湯止沸，何如釜底抽薪，邪無憑借，熱自得退，嚴氏用之臨床，輒收良效。若必待腹?jié)M便秘燥實已甚而始下之，實已邪勢鴟張（或見下血等），則危象已見矣。護腸法之所以可貴，正是因為它有較高的臨床價值。
例1：周××，女，6歲。門診號8254。
一診：發(fā)熱1月，初則較低，日來轉熾，汗出不多，肌膚瘡潰，咳嗽痰少，形萎，心煩納差，口不渴飲，神識清明，苔薄膩，舌略紅，脈數(shù)不靜。小兒陽旺之體，熱毒素蘊，溫熱之邪，又逗留氣分，日久未罷，今已漸露熱變端倪，劫液痙厥之變，不可不慮，況病久體虛，輕舟重載，恐難任風波。亟擬清氣
涼營，泄熱解毒，以冀逆流挽舟。
鮮生地 鮮石斛 天花粉 甘中黃
板藍根 大青葉 金銀花 粉丹皮
肥知母 嫩白葳 連 翹 神犀丹
（2004年9月22日，據(jù)趙紹琴老先生所論加以分析，此方以鮮生地、粉丹皮、板藍根、大青葉、神犀丹等涼血清營，再以金銀花、嫩白薇、連翹宣透以透營轉氣；鮮石斛、天花粉、肥知母以養(yǎng)液護津，甘草和之）
六診，連進神犀丹兩劑，蘊毒漸清，溫邪見戢，身熱頓退，知饑索食，精神轉爽。還擬清理余熱，養(yǎng)正搜邪，以免爐灰復熾。
鮮生地 鮮石斛 北沙參 金銀花
天麥冬 粉丹皮 生甘草 生扁豆
炒知柏 元 參
本例初診時，無明顯營分癥狀，但考慮到發(fā)熱日久，且有煩躁不安之象，況小兒稚陽之體，熱毒內熾，已具熱變之兆，不能墨守前人治溫成規(guī)，即在清氣藥中加入涼營之品及紫雪丹，堵邪深入，防止神聵，此即護腦之舉。至五診時，改紫雪為神犀，兩者雖同為開竅之劑，但前者以清熱瀉火為主，后者以透斑解毒見長，而患兒顯系熱毒內盛，故得神犀而奏效。
鮮生地、鮮石斛等甘寒養(yǎng)液之品，應用于全過程，使患兒始終未出現(xiàn)傷陰癥狀。這個護液的方法，是嚴氏幾十年來接受了正反兩方面經(jīng)驗教訓所得出的結論。一次，上海某名醫(yī)的夫人患濕溫證候，苔白膩，舌干，神識呆鈍。（2006年8月14日，此濕溫雖在氣分，但已經(jīng)熱重傷陰，故舌干而神呆，再予以溫燥劫陰，遂致動血）嚴氏應邀參加會診，主張早投紫雪、地、斛，惟在座多數(shù)醫(yī)生認為有引邪深入之虞，建議用三仁湯，嚴氏力爭不得。后未二日，即舌轉紅絳，狂躁亡血而歿。
擅用汗法，氣營不避
汗法、清法、下法，嚴氏歸結為治溫病的三大基本方法。無汗則發(fā)，有汗則清，腑結則下，三者不可偏廢（2001年7月5日從以上觀點，知嚴老先生達邪之法，是使得邪有出路。發(fā)汗、清熱、通腑之法，均是使邪有出路。故邪路一開，正即祛邪，使之排出體外而病解）。由于治溫之法，在里貴通，在表貴達，所以嚴氏對于汗法、下法尤為重視。
關于汗法，嚴氏指出：由于多汗傷陰的概念禁錮了醫(yī)家思想，使有的醫(yī)生對汗法的運用頗多猶豫；或因受西方醫(yī)學觀點的影響，一遇外感，即用清熱解毒之劑，對汗法有所忽視。他認為溫病重視護養(yǎng)津液，并非禁汗。相反，“令熱達腠開，邪從汗出”，是治療溫病的一大法則；同時治療溫病也決非單純用“清”一法所能獲效，若因此而忽視汗法，是不妥當?shù)摹?br>嚴氏運用汗法的范圍頗廣，就溫病而言，不只局限于衛(wèi)分，盡管其他多種手段，諸如養(yǎng)陰化液、透熱轉氣、涼營泄熱、分消走泄、和解樞機等，都可導致汗出熱退，但是汗法的直接應用仍不失為一種驅邪外達的主要方法。即使邪氣在氣分，甚至在營分，只要存在“閉汗”的病理現(xiàn)象，都不避汗法。根據(jù)病情需要，汗法可與清氣同用、涼營生津同用、通下同用、開竅同用，凡此等等，說明嚴氏對應用汗法，已臻變化隨心，左右逢源之境。同時，又注意汗法用宜適度，避免過汗傷正。嚴氏于臨床擅用豆豉發(fā)汗。認為既無麻桂溫燥之弊，而解表退熱的功效又很顯著。蔥豉、梔豉、黑膏等是他經(jīng)常應用的方劑。對于汗出后邪未凈退者，則改用炒豆豉，如有薄荷、荊防等亦俱炒用，以免汗多傷正。
(2001年4月21日 星期六 陰雨
讀嚴蒼山老先生高論“即使邪在氣分，甚至在營分，只要存在‘閉汗’的病理現(xiàn)象，都不避汗法”，體會如下：所謂“惡寒發(fā)熱”，其實是下丘腦在致熱源等物質刺激下，升高了體溫閾值，促使交感神經(jīng)興奮，引起體表毛細血管收縮，體表供血減少，對溫度感受器形成冷刺激，從而使體內產(chǎn)熱，并逐漸達到與下丘腦閾值持平的過程。所以，辛散解表的實質就是要使體表毛細血管達到擴張的目的。
2001年5月3日 星期四 晴
從另外一個角度，就中醫(yī)自身的理論來講，應該明確一點，就是“外邪始終是邪氣”；當外邪侵入人體時，首先會在體表激發(fā)衛(wèi)氣的抵抗，如同兩軍對壘一樣。此時，由于衛(wèi)氣因為不能正常敷布于體表，就會讓人產(chǎn)生“惡寒”感；而衛(wèi)氣為了抵抗邪氣，會首先在體內聚集，以鼓動正氣驅邪，這個時候，體內就會產(chǎn)熱，最終出現(xiàn)“發(fā)熱”的癥狀。因此，在治療上，疏通衛(wèi)氣是治療外感疾病衛(wèi)分證所必須的。也就是說，所有的熱病表證，究其緣由，均是邪氣從體表、肺衛(wèi)入侵，束縛肌表，遏郁衛(wèi)氣所致。其實質是邪氣閉塞腠理，衛(wèi)氣不得宣達。故不論寒溫熱病，其表證皆應以“辛”開之，使邪氣發(fā)散，衛(wèi)氣宣達，則邪氣外解而肌表通暢，隨之有汗出溱溱耳。所不同者，僅只邪氣性質不同而已；因邪有寒溫之別，故治也有辛涼、辛溫之別。非為“辛溫發(fā)汗”，而辛涼不為“發(fā)汗”也。蓋“發(fā)汗”本身并不是一種解表祛邪的方法，而是邪氣外解而肌表通暢的一個結果，也是邪氣祛散的象征。世醫(yī)不解其中奧妙，故獨膠柱鼓瑟于“發(fā)汗”與“不發(fā)汗”矣，實令人嘆哉！)
下不嫌早，暢便為度
關于下法，嚴氏認為是溫病中祛邪退熱的重要手段。他對“溫病下不嫌早”的說法十分贊賞，認為溫病與傷寒不同，不僅可早下，而且可汗、下兼施。傷寒為寒邪，邪在太陽，未入陽明，雖見便秘，未致燥實，則不可下，以正氣祛邪，欲從外解，下之則逆其正氣。故傷寒必先汗，有里證燥實始可攻下。而溫為陽邪，陽盛必傷陰，便秘則里熱日熾，待腑氣燥結而始下，則已熱灼津傷。故溫病下不嫌早，早下所以泄其熱也。雖表證未解，但見便秘二三日者，即可用下法。當然，下法同樣也可與其他治溫諸法同用，如養(yǎng)陰通便、瀉下開竅等等，常用大、小承氣湯，調胃承氣湯，增液承氣湯，新加黃龍湯。大黃黃連瀉心湯，涼膈散，枳實導滯丸等。須強調的是，絕不可蠻下，以得便暢為度；若再秘則可再下，或改用潤下，總以祛邪安正為首務。
提前用清，衛(wèi)兼清氣，氣顧涼營
至于清法，有清氣、清營、涼血之分。葉天士提出：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！睂Υ?，嚴氏根據(jù)其經(jīng)驗，認為葉氏所論雖然有理，但若因循執(zhí)泥，則未免有失治病之機，須作補充。他提議：“在應兼清氣，在氣須顧涼血，以杜傳變?yōu)樯瞎??！边@是嚴氏治療溫病的寶貴經(jīng)驗和新的創(chuàng)見。
從上可見，嚴氏所以的汗、清、下三法不是孤立的，而是根據(jù)辨證，靈活掌握，綜合運用。茲舉嚴氏暑熱驗案一則，以說明之。
1962年夏，某產(chǎn)院邀請會診：產(chǎn)婦張××，高熱40度，1周不退，神昏抽搐，曾用大量抗菌素、退熱劑以及物理降溫、冬眠療法，均未見效，病勢危急。嚴氏仔細診視后指出：時屆溽暑，而患者體若燔炭，肌表了無汗液，乃閉暑重證；暑溫之邪，不從外解，化火逆?zhèn)鳎杀涡陌?。令撤除冰袋，以免涼遏邪伏。重用淡豆豉，以透達熱邪；（2004年9月22日該病人的病情雖與趙老所治老嫗救逆案不全相同，但道理卻不謀而合，均撤冰袋而與宣透，救逆實在是說明溫病治法不可以不重視宣透祛邪也?。┥ㄜ?、鮮生地、鮮石斛瀉熱養(yǎng)陰，并資汗源；紫雪丹清解熱毒，鎮(zhèn)驚開竅。1劑之后，遍體汗出如洗，熱降神清痙定。繼予原方損益2劑，熱退至38度以下。再予清理余邪，養(yǎng)胃生津。調理1周，病愈出院。
上述已見嚴氏長于治溫之一斑。但須指出的是，他并不因此而廢《傷寒論》諸法；相反，常常以《傷寒論》的精神指導實踐，如麻黃湯、桂枝湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯等等的應用歷歷可見。然而他又不主張一成不變地固執(zhí)古方，認為應當按證加減損益，所謂“讀仲景書，用仲景法，不必守仲景方也”。嚴氏融貫傷寒和溫病兩種方法，靈活地治療外感熱病，從而取得了良好的療效。
（嚴世蕓 潘華信 李國興 潘華敏整理）
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