臨床與病理雜志發(fā)布了「孤立性肺結(jié)節(jié)的循證醫(yī)學(xué)影像處理」一文，現(xiàn)整理如下，供大家參考學(xué)習(xí)。
引言
孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）被定義為被肺實(shí)質(zhì)包繞的直徑 ≤ 3 cm 的圓形/類(lèi)圓形不透明影。病灶 > 3 cm 稱(chēng)為腫塊，通常為惡性。CT 上，結(jié)節(jié)可以是實(shí)性、半實(shí)性（混合性衰減）、或磨玻璃狀。如今 X 光片檢測(cè)出 SPN 的患者 很可能接受 CT 掃描。大多數(shù)吸煙者的薄層 CT 掃描均發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，其中大部分直徑 < 7="">
然而這些小結(jié)節(jié)絕大多數(shù)都是良性，其臨床重要性與胸片中發(fā)現(xiàn)的較大結(jié)節(jié)有本質(zhì)不同。這點(diǎn)在最近發(fā)表的幾篇關(guān)于 CT 篩查肺癌的論文中已經(jīng)強(qiáng)調(diào)。過(guò)去如偶然發(fā)現(xiàn)此類(lèi)結(jié)節(jié)，通常推薦采用多重檢查進(jìn)行 2 年以上隨訪；其中包括 3、6、12、18、24 個(gè)月的 CT 隨訪。但該方案也使隨訪人群接受的輻射量增加。本文將介紹當(dāng)前 SPN 的循證醫(yī)學(xué)影像處理。
SPN 的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)
最常見(jiàn)的肺內(nèi)惡性病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學(xué)類(lèi)型的腫瘤均可產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)，但腺癌最為常見(jiàn)。結(jié)節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準(zhǔn)確鑒別良惡性結(jié)節(jié)。 良性結(jié)節(jié)的依據(jù)包括：結(jié)節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型、彌漫型、層狀或爆米花狀）。
雖然原發(fā)性肺癌也可表現(xiàn)為一個(gè)主結(jié)節(jié)毗鄰多個(gè)小衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)在單一位置聚集的現(xiàn)象傾向診斷為感染過(guò)程。層狀或中央型鈣化是肉芽腫的典型特征，而「爆米花」?fàn)钼}化最常見(jiàn)于錯(cuò)構(gòu)瘤。高分辨率 CT 可明確顯示大約一半錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯(cuò)構(gòu)瘤，或偶爾為類(lèi)脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑點(diǎn)狀或偏心型鈣化與癌癥相關(guān)。
另一種良性實(shí)變?yōu)閳A形肺不張。當(dāng)病灶具有下列特殊形態(tài)特征時(shí)可診斷為圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據(jù)（圖 1）。當(dāng)結(jié)節(jié)明確為良性時(shí)無(wú)需進(jìn)一步檢查。
結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數(shù) SPN 邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結(jié)節(jié)的診斷性特征（圖 2）。約 21% 的惡性結(jié)節(jié)分界清楚。
性質(zhì)待定的 SPN 的處理
當(dāng)首次檢查中的 SPN 不能定性時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。男性吸煙者肺癌形成的相對(duì)危險(xiǎn)為非吸煙者的 10 倍左右。重度吸煙者的相對(duì)危險(xiǎn)為 15～35 倍。低危個(gè)體為年齡 < 50="" 歲并且吸煙史="">< 20="" 年。中度危險(xiǎn)組被定義為年齡=""> 50 歲和吸煙史或吸二手煙史 > 20 年，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素（隨機(jī)接觸史、職業(yè)接觸史、癌癥史、家族史、或肺癌史）。
結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤概率二者呈正相關(guān)性已被明確證明。常用標(biāo)準(zhǔn)大小值是結(jié)節(jié)最具代表性區(qū)域最大和最小橫截面直徑的平均值。基于 8 個(gè)大型普查試驗(yàn)的薈萃分析顯示是否為惡性概率取決于結(jié)節(jié)大?。航Y(jié)節(jié) 5 mm 或更小時(shí)發(fā)病率為 0%～1%，結(jié)節(jié)大小在 5～10 mm 之間時(shí)發(fā)病率為 6%～28%；結(jié)節(jié) 20 mm 或更大時(shí)發(fā)病率為 64%～82%。即使在吸煙者中，所有 < 4="" mm="">< 1%），而="" 8="" mm="" 范圍結(jié)節(jié)該百分比約="">
Fleischner 協(xié)會(huì) 2005 年指南（表 1）聲明所有 4 mm 或更小的結(jié)節(jié)中至少 99% 是良性的。此類(lèi)小陰影在薄層 CT 掃描中很常見(jiàn)，因而不推薦對(duì)每個(gè)病例進(jìn)行 CT 隨訪；針對(duì)結(jié)節(jié)形態(tài)可疑或高風(fēng)險(xiǎn)病例，應(yīng)考慮一次 12 個(gè)月內(nèi)的隨訪掃描。
表 1 為 2005 年 Fleischner 協(xié)會(huì)孤立性肺結(jié)節(jié)的處理指南
CT 篩查肺癌的應(yīng)用增加導(dǎo)致早期病變的識(shí)別增加，如原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS，病理大小 ≤ 30 mm，非侵潤(rùn)性伏壁樣生長(zhǎng)，CT 上通常為非實(shí)性；圖 3）和微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA，病理大小 ≤ 30 mm，浸潤(rùn)在 5 mm 或以下的伏壁樣生長(zhǎng)為主，CT 上大體為非實(shí)性組織，但可能含近 5 mm 的中央實(shí)性成分；圖 4）。這些病變不應(yīng)視作常見(jiàn)的侵襲性腺癌，可采取隨訪觀察而非手術(shù)切除（表 2）。
表 2 為 2013 年 Fleischner 協(xié)會(huì)對(duì) CT 檢出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的推薦處理方案
當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為 5～9 mm 時(shí)，約 6% 的病例在間隔 4～8 個(gè)月的隨訪掃描中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大。對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)采取的最佳策略是監(jiān)測(cè)。這些監(jiān)控檢查的時(shí)間點(diǎn)見(jiàn)表 1。時(shí)間安排依結(jié)節(jié)大?。?～6 或 6～8 mm）和患者類(lèi)型而不同，特別是存在惡性腫瘤相關(guān)的低危/高危因素時(shí)。直徑 > 8 mm 的非鈣化結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤應(yīng)考慮額外檢查如造影劑增強(qiáng) CT，正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET），經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術(shù)或電視輔助胸腔鏡切除術(shù)。
應(yīng)盡可能搜集既往 CT 掃描，胸部 X 光片和其他相關(guān)影像資料用于結(jié)節(jié)對(duì)比，因?yàn)檫@些資料可以用于顯示可疑結(jié)節(jié)是穩(wěn)定還是生長(zhǎng)。
對(duì)已知有原發(fā)性惡性腫瘤的患者，無(wú)論肺結(jié)節(jié)是孤立性或多發(fā)性，均應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。
SPN 的 CT 隨訪
惡性支氣管腫瘤的體積倍增時(shí)間很少小于一個(gè)月或大于一年。結(jié)節(jié)「倍增時(shí)間（DT）」可依據(jù)下列公式計(jì)算：DT =（t.ln2）/ln（Vf/Vi）；其中仍為結(jié)節(jié)初始體積，Vf 為終末體積，t 為兩次觀察的時(shí)間間隔，ln 為對(duì)數(shù)。這個(gè)公式是基于結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的指數(shù)模型。
通常認(rèn)為體積穩(wěn)定超過(guò) 2 年的孤立性結(jié)節(jié)為良性。近來(lái)，有關(guān)于純磨玻璃密度結(jié)節(jié)和混合密度結(jié)節(jié)與肺腺癌的影像-病理相關(guān)性文章發(fā)表。小體積、純磨玻璃影（非實(shí)性）、但病理特征惡性的結(jié)節(jié)可以生長(zhǎng)很緩慢，平均體積倍增時(shí)間約 2 年。另一方面，實(shí)性癌常常生長(zhǎng)迅速，平均體積倍增時(shí)間為 6 個(gè)月。非實(shí)性（磨玻璃影）和小體積結(jié)節(jié)需要間隔時(shí)間較長(zhǎng)的隨訪。即使為惡性，一個(gè) < 6="" mm="" 的非實(shí)性結(jié)節(jié)也可能不會(huì)在="" 12="">
測(cè)量亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的準(zhǔn)確性尚存在疑問(wèn)。根據(jù)公式 V = 4/3πr3（r 表示半徑），球體的體積翻倍相當(dāng)于直徑只增加 26%。因此，很難在兩次連續(xù) CT 檢查之間評(píng)估一個(gè)結(jié)節(jié)橫截面直徑的增加或減少，甚至對(duì) 5 mm 及以下的小結(jié)節(jié)無(wú)法測(cè)得具體直徑變化值。事實(shí)上，5 mm 結(jié)節(jié)體積翻倍時(shí)直徑僅增加 1.25 mm?；谏鲜鲈?，小于 20% 的差異有可能是由測(cè)量方法造成。
為使亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的 CT 評(píng)估效果最佳，建議采用薄層掃描。對(duì)亞實(shí)性惡性結(jié)節(jié)而言，與測(cè)量結(jié)節(jié)直徑或體積相比，測(cè)量連續(xù) CT 掃描中衰減系數(shù)的增加也有意義。磨玻璃樣結(jié)節(jié)的隨訪中，即使結(jié)節(jié)總體積保持不變或縮小，如出現(xiàn)軟組織成分也要高度懷疑惡性。
當(dāng)肺結(jié)節(jié)隨訪作為是 CT 檢查唯一目的時(shí)，應(yīng)采用低劑量，薄層面，平掃方式且限制縱向掃描范圍。
SPN 的增強(qiáng) CT
快速靜脈注射（濃度：300 mg/mL；速度：2 mL/sec）碘化造影劑后，結(jié)節(jié)強(qiáng)化小于 15 HU 高度提示良性；而強(qiáng)化超過(guò) 20 HU，反映腫瘤含新生血管，提示惡性。最近一基于 10 項(xiàng)動(dòng)態(tài)增強(qiáng) CT 研究的薈萃分析報(bào)告增強(qiáng) CT 診斷對(duì)于 SPN 的敏感性為 93%，特異性為 76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為 80%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為 95%。對(duì)比增強(qiáng) CT 的局限性在于將炎性病變誤診為惡性；也可發(fā)生小結(jié)節(jié)測(cè)量誤差。鑒于對(duì)成分不均勻和直徑 < 1="" cm="" 的結(jié)節(jié)的密度測(cè)量很困難，實(shí)踐中僅對(duì)于直徑="" 8="" mm="" 或以上的均質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)="" ct="">
正電子發(fā)射斷層成像（PET）和聯(lián)合型 PET-CT
PET-CT 的附加診斷價(jià)值是探測(cè)肺結(jié)節(jié)外的代謝活躍病變和/或淋巴結(jié)，以支持 SPN 是原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的診斷。具手術(shù)指征的患者中多達(dá) 14% 于全身 PET 成像發(fā)現(xiàn)隱匿的胸外疾病。CT 掃描檢測(cè)縱隔內(nèi)受累淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別為 55%～88% 和 76%～85%。PET 檢測(cè) CT 掃描已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別是是 94% 和 82%。
一些良性病變?nèi)缛庋磕[（例如組織胞漿菌病或結(jié)核?。┖脱装Y可以與惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。另一方面，PET-CT 診斷 SPN 主要在以下三種情形可產(chǎn)生假陰性結(jié)果：小體積病灶，腫瘤代謝活性低和高血糖癥。現(xiàn)代 PET 掃描儀空間分辨率約為 7 mm，小病灶（< 1="" cm）的檢測(cè)因空間分辨率有限而難以診斷。一些高分化惡性腫瘤的低代謝活性和低增殖率也會(huì)造成假陰性="" pet-ct="" 結(jié)果。細(xì)支氣管肺泡癌患者中約="" 50%="" 的="" fdg="" pet="">
此外，某些原發(fā)惡性腫瘤（如腎細(xì)胞癌，睪丸或前列腺癌）的轉(zhuǎn)移灶，F(xiàn)DG 示蹤劑濃聚很少，PET-CT 甚至無(wú)法檢測(cè)。高血糖癥患者中也可能出現(xiàn) FDG PET-CT 假陰性結(jié)果。
經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢
經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢通常需要結(jié)節(jié)直徑至少為 7 mm。對(duì)于惡性病變，經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢診斷敏感性為 80%～95%，特異性為 50%～88%。即使穿刺活檢結(jié)果否定惡性腫瘤診斷，但無(wú)特定良性病變?cè)\斷時(shí)不能排除惡性腫瘤。通常針吸活檢不影響后續(xù)治療（陽(yáng)性結(jié)果證實(shí)了高度臨床可疑性，隨后切除病變；陰性結(jié)果不排除惡性腫瘤，病變因臨床高度可疑性而手術(shù)切除），因而對(duì)臨床高度懷疑惡性而需手術(shù)的 SPN，最佳方案是手術(shù)切除；因?yàn)闊o(wú)論結(jié)果陽(yáng)性或陰性，患者治療方案并不變。
本文著重討論避免因不必要的 CT 隨訪以避免過(guò)度輻射患者。在 2005 年出版 Fleischner 學(xué)會(huì)肺結(jié)節(jié)指南之后，據(jù)報(bào)道仍然有許多不必要的 CT 隨訪檢查。低劑量、薄截面、及有限覆蓋的隨訪 CT 的指南并沒(méi)有很好執(zhí)行。
注：本文由鄧敏、王毅翔制定，發(fā)布于《臨床與病理雜志》雜志 2015 年第 35 卷第 2 期。
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