2014年9月29日16時許，青島市黃島區(qū)董家口循環(huán)經濟區(qū)青島特種鋼鐵有限公司施工作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)生一起挖掘機鏟斗傷人事故，造成一名工人當場死亡。
事故發(fā)生后，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）的有關規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關于授權區(qū)安全生產監(jiān)督管理局等部門依法組成生產安全事故調查組的通知》（青黃政發(fā)[2013]63號）文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)公安分局、區(qū)城建局、區(qū)總工會和董家口循環(huán)經濟區(qū)管委等部門人員參加的事故調查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調查。
調查組按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認真開展了事故調查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調查詢問等方式，查清了事故的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故單位及工程情況
（一）事故單位基本情況
江蘇地基工程有限公司（以下簡稱江蘇地基公司），注冊成立于2002年7月26日，2005年7月14日取得建筑工程安全生產許可證（證書編號：（蘇）JZ安許證字[2005]160007-5）， 2008年7月1日取得地基與基礎工程施工專業(yè)承包壹級資質證書（證書編號：B1014032028299-6/5），注冊地址為江蘇省蘇州市滄浪區(qū)新墩路四季商業(yè)廣場，注冊資本金1806萬元人民幣，法定代表人周曙東，主要經營范圍是地基處理，各類樁基施工，特種基礎處理，兼營建筑工程，市政工程施工等。
江西地建基礎工程有限公司（以下簡稱江西地建公司），成立于1999年3月9日，2005年2月13日取得建筑工程安全生產許可證（證書編號：（蘇）JZ安許證字[2005]000039-1/6）， 2004年12月30日取得地基與基礎工程施工專業(yè)承包壹級資質證書（證書編號：B1014036010301），注冊地為江西省南昌市解放路398號，注冊資本金1850萬元人民幣，法定代表人程曉。公司主要經營范圍是地基與基礎工程施工；公路、橋梁、市政工程施工、機械設備修理、制造；機電設備安裝等。
（二）工程發(fā)包情況及安全管理情況
1、工程發(fā)包情況：
青島特殊鋼鐵有限公司（以下簡稱青鋼公司）將城市鋼廠環(huán)保搬遷工程原料場高壓旋噴柱、沉管碎石樁三標段工程發(fā)包給江蘇地基公司，雙方簽訂了《青島市建設工程施工合同》約定自2014年7月1日開始施工，江蘇地基公司按照青鋼公司提供的工程圖紙進行高壓旋噴柱樁基工程及沉管碎石樁工程施工等并包括現(xiàn)場清理、場地平整，廢棄水泥漿及垃圾外運等，合同總價款44078718元。
青鋼公司將城市鋼廠環(huán)保搬遷工程原料場高壓旋噴柱、沉管碎石樁二標段工程（位于三標段工程北側）發(fā)包給江西地建公司，雙方簽訂了《青島市建設工程施工合同》約定自2014年7月1日開始施工，江西地建公司按照青鋼公司提供的工程圖紙進行高壓旋噴柱樁基工程及沉管碎石樁工程施工等并包括現(xiàn)場清理、場地平整，廢棄水泥漿及垃圾外運等，合同總價款39905541.75元。
2、安全管理情況：青鋼公司與江蘇地基公司、江西地建公司于2014年6月3日分別簽訂了《承發(fā)包工程安全管理協(xié)議書》，約定由承建方自行編制施工組織設計，并制定有針對性的安全技術措施，施工前青鋼公司對承建方安全管理和施工人員進行進場安全生產培訓工作。按照協(xié)議要求，青鋼公司在施工前進行了進場安全技術交底，對從業(yè)人員安全培訓、勞動防護用品佩戴、施工現(xiàn)場注意事項、嚴防漏電等進行了交底工作。
二、事故發(fā)生經過、救援及善后處置情況
（一）事故發(fā)生經過、救援情況
9月29日下午，江西地建公司打樁機噴漿觀察員張士明到其打樁機南側10米遠的三標段一石子堆上（不平整，其躺處距地面約1.5米，南側距地面約2米）半躺觀察公司的打樁機噴漿情況。15時30分，江蘇地基公司施工現(xiàn)場負責人周產勤指揮公司臨時雇傭的挖掘機司機莊培建駕駛挖掘機從東向西行駛，準備到工地北側施工。因工地上其他空地被機器占據且剛下過雨，地面水坑較多，為圖方便，周產勤遂指揮莊培建向右拐彎準備越過石子堆向北行駛。在到達石子堆旁邊時，周產勤示意莊培建可以越過石子堆。由于石子堆坡度較大挖掘機無法正常通過，莊培建遂操作挖鏟臂向前伸出挖鏟鏟住石子以助力爬坡，由于石子堆不平整擋住了視線（事發(fā)后經公安技術部門現(xiàn)場驗證）和現(xiàn)場噪音大，未發(fā)現(xiàn)在石子堆背面半躺觀察噴漿情況的張士明，將其當場挖死。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了110報警電話。
（二）現(xiàn)場處置情況
接110通知后，區(qū)公安分局、區(qū)安全監(jiān)管局、青島董家口循環(huán)經濟區(qū)管委等部門、單位相關工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場進行處置和調查，按照程序做好現(xiàn)場保護、勘查和證據收集工作；黃島公安分局對現(xiàn)場施工負責人周產勤和挖掘機司機莊培建進行了控制，區(qū)安全監(jiān)管局依法對青鋼搬遷項目指揮部安全總監(jiān)高維忠等相關人員進行了調查詢問，下達了《現(xiàn)場處理措施決定書》，責令江蘇地基公司和江西地建公司所屬標段工程立即停止施工進行隱患排查。
（三）善后工作
事故發(fā)生后，區(qū)政府已責成青島董家口循環(huán)經濟區(qū)管委負責協(xié)調青鋼搬遷項目指揮部和江蘇地基公司、江西地建公司，做好死者善后和家屬安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
此次事故造成1人死亡，直接經濟損失約100萬元，主要用于事故賠償及善后處理。
四、事故發(fā)生原因及性質
（一）事故發(fā)生的原因
1、直接原因
江蘇地基公司施工現(xiàn)場負責人周產勤和司機莊培建在指揮和操作挖掘機翻越石子堆時觀察不周，盲目伸鏟，將在石子堆背面半躺觀察噴漿情況的張士明挖死；江西地建公司從業(yè)人員張士明違反公司嚴禁離開本公司工地開展施工工作的規(guī)定，擅自到江蘇地基公司所屬的三標段工地石子堆上觀察噴漿情況。
2、間接原因
江蘇地基公司雖然制定了安全生產責任制、安全生產管理制度等安全生產規(guī)章制度，但落實不到位，沒有嚴格執(zhí)行三級安全教育培訓制度，未對從業(yè)人員進行安全生產教育培訓就安排其上崗作業(yè)，無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；施工現(xiàn)場管理混亂，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正從業(yè)人員的違章操作行為，導致事故發(fā)生。
江西地建公司安全生產規(guī)章制度落實不到位，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違反規(guī)定到臨近工地觀察噴漿情況的問題。
（二）事故性質
經事故調查組認定，該事故是一起一般生產安全責任事故。
五、事故責任認定及處理建議
1、周產勤，江蘇地基公司現(xiàn)場負責人；莊培建，江蘇地基公司挖掘機司機，二人在指揮和操作挖掘機翻越石子堆時觀察不周，盲目伸鏟，將在石子堆背面觀察噴漿情況的張士明挖死。周產勤和莊培建對事故的發(fā)生負有直接責任，建議由司法機關立案偵查。
2、張士明，江西地建公司從業(yè)人員，違反公司嚴禁離開本公司工地開展施工工作的規(guī)定，擅自到江蘇地基公司所屬的三標段工地石子堆上觀察噴漿情況，對事故的發(fā)生負有一定責任，鑒于其已死亡，不再追究其責任。
3、唐忠澤，江蘇地基公司青鋼項目負責人，沒有督促和檢查本項目部安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領導責任，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十八條第一項的規(guī)定作出罰款人民幣壹萬伍仟元人民幣罰款（處上一年年收入30%罰款）的行政處罰。
4、江蘇地基公司，雖然制定了安全生產責任制、安全生產管理制度等安全生產規(guī)章制度，但落實不到位，沒有嚴格執(zhí)行三級安全教育培訓制度，未對從業(yè)人員進行安全生產教育培訓就安排其上崗作業(yè)，無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；現(xiàn)場管理混亂，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正從業(yè)人員的違章行為，對事故的發(fā)生負有負有主要責任，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定作出罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
5、江西地建公司，安全生產規(guī)章制度落實不到位，作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員違反規(guī)定到臨近工地觀察噴漿情況的問題，對事故的發(fā)生負有一定責任，建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十七條第一項的規(guī)定作出罰款人民幣壹拾貳萬元的行政處罰。
六、事故防范和整改措施
（一）嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任
江蘇地基公司、江西地建公司要通過這次事故，認真吸取教訓，嚴格落實安全生產主體責任。要把安全生產規(guī)章制度落實到具體工作中，強化現(xiàn)場巡查整治，杜絕違章和僥幸心理；根據作業(yè)環(huán)境組織制定具體的安全防范措施和教育計劃，有針對性的開展安全教育培訓活動，構筑起人人要安全的氛圍；大力開展全員參與的糾違章、查隱患活動，發(fā)動一線工人查找身邊的違章行為和安全隱患，并通過獎勵政策等進行激勵，切實把各項安全措施落到實處。
青鋼公司要通過這次事故，加大安全生產教育培訓力度和現(xiàn)場巡查力度，安排專業(yè)的安全管理人員進行全覆蓋式安全巡查，防止違章行為，杜絕事故隱患。
（二）嚴格落實 “屬地”監(jiān)管職責
董家口循環(huán)經濟區(qū)管委要針對園區(qū)建設項目多、難以監(jiān)管的安全生產現(xiàn)狀，加大安全生產執(zhí)法檢查力度，督促企業(yè)落實本單位安全生產責任制和崗位安全責任制度；健全和完善本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；有針對性地引導企業(yè)從業(yè)人員避免和減少不安全行為，防止類似事故再次發(fā)生。
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