你也在抱怨寫病歷很麻煩嗎？近期論壇中某位站友的文章《看一看國(guó)外的醫(yī)生是怎樣寫病歷的，非常簡(jiǎn)單》，在論壇里掀起了一場(chǎng)熱鬧的討論。
國(guó)外的醫(yī)生究竟是怎樣寫病歷的呢？
美國(guó)
作為醫(yī)療水平最發(fā)達(dá)的國(guó)家之一，美國(guó)的醫(yī)生難道有特殊的技能不寫病歷嗎？事實(shí)似乎并不是這樣的。
美國(guó)醫(yī)生寫病歷主要分為兩種形式：
自己寫；
錄音后找專人代寫。
美國(guó)的病歷的格式大致采用「SOAP」形式。目前已經(jīng)作為廣泛醫(yī)療文件書寫的規(guī)范化格式。
什么是「SOAP」？
S： subjective（主觀項(xiàng)目），包括病人的主訴，現(xiàn)病史，系統(tǒng)回顧，既往史，個(gè)人史，過(guò)敏史，家族史，等等。在現(xiàn)病史的書寫上，基本采用「Old Charts」的格式，即起始、部位、時(shí)間、特征、相關(guān)因素、牽連部位、時(shí)空特征、嚴(yán)重程度。
O：objective（客觀項(xiàng)目），就是一些體格檢查結(jié)果和其他的醫(yī)院檢查結(jié)果，比如生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷檢查等等。
A：assessment（評(píng)定），是醫(yī)生對(duì)病人病情的思考過(guò)程，包括病情分析、診斷以及鑒別診斷等。
P：paln（計(jì)劃），是醫(yī)生根據(jù)「A」中提出的診斷的治療方案，此外還需要對(duì)每一個(gè)鑒別診斷提出應(yīng)對(duì)，包括詳細(xì)的進(jìn)一步檢查和治療方案。如果是門診病人，還要附上下次門診時(shí)間。
美國(guó)有些醫(yī)院用「口述記錄」的方式完成病歷：醫(yī)生在和病人溝通完后，用錄音設(shè)備或一臺(tái)接入中心服務(wù)器的常規(guī)電話記錄該次診療信息。
中心服務(wù)器位于醫(yī)院，或醫(yī)學(xué)聽(tīng)錄服務(wù)辦公室。那里有專業(yè)的聽(tīng)錄人員記錄對(duì)錄音進(jìn)行評(píng)估和聽(tīng)寫，并轉(zhuǎn)化為符合格式要求的醫(yī)療記錄。這樣就生成了一份具有法律效力的醫(yī)療文件。
不過(guò)這種方法有些時(shí)候用起來(lái)也不那么方便，比如有口音的醫(yī)生、或者是在忙碌的急診科……聽(tīng)錄人員應(yīng)該很辛苦吧！
不過(guò)，美國(guó)現(xiàn)在更多的都是電子病歷。
日本
我們的隔壁鄰居是怎么寫病歷的呢？
日本醫(yī)院是沒(méi)有病歷檢查的，這也導(dǎo)致日本醫(yī)生的病歷不會(huì)像出現(xiàn)「SOAP」這樣的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。
日本的病歷分為住院志和病情記錄，住院志大都是病人的基本情況，基本上都是在框內(nèi)打勾打叉，但對(duì)病情的描述卻相當(dāng)清楚和形象，甚至多以圖文的形式，一目了然。
最特別的是手術(shù)同意書也可以用寫寫畫畫來(lái)表示，只想感嘆：還有這種操作？！
病情記錄有些類似于我們的病程記錄，是由護(hù)士負(fù)責(zé)的，醫(yī)生每日查房提到的病情和遺囑都會(huì)由護(hù)士專門記錄，大大減輕了醫(yī)生的工作量。
不過(guò)日本的醫(yī)生非常注重術(shù)前談話的，術(shù)前談話談到你全部接受為止。因此日本患者的依從性非常高，這大概是日本常規(guī)病歷能比較隨便的理由之一吧。
法國(guó)
法國(guó)醫(yī)生的病歷只有簡(jiǎn)單的一頁(yè)紙，左上角印著診所和醫(yī)生的姓名、電話以及醫(yī)生的電子郵箱，下面是醫(yī)生手寫或者打印的藥名。
據(jù)說(shuō)法國(guó)醫(yī)生寫病歷都不能超過(guò) 3 分鐘。這種時(shí)間要求是為了鼓勵(lì)醫(yī)生與患者溝通，盡可能詳盡了解患者的癥狀。
對(duì)于重病的病人，大醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)通過(guò)電話與病人的私人醫(yī)生保持聯(lián)系，詳細(xì)了解病人的病史，還會(huì)就某些細(xì)節(jié)進(jìn)行溝通，一般不依賴病歷。
我們國(guó)家的「全科醫(yī)生制度」完善后是不是某種程度上也可以解放一下醫(yī)生的雙手呢？
在丁香園論壇中也有很多站友關(guān)于「寫病歷」這件事給出了不同的意見(jiàn)。
nfu_ch02：
寫病歷是很累，假如實(shí)習(xí)生不寫病歷，你真的能學(xué)到東西嗎？
而國(guó)外的病歷的詳細(xì)程度讓作為醫(yī)生的我汗顏，做一次腸鏡檢查，規(guī)范的表格病歷至少 7 頁(yè)，至少 40 個(gè)問(wèn)題需要你回答，所以不要認(rèn)為國(guó)外的醫(yī)院是不寫病歷的，國(guó)外的醫(yī)生只是看病歷，病歷有實(shí)習(xí)生或?qū)ｉT的護(hù)士來(lái)寫的。
國(guó)外的病歷基本都是表格式，特殊情況都在備注里，所以我們應(yīng)該好好學(xué)習(xí)先進(jìn)的東西，讓那些檢查病歷的去制定標(biāo)準(zhǔn)格式病歷才是他們的工作，而不是整天去檢查病歷。
doctoric：
一般三甲醫(yī)院的病程還要求有分析，危重病例分析分析還是挺有意思的，但是有些流水賬的病人真的有點(diǎn)浪費(fèi)時(shí)間，占用了下級(jí)醫(yī)師很多時(shí)間。
makeqin：
制定病歷書寫規(guī)范和病歷檢查考評(píng)制度的人基本上是不用每天親自寫病歷的人，個(gè)別人世可能曾經(jīng)寫過(guò)病歷。看看由中國(guó)醫(yī)院管理協(xié)會(huì)制定的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表，說(shuō)有點(diǎn)變態(tài)一點(diǎn)都不過(guò)份。
病歷到底要不要寫？我想答案是肯定的，病歷是對(duì)患者病情的詳實(shí)記錄，也是最可靠的醫(yī)療記錄，寫好病歷，不光是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己診療水平的鍛煉。
我們更該關(guān)心的，應(yīng)當(dāng)是什么才是好的病歷，怎樣才能讓醫(yī)生更方便的寫好病歷。
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