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?醫(yī)案：柴胡加龍骨牡蠣湯

2023.05.29 河北

作者：程永民

醫(yī)案練習：女，43歲，主訴：心動悸，脈搏時常停一下，五個多月。嚴重時一分鐘出現(xiàn)5次，靜止或睡臥時出現(xiàn)得多，吃了炙甘草湯不效?？淘\：心跳頻頻停頓，停則胸悶、窒塞難忍。口干口苦，胸脅苦滿，煩躁易驚，喜靜喜涼，熱則頭悶腦漲，眩暈要倒地，緊張就會發(fā)熱汗出，神疲乏力，腰脊酸痛，手足心熱，入夜尤甚。面目四肢經(jīng)常水腫。月經(jīng)正常，飲食大便正常。舌紅苔少，脈沉弦，上魚際，時緩中一止，結(jié)脈。腹診臍左拒壓。

1.釋證

心動悸，津液虛；

口干口苦，胸脅苦滿，半；

煩躁易驚，津液虛；

喜靜喜涼，熱則頭悶腦漲，眩暈要倒地，有上熱；

緊張就會發(fā)熱汗出，神疲乏力，腰脊酸痛，手足心熱，入夜尤甚，津液虛。

面目四肢經(jīng)常水腫，大循環(huán)能量不足。

舌紅苔少，不寒，津液不足，胃弱；

脈沉弦，病在里，有淤堵；

上魚際，時緩中一止，結(jié)脈，津液虛。

腹診臍左拒壓，里有淤堵。

2.辨證

口干口苦，胸悶，半表半里；

臍左拒壓，里有淤堵；

緊張就會發(fā)熱汗出，神疲乏力，腰脊酸痛，手足心熱，入夜尤甚，面目四肢經(jīng)常水腫，津液虛大循環(huán)能量不足。

陰陽：陽

表里：表，里，半

虛實：夾雜

寒熱：熱

3.抓大局

津液虛的表證和半表半里證，里有淤堵

4.開方

柴胡加龍骨牡蠣湯

柴胡20 龍骨20 黃芩15 生姜20 黨參20 桂枝20 茯苓20 半夏15 大黃10 牡蠣30 大棗30

【擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減：

柴胡12g 黃芩10g 蘇子15g 黨參10g 龍牡各30g 川軍10g 桂枝10g 茯苓15g 三劑

二診：藥后泄瀉數(shù)次，心悸、胸滿煩驚明顯減輕。結(jié)脈消失，臍左壓痛不再。仍腰脊酸困，五心煩熱。擬六味地黃湯加味：

生地24g 山藥15g 何首烏15g 山萸10g 茯苓10g 丹皮10g 地骨皮15g 龍牡各30g 三劑】

病人有明顯的半表半里證，津液虛的表證，里有淤堵，三陽合病，三個病位都有用藥。結(jié)代脈用炙甘草湯無效，是除了津液虛還有其他問題，只是滋陰補津液效果不好，需要全面辨證。腹部按壓拒按，里實很明顯，用大黃疏通淤堵，淤堵去了，津液就回來了。到底是因?qū)嵵绿?，還是因虛致實，還是兩者都有，人體有時不是明顯的，是模糊的，那模糊就模糊治，這就是真正的客觀。半表半里證虛癥小柴胡，實證大柴胡，虛實夾雜柴胡加龍骨牡蠣湯，三分法。實際臨證時人體什么情況都會有，把握住大局，就可以有效，用藥劑量和人體相符，精準度就會高。

點評：

1.煩躁易驚是津液虛，虛到容易受驚的程度，可以重鎮(zhèn)安神；有明顯的表證。

2.里有實不用大黃或芒硝不容易排出來；柴胡加龍骨牡蠣湯條文部分看一下。

3.臉面四肢腫就是水飲嗎？單一證。大循環(huán)能量不足也會腫。其他辨證開方可以。

4.結(jié)代脈是津液虛或者有淤血。病人沒有明顯的水飲淤血證。大柴胡湯去淤堵可以，津液虛也是大局，還有表證。

5.如果是因?qū)嵵绿摚梢杂么蟛窈鷾?；如果是虛實夾雜，病人津液虛很明顯，還需要補津液。

6.這個開方算不上小柴胡加小承氣，應該是大柴胡的思路。

7.如果是熱證，是能量過剩；病人手足心熱，是津液虛，熱證不明顯。陰虛陽亢也不明顯，腰背酸痛也可能是津液虛。

8.生石膏和生姜同用，如果不是熱證，不用生石膏；如果是里熱，不加生姜。大柴胡疏通淤堵，疏通半表半里，有一定的效果。

9.臍左拒壓沒有看到，馬虎治病容易害人；水飲辨錯了，陰虛陽亢錯了，淤血錯了

10.有水腫認為就是水飲，這是連線思維；臍左拒壓是里實，要考慮。水飲辨錯了，里實沒有考慮，津液虛的表證沒有考慮到大局里面。

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