患者，女，29歲。 2010年1月21日出現(xiàn)劇烈右側胸痛，伴咳嗽、氣短，腹痛（適值月經期）。至北京某醫(yī)院行胸片檢查示：右側氣胸，右肺壓縮20%；肺部感染。經住院吸氧、抗感染、休息等治療，復查胸部CT(圖-1A)提示液氣胸，氣胸明顯吸收。一周后癥狀緩解出院。此后患者氣胸反復發(fā)作十余次，均出現(xiàn)在月經期，癥狀大體同前，影響工作和學習，頗為煩苦。西醫(yī)診斷為月經性氣胸（Catamenial pneumothorax，CPTX），建議用激素絕經或手術治療，患者因懼怕開胸手術，且正值婚育年齡，拒絕激素治療，因轉求中醫(yī)治療。
A
B
圖-1 A為2010年1月首次發(fā)病治療后液氣胸；B為2010年10月氣胸復發(fā)；
AB中箭頭所示為氣胸伴少量胸腔積液
患者服用上方2個月，臨床癥狀漸次消除，復查胸片正常。隨診3年，氣胸再未反復。月經期偶有胸背刺痛，約2、3秒鐘自行消失。平素乏力氣短的癥狀若失，語音響亮，面色紅潤，一如常人，出國學習工作均不受影響。
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2.討論
CPTX是一種少見的伴發(fā)于月經期間的自發(fā)性氣胸。月經性氣胸最早由Maurer等于1958年報道[1]，1972年由Lillington等正式命名為CPTX。CPTX發(fā)病機理尚不明確，目前解釋基本未超出Sampson 在1927年提出的經血倒流假說。CPTX可能是子宮內膜組織可能經淋巴、血液、腹腔等途徑進入肺、胸膜、膈肌或支氣管[2]。月經期在雌激素作用下，異位內膜發(fā)生了如子宮內膜樣壞死、脫落和出血，導致胸膜破裂，引發(fā)與月經伴行性氣胸或伴有血胸。CPTX主要發(fā)生在絕經前女性。CPTX主要表現(xiàn)[2]為：月經性氣胸，月經性血胸，子宮內膜異位癥性咯血和肺部結節(jié)，其中以月經性氣胸最為常見。月經性氣胸的特點主要有：（1）胸痛、氣短等呼吸道癥狀與月經伴行，通常在月經來潮后72小時內出現(xiàn)；（2）多在30-50歲發(fā)生；（3）多數(shù)氣胸出現(xiàn)在右側。治療主要以內科保守治療及外科治療為主[3]。西醫(yī)治療目前尚無特效藥物，促絨毛膜釋放激素、丹那唑、孕激素或等激素治療效果有限且因可能阻斷月經甚至絕育而不易為患者接受；手術治療等。外科開胸或胸腔鏡下病灶切除、修補及胸膜粘連術或卵巢切除術所為患者畏懼。中醫(yī)治療報道罕見，僅散見使用血府逐瘀湯治療病例[4]。
本例患者青年女性，15個月時間內于月經期反復發(fā)作氣胸十余次，表現(xiàn)為右側胸痛、氣短、咳嗽伴小腹痛。緩解期乏力氣短，影響工作和學習。胸部CT檢查提示液氣胸。符合月經性氣胸特點，診斷明確。參考西醫(yī)病理生理，患者發(fā)生于月經期的液氣胸，考慮存在子宮內膜異位出血?！霸陆浶詺庑亍敝嗅t(yī)文獻中無記載，但結合患者氣短、胸痛，反復發(fā)作，久病氣虛，脈沉細微寸弱，符合經期胸痹，氣陷血瘀。胸痛、短氣在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》[5]開篇名義“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！敝赋鲂赝炊虤獾牟C就是陽微陰弦。陽微乃氣虛（大氣）虛極下陷，陰弦即血瘀、水停，本案氣陷而至“血行失度”，不能歸于常道，異位子宮內膜脫落、壞死、出血又不能及時排出體外，而形成“離經之血”，“血不利則為水”，則可形成液氣胸，逢月經期則作。史載祥教授所創(chuàng)升陷祛瘀湯[6]，益氣舉陷，調節(jié)升降，祛瘀化癥，利水通經，方中生黃芪味甘性微溫，歸肺、脾、肝、腎經。《本經》將黃芪列為上品，《本草逢原》稱黃芪能補五臟諸虛。山萸肉，味酸、澀，性微溫，歸肝腎經，善補腎先天之氣；味酸，又能收斂耗散之氣。桔梗、柴胡、升麻，三藥合用升氣舉陷。其中桔梗，味苦、辛，性平，歸肺經?！侗窘洝分^主治胸脅痛如刀刺，驚恐悸氣。升麻，味辛、微甘，微寒。歸肺、脾、胃、大腸經。知母：苦、甘、寒。歸肺、胃、腎經?！侗窘洝吩浦委熤w浮腫，下水，兼補不足，益氣之效。益母草，味甘、微苦，性涼，化瘀調經，活血利水。于上述補氣升陷藥中，加入三棱、莪術，破血逐瘀，祛瘕消癥，張錫純[7]稱“三棱、莪術性近平和，而以治女子淤血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品轉不能建此奇功，此三棱、莪術獨具之良能也?！睘榇松蒽铕鰷蚩蓪Ξ愇蛔訉m內膜有“祛瘕消癥”，并調節(jié)氣血升降及內分泌作用。本案患者臨床癥狀消失，月經自調，氣胸三年未復發(fā)，免除手術痛苦及絕育畏懼，單純中藥臨床治愈，故應深入研究及進一步積累臨床資料。
參考文獻
[1]Maurer ER, Schaal JA, Mendez FL. Chronic
[2]Alifano M, Trisolini R, Cancellieri A, et al. Thoracic Endometriosis: Current knowledge[J].
[3]Marshall MB, Ahmed Z, Kucharczuk JC, et al. Catamenial pneumothorax: optimal hormonal and surgical management[J].
[4]沈幗男，程群才.應用血府逐瘀湯治療月經性氣胸6例臨床報道[J].中醫(yī)雜志，1993,34（11）：668-669.
[5]漢·張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005:31.
[6]陳可冀，史載祥.實用血瘀證學（第二版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:3-12.
[7]張錫純.重訂醫(yī)學衷中參西錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2013:119-120.
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