1.死亡
死亡率為0.07%~0.13%。主要見于心跳、呼吸驟停，大出血窒息或氣管內(nèi)腫瘤鏡下治療時氣管梗阻窒息等。當(dāng)氣管鏡插入聲門時，由于迷走神經(jīng)反射過強(qiáng)，可引起呼吸、心臟驟停。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，不能只顧操作。曾遇到1例心跳、呼吸驟?；颊撸?dāng)氣管鏡插入聲門口，患者突然呼吸、心臟驟停，意識喪失，四肢癱瘓，立即推出氣管鏡，緊急行心臟按壓、人工呼吸，幾分鐘后患者恢復(fù)正常。臨床報道的死亡率患者大多為高齡、患有冠心病、高血壓、心肌梗死等，也有因氣管內(nèi)腫瘤堵塞管腔2/3以上，在進(jìn)行氣管插管或其他介入治療的情況下，突然因氣道梗塞窒息死亡。多以，對于有器質(zhì)性心臟病、心肺功能不全以及嚴(yán)重呼吸道梗塞患者應(yīng)謹(jǐn)慎，事項向家屬講清氣管鏡檢查的危險性，并簽好知情同意書。
2.低氧血癥
在氣管鏡插入氣管后，由于氣道部分堵塞、患者緊張等因素，易發(fā)生暫時的低氧血癥，一般在穩(wěn)定后加強(qiáng)吸氧可很快緩解，但PaO2持續(xù)低于8.0kpa（60mmHg）進(jìn)行氣管鏡檢查有一定的危險。低氧血癥可促發(fā)心腦血管的并發(fā)癥，伴高血壓者更危險，有可能造成檢查后的死亡，對全麻的患者應(yīng)及早放置口咽通道，必要時放置喉罩（圖4-6）。當(dāng)SaO2低于90%時，應(yīng)暫停操作。
3.氣道痙攣
包括喉、聲門、氣管或支氣管痙攣。喉痙攣在氣管鏡檢術(shù)中較常發(fā)生，多由于聲帶麻醉不全、患者高度緊張或操作技術(shù)不規(guī)范、氣管鏡強(qiáng)行通過聲門所致；而支氣管痙攣則較為少見，其誘因可能與氣管鏡直接刺激麻醉不全的氣道黏膜以及局麻藥物的毒副作用有關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，有支氣管哮喘、支氣管軟化癥、氣管急性炎癥、氣管內(nèi)腫瘤及慢性支氣管炎的患者，由于氣道反應(yīng)性高，行支氣管鏡檢查時更易發(fā)生支氣管痙攣。氣道痙攣易引起炎癥的低氧血癥，一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理。其原則為：拔出氣管鏡，高濃度吸氧并給予解痙、平喘、鎮(zhèn)靜的藥物。無話吸入短小β2受體激動劑＋糖皮質(zhì)激素應(yīng)列為首選，同時給予甲潑尼松龍40~80mg靜脈推注，即可抗過敏，又可緩解支氣管平滑肌痙攣（圖4-7）。若患者極度煩躁、嚴(yán)重低氧血癥不能合作時，應(yīng)果斷給予短小全麻藥物，如 硫噴妥鈉、異丙酚等，然后行氣管插管氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸，可取得良好的效果。
對此類高?；颊撸g(shù)前應(yīng)充分使用解痙、平喘藥或先建立人工氣道和機(jī)械通氣，再行支氣管鏡檢查和鏡下介入治療。同時，要加強(qiáng)術(shù)前談話，消除患者的緊張情緒。
4.咯血
咯血是氣管鏡檢查和鏡下治療最常見的并發(fā)癥之一。無論刷檢、針吸活檢或是鉗檢，均可造成肺組織損傷引起出血，但出血的程度有所不同：①約1/3病例肺活檢后立即出血，少量出血大多可自行停止，鏡下負(fù)壓吸引或給予少量止血藥即可。量較多，也能藥物止血。難以制止的大出血極為少見。②約1/3病例肺活檢后無出血，可能出血很少，未及時流出來，術(shù)后可有零星痰中帶血。③另1/3病例肺活檢后不發(fā)生出血。
（1）大量出血的原因：肺泡毛細(xì)血管或肺動脈的末梢分支血管內(nèi)壓很低或呈負(fù)壓，肺活檢損傷后血管立即回縮，出血的機(jī)會很少。出血量大者，多因活檢不銳利或鉗夾用力過小，未能夾切斷肺組織，引起組織的撕裂傷，損傷面較大，或累及支氣管動脈的末梢分枝，或周邊型肺腫塊血供豐富。
（2）大量出血的處理：肺活檢后大出血，不斷由支氣管涌出時，一定不要退鏡，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，使同吸引口孔＞2.8mm的氣管鏡，立即吸出積血，并將氣管鏡先端嵌入出血之段支氣管口內(nèi)，同時，給予吸氧和快速鏡下灌入4℃冷鹽水2ml和1:10000腎上腺素2ml反復(fù)灌洗，出血仍不止者灌入500~2000u凝血酶局部止血，勿使出血流入正常支氣管，以免血液凝固阻塞氣道。局部灌注止血效果不明顯時，可靜脈注射垂體后葉素，必要時可用Fogarty氣囊導(dǎo)管置入出血的亞段支氣管腔內(nèi)，球囊充氣，出血停止數(shù)小時后可以撤出。對黏膜出血可立即行鏡下冷凍或燒灼治療，出血可很快停止。因此，對經(jīng)常行鏡下治療的內(nèi)鏡室，應(yīng)配備一臺冷凍或熱凝設(shè)備。圖4-8~圖4-10示用APC止血；圖4-11示支氣管黏膜活檢后冷凍止血。
（3）大出血的預(yù)防：為減少出血，在活檢前用0.1%腎上腺素鹽水滴注瘤體表面或直接注入瘤體內(nèi)，待顏色變白后再鉗，術(shù)后出血多者用立止血局部止血，或用APC燒灼，觀察無活動性出血后方能退鏡。
對靠近大血管的腫瘤，氣管鏡檢查前需行肺增強(qiáng)CT掃描，明確腫瘤內(nèi)血管走行，肺部檢時需避開血管，以免引起大出血。作者層遇1例女性患者，38歲；因刺激性咳嗽2個月余入院，肺CT示右下葉背段密度不均的腫塊影，邊界不整，內(nèi)有充氣癥，B6c亞段開口似有截斷，考慮為肺癌。PET-CT顯示右下葉背段放射性高濃聚灶靶/本比值6.02,較平均值升高2倍以上，亦考慮為惡性病變。增強(qiáng)CT示腫瘤內(nèi)有大的血管分支流入，血管豐富。氣管鏡檢查未見管腔通暢，各管口未見毒素，為避免引起大出血，示行肺活檢。后來手術(shù)證實為機(jī)化性肺炎（圖4-12）。
毛刷進(jìn)入肺內(nèi)后應(yīng)立即退出，戒“刷牙式”動作?；顧z鉗必須銳利，鉗夾用力適當(dāng)，勿用力過小，張鉗后深入1cm，合鉗勿夾取面積過大。大咯血有導(dǎo)致死亡的可能性。在進(jìn)行氣管鏡檢查或治療前應(yīng)進(jìn)行凝血檢查，活檢黏膜時要看清組織，如血管淺露，應(yīng)慎重活檢（圖4-13，圖4-14）。有一種少見的血管瘤Dieulafoy病，如不慎重，盲目鉗檢，則極易造成大出血，死忙率極高。
對出血較嚴(yán)重、一般處理不見效者，可采用支氣管內(nèi)球囊填塞的方法加以止血。球囊的種類：單腔氣管插管、Carlen雙腔氣管插管、Fogarny球囊導(dǎo)管、雙腔球囊導(dǎo)管等。
5.心率失常
主要表現(xiàn)為竇性心動過速，其他尚有房性和室性期前收縮（早搏），亦可出現(xiàn)ST斷下移和Q-T間期延長，嚴(yán)重時可使心跳驟停。心率失常的主要原因與低氧血癥及潛在的心臟疾病患有關(guān)。對有器質(zhì)性心臟病和肺源性心臟病的患者，不宜急于用降低心率的藥，經(jīng)吸氧或適當(dāng)鎮(zhèn)靜，或停止氣管鏡操作，可很快恢復(fù)正常。對頻發(fā)房性期前收縮（早搏）或室性期前收縮（早搏），也可適當(dāng)用毛花苷C（西地蘭）或利多卡因等。
6.繼發(fā)性肺部感染
發(fā)生的原因主要為氣管鏡消毒不徹底、患者之間的交叉感染，年老體弱、機(jī)體抵抗力下降的患者更易發(fā)生。另外，上呼吸道感染時分泌物吸入肺內(nèi)或氣管鏡將其帶入肺內(nèi)亦可發(fā)生感染。因此，用完氣管鏡后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的沖洗、消毒及滅菌處理（輔助設(shè)施先進(jìn)行B超清洗）（圖4-15），術(shù)中反復(fù)徹底吸出分泌物，縮短檢查時間。如進(jìn)行鏡下介入性治療，病灶處可滴入抗生素，術(shù)后給予抗生素治療，以預(yù)防和避免肺部感染。
7.氣胸
氣胸可發(fā)生于常規(guī)氣管鏡檢查后，但大多發(fā)生于肺內(nèi)周邊進(jìn)行肺組織活檢時，尤其是伴有肺氣腫、肺大炮患者更易發(fā)生，偶見縱膈氣腫。其發(fā)生率為0%~4%。
（1）氣胸產(chǎn)生的原因：肺活量產(chǎn)生氣胸的因素較多，肺組織柔韌難以鉗夾致費祖師撕裂。肺部病變累及胸膜有粘連帶形成，肺活檢牽拉使臟層胸膜撕裂。夾取肺組織面積過大直接累計胸膜?；顧z鉗進(jìn)入過深損傷胸膜。氣胸也可偶見于原肺部病變?nèi)绶螝饽[、肺大皰和病人劇烈咳嗽。
（2）氣胸的處理：肺活檢后發(fā)生的氣胸多為閉合性，嚴(yán)密觀察，臥床休息，胸腔積氣多在7天內(nèi)自行消失。胸腔積氣＞30%，應(yīng)間歇抽氣。積氣大于50%，應(yīng)及時做胸腔閉市引流，常規(guī)應(yīng)用抗生素，鎮(zhèn)咳，同時給予吸氧等。
（3）氣胸的預(yù)防
1）活檢鉗必須銳利，操作靈巧
2）活檢深度適宜，鉗夾面勿過大。
3）鉗夾取肺組織向外把出時應(yīng)詢問病人，若有疼痛或不適時，應(yīng)將鉗松開，后退2cm后再鉗，以防撕裂胸膜。
4）肺活檢后應(yīng)向外拔出時應(yīng)詢問病人，若有疼痛或不適時，應(yīng)將鉗松開，后退2cm后再鉗，以防撕裂胸膜。
5）藥物未控制的劇咳、嚴(yán)重肺氣腫、肺大皰患者，應(yīng)慎重選擇肺活檢。
因此進(jìn)行肺組織忙檢時最好在X線機(jī)透視下進(jìn)行，活檢部位相對準(zhǔn)確，能最大限度地減少氣胸發(fā)生率。在肺盲檢后應(yīng)留觀0.5h，如患者活檢后出現(xiàn)一側(cè)胸痛、咳嗽、氣短時，應(yīng)立即進(jìn)行X線檢查，并及時進(jìn)行處理。為提高肺活檢的準(zhǔn)確性，可在CT引導(dǎo)下，應(yīng)用超細(xì)支氣管鏡進(jìn)行肺活檢，并發(fā)癥更少?，F(xiàn)在日本和德國已分別研制成功虛擬氣管鏡引導(dǎo)系統(tǒng)（VBN）和電磁導(dǎo)航支氣管鏡系統(tǒng)（EMN），這可大大提高周圍型肺病變的陽性診斷率，而氣胸等并發(fā)癥明顯減少。
8.氣管梗阻、食管-氣管瘺及氣管穿孔
隨著鏡下微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了某些新的并發(fā)癥，如氣管梗阻、食管-氣管瘺及氣管穿孔，原發(fā)病主要為原發(fā)性氣管內(nèi)腫瘤、氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤或氣管、支氣管內(nèi)膜結(jié)核。發(fā)生氣管梗阻的主要原因是腫瘤毀損術(shù)后壞死物及分泌物未及時清除，或毀損術(shù)后局部水腫或出血。因此，在進(jìn)行鏡下微創(chuàng)治療時一定要掌握好適應(yīng)證，必要時行支氣管插管，建立人工氣道，在保證氣道通暢的情況下進(jìn)行操作食管癌氣管轉(zhuǎn)移的處理見圖4-16.
食管-氣管瘺及氣管穿孔常發(fā)生于燒灼治療后。因此，燒灼治療時要掌握好功率和燒灼深度，應(yīng)從表面逐層毀損，以減少表面逐層毀損，以減少穿孔和食管-氣管瘺的形成。氣管鏡檢查發(fā)生食管-氣管瘺的處理見圖4-17，發(fā)生嚴(yán)重氣管狹窄的處理見圖4-18.
9.氣管、支氣管內(nèi)腫瘤種植轉(zhuǎn)移和氣管、支氣管內(nèi)結(jié)核播散
腫瘤種植轉(zhuǎn)移和結(jié)核播散均為活檢和鏡下治療時將腫瘤組織或結(jié)核桿菌帶入氣管或支氣管內(nèi)，在局部種種、生長而造成。故活檢時不能隨意打開活檢鉗使活檢組織種植于氣管、支氣管，鏡下治療時一定要徹底吸引干凈毀損的腫瘤或結(jié)合組織。
總之，隨著氣管鏡在治療過程中的廣發(fā)應(yīng)用，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均有增加趨勢，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和提高操作技術(shù)是保證手術(shù)成功的根本方法。
選自《電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用》
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