人有三樣?xùn)|西是無(wú)法隱瞞的，咳嗽、窮困和愛；你想隱瞞卻欲蓋彌彰。
——《洛麗塔》，弗拉基米爾·納博科夫（美）
的確，咳嗽作為人體的保護(hù)性反射，不僅令人「猝不及防」，而且，咳嗽導(dǎo)致的胸腹內(nèi)壓增高往往會(huì)帶來(lái)「意外的尷尬」，比如尿失禁，咳嗽持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)甚至還會(huì)出現(xiàn)腹外疝，子宮脫垂等嚴(yán)重并發(fā)癥。
作為普內(nèi)科乃至呼吸科門診最常見的主訴，臨床上根據(jù) 3 周及 8 周這兩個(gè)發(fā)病時(shí)間窗，將咳嗽分為急性、亞急性、慢性 [1]。這種臨床診斷，聽起來(lái)似乎有些簡(jiǎn)單粗暴。說(shuō)好的「病因診斷」在哪里？
說(shuō)到慢性咳嗽的病因，腦海中可能馬上會(huì)聯(lián)想到「慢支、支擴(kuò)、肺癌、結(jié)核、COPD」等等存在「咳嗽癥狀」的「廣義」慢性咳嗽類疾病。
然而在呼吸?？?，「狹義」的慢性咳嗽特指胸部影像學(xué)（無(wú)論胸片或 CT）無(wú)明顯異常，卻以咳嗽 (超過 8 周) 為主要或唯一癥狀的一組疾病，主要包括：
咳
咳嗽變異性哮喘（CVA）
上氣道咳嗽綜合征（UACS）
胃食道反流性咳嗽（GERC）
嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）
變應(yīng)性咳嗽（AC）[1]
咳嗽的流行病學(xué)
慢性咳嗽的全球流行率總體為 9.6%，若以洲為單位，可以發(fā)現(xiàn)：
大洋洲（18.1%）、歐洲（12.7%）、美洲（11.0%）的流行率高于亞洲（4.4%）和非洲（2.3%）[2]。
在西方
女性的慢性咳嗽流行率居然是男性的 1.3～2.6 倍 [3]
在中國(guó)
不存在性別差異 [3]
和地理分布差異一樣，這種中外的性別差異，原因尚不得而知。雖然有理論認(rèn)為雌孕激素在咳嗽中發(fā)揮重要作用 [4]。
在流行率之外，慢性咳嗽的病因分布亦存在明顯的差異。從全球到中國(guó)，慢性咳嗽病因分布究竟有何特征，讓我們一睹為快。
西方 GERC，東方 CVA
研究顯示，以 GERC 為最主要病因的國(guó)家分別為澳大利亞（93%）、美國(guó)（40%）、英國(guó)（22%）；以 CVA 為最主要病因的國(guó)家則是日本（36%）與中國(guó)（32.6%）[5]。
顯然，GERC 在歐美等西方國(guó)家是最常見的慢性咳嗽病因，而 CVA 是中國(guó)、日本等東亞國(guó)家最常見的病因。原因何在？ 可能與飲食及生活方式有關(guān)。
在西方
高脂、高蛋白、高熱量，還有咖啡
在亞洲
膳食纖維、谷物、蔬菜
以 GERC 為例，西方國(guó)家以高脂食物為主，且有咖啡攝入的習(xí)慣，這可能會(huì)降低食管下段平滑肌的張力，進(jìn)而引起胃食道反流 [5]；并且西方國(guó)家的高蛋白、高熱量飲食帶來(lái)的肥胖亦是咳嗽和胃食道反流?。℅ERD）的危險(xiǎn)因素 [3]。
相比之下，中國(guó)和日本以膳食纖維、谷物、蔬菜為主食，而研究表明膳食纖維可以降低咳嗽風(fēng)險(xiǎn) [5]。
我國(guó)慢咳病因構(gòu)成：各地區(qū)基本無(wú)差別
表面上看，中國(guó)南部 CVA 在慢性咳嗽的構(gòu)成比對(duì)照其他地區(qū)似乎不多，然則經(jīng)計(jì)算，這 5 個(gè)地區(qū)的慢性咳嗽病因構(gòu)成比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，換言之，全國(guó)慢性咳嗽病因分布都是一樣的。
我國(guó)慢咳病因變化趨勢(shì)：
CVA、GERC 逐年增多
慢性咳嗽病因分布存在隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，UACS 的占比下降，CVA 的占比總體上升，GERC 占比上升，EB 較穩(wěn)定 [7]。
4 年期間 CVA 的占比上升可能與發(fā)病率增加有關(guān)，GERC 的上升則主要與食管 pH 值檢測(cè)的推廣有關(guān)。
既往診斷 GERC 主要通過胃鏡，然而一方面患者不愿意使用，另一方面其可能漏診食管粘膜正常的 GERD；食管 pH 值檢測(cè)則操作方便，靈敏度高，提高了檢出率 [7]。
我國(guó)老年人慢咳病因：
ACEI 和 GERC 相關(guān)性咳嗽更常見
這是一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)的研究，從上圖可以看出，CVA 及 UACS 是慢性咳嗽的最主要病因，而且不存在年齡差異，但是 ACEI 相關(guān)咳嗽及 GERC 在 60 歲以上患者中明顯增多，且具有顯著性差異。
原因推測(cè)與 ACEI 的使用越來(lái)越廣泛有關(guān)。
由于老年患者的心血管疾病如高血壓的發(fā)生率較高，而許多大型臨床試驗(yàn)都證明 ACEI 類能降低充血性心力衰竭的患病率及死亡率 [6]，關(guān)于 ACEI 在糖尿病腎病中的保護(hù)機(jī)制也得到了證實(shí)。然而 ACEI 類的不良反應(yīng)之一就是干咳，干咳的處理引起臨床的關(guān)注，甚至寫入《ACEI在冠心病患者中應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2016年）》。
而 GERC 在年齡中的差異主要與老年患者的食管下段平滑肌的收縮功能以及胃蠕動(dòng)功能下降有關(guān)。
總結(jié)
咳嗽，尤其是慢性咳嗽，仍是重要的公共健康和臨床醫(yī)學(xué)問題。
無(wú)論是國(guó)際還是國(guó)內(nèi)，不同年齡、不同時(shí)期，慢性咳嗽的病因分布其實(shí)都與發(fā)病率、診斷率，尤其還與疾病的診斷學(xué)進(jìn)展息息相關(guān)。如：
誘導(dǎo)痰試驗(yàn)作為重要的氣道炎癥評(píng)估手段，尚未臨床普及，很有可能將 EB 診斷為 CVA[3]；
食管 pH 檢測(cè)如果不做可能會(huì)漏診 GERC；
AC 為日本所定義 [5]，尚未在歐美國(guó)家使用，且與中國(guó)不同的是，其包括了 EB，因此可能會(huì)虛高。
此文拋磚引玉，希望引起廣大內(nèi)科醫(yī)生，尤其呼吸科醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)慢性咳嗽的了解和重視。一方面，根據(jù)現(xiàn)有指南和循證學(xué)依據(jù)，提高規(guī)范化咳嗽管理的水平，另一方面，慢性咳嗽還有很多「未解之謎」，期待大家積累更多臨床經(jīng)驗(yàn)，開展更多臨床科研，早日實(shí)現(xiàn)咳嗽領(lǐng)域的突破，造福廣大患者。
想象一下，沒有「咳嗽」的世界，是多么安靜和美好啊。
參考文獻(xiàn)
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2015, 39(5): 323-54.
[2] WOO-JUNG SONG. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis [J]. Eur Respir J, 2015, 45(1479-81.
[3] KEFANG LAI. A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China [J]. Chest, 2013, 143(3): 613-20.
[4] BOGDANOVA K. Chronic Cough as a Female Gender Issue [J]. Advances in experimental medicine and biology, 2016, 905(69-78.
[5] KEFANG LAI. Epidemiology of cough in relation to China [J]. cough, 2013, 9(1): 18.
[6] WEILI WEI. Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough [J]. Respiration; international review of thoracic diseases, 2009, 77(3): 259-64.
[7] 余莉，等. 慢性咳嗽病因變遷的回顧性分析 [J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009, 32(6): 414-7.
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