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每一個醫(yī)師都是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識+經(jīng)驗積累，兩者不可或缺。要想成為一名能為所在醫(yī)院、地區(qū)認(rèn)可的好醫(yī)生，畢生需要不懈的努力讀書、讀片。

工作中，則要注意遵循放射診斷原則，采用科學(xué)方法認(rèn)真負(fù)責(zé)的讀片，才能得出客觀、全面、正確的診斷結(jié)論。

診斷報告，事關(guān)重大：事關(guān)臨床醫(yī)師能否通過報告得到詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息；事關(guān)患者是否能夠得到正確的診療；事關(guān)醫(yī)療安全；事關(guān)書寫者本人的聲譽(yù)（科內(nèi)、院內(nèi)、社會的認(rèn)可度）。

看

胸片是否符合診斷要求

一般講，下頸部、雙側(cè)肋膈角納入片內(nèi)；兩側(cè)胸廓對稱，黑化度、對比度適中，胸 1-4 椎體隱約可見（圖 1，現(xiàn)在的數(shù)字化攝影如 CR、DR，往往曝光過度，所以，有時會隱約可見脊柱影）。無佩飾衣物等干擾。

圖 1 為胸部正側(cè)位片

雙肺（血管）紋理清晰（至胸膜下 3 cm/限于肺野中內(nèi)帶）；肺門結(jié)構(gòu)不大、清晰。心影大小形態(tài)無異常，縱隔無偏移。雙側(cè)肋膈角銳利，胸廓對稱

認(rèn)

識組織、器官的正常表現(xiàn)

圖 2 胸部正位片：1 氣管；2 肺尖部；3 主動脈結(jié)

認(rèn)識了正常，方能發(fā)現(xiàn)何為異常。例如對肺紋理的觀察，大多都把注意力集中在是否增重，結(jié)合臨床診斷支氣管炎；其實，非常重要的一個用途，是對肺栓塞的判斷。

眾所周知，肺紋理主要由肺動脈分支組成，故又稱為血管紋理。某處亞段以上肺動脈分支發(fā)生栓塞時，超急性期即可見到局部肺紋理（肺動脈分支）的缺失區(qū)（圖 3）；局部肺野密度減低。

圖 3 胸部正位片：右肺栓塞。片示右中肺野血管紋理減少，密度減低（黃箭頭）；紅箭所示為正常肺紋理。

將一側(cè)肺野平均劃分為上、中、下肺野——紅線；內(nèi)、中、外帶——黃線

對

病變做出解剖定位、定量

1. 定位：因為肺葉、肺段相互之間有重疊，所以僅有正位片時，除肺尖部病變可定位在上葉外，其他部位則以病變位于哪部分肺野的內(nèi)中外帶來做定位表述（圖 4）。

圖 4 將一側(cè)肺野平均劃分為上、中、下肺野——紅線；內(nèi)、中、外帶——黃線

2. 定量：對氣胸時肺壓縮程度的判斷，有學(xué)者研究，當(dāng)肺壓縮邊緣位于肺野外帶（胸腔/肺野外 1/3）時，肺壓縮約為 50%，至中帶時則肺壓縮約為 75%。

認(rèn)

識各類異常的影像表現(xiàn)

1. 滲出性病變與實變

描述語：云絮狀/片絮狀/絮狀影、灶大片實變灶。

相對應(yīng)的病變：肺炎、浸潤型肺結(jié)核、肺水腫等（見圖 5-圖 8）。

圖 5 肺（滲出性）實變影---右肺上葉大葉肺炎。右肺上野見大片實變影，上緣模糊，下緣平直、清晰（提示病變?yōu)樗搅阉蓿?br>

圖 6 肺滲出性病變影——肺下葉支氣管肺炎

圖 7 肺滲出性病變影——右肺上葉肺炎

圖 8 肺滲出性病變影（藍(lán)箭頭）并胸腔積液（紅箭頭）——病毒性肺炎

2. 纖維化病變

描述語：索條狀、網(wǎng)狀影或斑片狀影、灶。

相對應(yīng)的病變：陳舊性肺結(jié)核、纖維空洞型肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎、肺間質(zhì)纖維化、塵肺、放射性肺炎等（見圖 9-圖 11）。

圖 9 肺纖維化病變影——陳舊性肺結(jié)核。右肺上葉可見條索狀影及斑片狀影（黃箭頭）；右肺門上移，下肺紋理呈垂柳狀（藍(lán)箭頭，提示上葉體積縮?。粴夤苡乙?、彎曲（綠箭頭，提示上葉體積縮?。?；右側(cè)胸廓頂部胸膜增厚（白箭頭，即肺尖帽征）

圖 10 肺纖維化病變影---陳舊性肺結(jié)核。右肺上葉可見條索狀影（藍(lán)箭頭）

圖 11 肺纖維化病變影——彌漫性特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化。雙肺胸膜下可見網(wǎng)狀影及條索影（藍(lán)箭頭）

3. 粟粒/結(jié)節(jié)/團(tuán)塊陰影

描述語及定義：粟?！睆剑? mm；結(jié)節(jié)——直徑 3 mm～30 mm 稱之為結(jié)節(jié)影；病灶直徑＞30 mm，稱之為團(tuán)塊，＞50 mm 為巨大團(tuán)塊。

相對應(yīng)的病變：粟粒影-急性血行播散性肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、浸潤性肺癌、肺泡微石癥等；結(jié)節(jié)影-結(jié)核球、肉芽腫類病變、腫瘤等；團(tuán)塊影-腫瘤等（見圖 12-圖 16）。

圖 12 粟粒影——急性血行播散性肺結(jié)核并右側(cè)胸腔少量積液。雙肺彌漫分布的粟粒影，呈典型的三均：大小均勻、分布均勻、密度均勻。右側(cè)肋膈角變鈍（藍(lán)箭頭）

圖 13 粟粒結(jié)節(jié)影——浸潤性肺腺癌（細(xì)支氣管肺泡癌）。雙肺彌漫分布的粟粒結(jié)節(jié)影，特點：大小不一，中下肺野明顯

圖 14 病灶直徑＜30 mm，結(jié)節(jié)影——手術(shù)病理：結(jié)核球

圖 15 結(jié)節(jié)影——手術(shù)病理為肺腺癌

圖 16 病灶直徑＞30 mm，團(tuán)塊影——手術(shù)病理為肺腺癌

4. 空洞性病變

薄壁空洞——厚度＜3 mm；厚壁空洞——厚度＞3 mm；無壁空洞。

相對應(yīng)的病變：肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌、轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫性血管炎（韋格肉芽腫）等（見圖 17-圖 20）；無壁空洞鑒于干酪性肺結(jié)核。

圖 17 肺膿腫：右肺中葉空洞，內(nèi)可見氣液平

圖 18 肺結(jié)核：右肺上葉多發(fā)空洞，內(nèi)可見氣液平；可見肺尖帽征

圖 19 肺轉(zhuǎn)移瘤：雙肺彌漫分布多個圓形薄壁空洞

圖 20 右肺下葉鱗癌：右肺下葉厚壁空洞影，內(nèi)可見較大氣液平（藍(lán)箭頭）；肺門側(cè)可見壁結(jié)節(jié)（紅箭頭）

分

清真?zhèn)?辨別各種偽影

分清真?zhèn)?辨別機(jī)器偽影、飾物偽影、生理偽影、運動偽影等。不要把假象誤認(rèn)為病變（見圖 21-圖 20）。

圖 21：女，40 歲，咳嗽發(fā)熱 3d 前來就診。

原診斷：左上肺結(jié)核（白箭頭）并淋巴結(jié)腫大（黃箭頭）。

審報告發(fā)現(xiàn)，左上肺陰影向外上軟組織內(nèi)延伸，且肺門部結(jié)節(jié)為（頭繩上的）紐扣

圖 22 男 45 歲，發(fā)燒胸痛 3 天，T39℃

原描述：片示下肺野鈣化；考慮胸膜鈣化。

仔細(xì)觀察，實際為衣物上的漆字：第三---口普查

圖 23 申請單提供的病情資料：男，44 歲，胸痛 2 天

原診斷：心臟增大。審報告發(fā)現(xiàn)，透過增大的「心影」可以看到右側(cè)肺門（藍(lán)箭）及下肺動脈影（黃箭）。

詢問病史，患者為食管癌術(shù)后。服鋇后清楚顯示，為胸腔胃（白箭）導(dǎo)致假性心臟增大。

需要強(qiáng)調(diào)的是，在分析影像資料即讀片時，應(yīng)注意培養(yǎng)良好的觀察習(xí)慣和正確的診斷思維方式。

觀察時要按一定順序全面細(xì)致地的進(jìn)行，以避免不必要的誤診和漏診。分析病變時，應(yīng)注意觀察病變的位置、分布、數(shù)目、形狀、邊緣、密度、鄰近器官組織的改變、器官功能的改變等。

同時要注意參考其它影像學(xué)檢查資料和既往的影像學(xué)資料，然后，綜合、全面、系統(tǒng)的推理歸納，做出結(jié)論。