此書本就是蒲老臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，之前的筆記2《外感舌診篇》和筆記4《護(hù)胃篇》也都囊括在內(nèi)。
從此篇開始，陸續(xù)將蒲老其余的臨床經(jīng)驗(yàn)采擷呈現(xiàn)。當(dāng)然，最好是完整閱讀原書，蒲老絕對(duì)值得。
我在第二篇中提到過(guò)，蒲老是溫病的頂尖高手。因而書中涉及外感的臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富且高級(jí)，細(xì)細(xì)研讀他的外感經(jīng)驗(yàn)，以及諸多精彩的醫(yī)案，必定能夠有效提升相關(guān)的診療水平。
蒲老經(jīng)驗(yàn)
1、不早涼、不過(guò)涼、不錯(cuò)涼
清法是外感熱病常用之法。表證發(fā)熱者，宜散而清之，即“火郁發(fā)之”，“體若燔炭，汗出而散“，表邪郁閉，不能用寒涼退熱，以冰伏其邪。
清里熱要根據(jù)病情，到氣才能清氣，清氣不可寒滯，如生地、玄參之類，若用之反使邪不外達(dá)而內(nèi)閉；若為白虎證，亦不可在白虎湯中加上三黃解毒瀉火，這樣方的性質(zhì)，由辛涼變?yōu)榭嗪统闪恕八腊谆ⅰ?，反不能清透其熱，或?qū)е掠伞盁嶂小弊儭昂小薄?/span>
另如麻杏石甘湯為辛涼宣閉方，加三黃，往往冰伏其邪，開不了肺氣郁閉。要治上不犯中，治表不犯里。
里熱結(jié)實(shí)，下奪以清之，以承氣撤熱，亦是清法。熱入營(yíng)分，宜清營(yíng)泄熱，透熱轉(zhuǎn)氣。熱在血分，涼血散血。
急性病若表里氣血不分，用藥就沒(méi)有準(zhǔn)則。若狂躁脈實(shí)，陽(yáng)盛拒陰，涼藥入口即吐，則在適用之涼藥中，佐以少許生姜汁為引，或用姜汁炒黃連，反佐以利藥能入胃。
【按】表證應(yīng)宣散，不得早用涼；清熱根據(jù)病情，對(duì)應(yīng)表里衛(wèi)氣營(yíng)血，不得過(guò)用涼；白虎辛透，加了三黃，反而折斷白虎外透之力，是為“錯(cuò)涼”。
2、濕溫亦須（微）汗解
濕溫病發(fā)于夏秋之間。外受之濕或從雨露而得，或從地氣潮濕中而得，皆著于肌表，當(dāng)用解肌法微汗之，兼風(fēng)者微微疏散，兼寒者佐以溫散，兼熱者佐以清解，此乃外受濕邪之治法。
若內(nèi)生之濕，乃從飲食得之，凡過(guò)食膏粱厚味、甜膩水果，皆能內(nèi)生濕熱，或兼感外邪，當(dāng)分三焦論治。
溫溫雖“禁汗”，但也要通陽(yáng)利濕，不得微汗，病必難除。伏邪亦首貴透解。
【按】《傷寒論》：“發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也?！?/span>
《濕溫病篇》：“濕病發(fā)汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之大戒，有得汗始解之治法，臨證者當(dāng)知所變通矣?！?/span>
針對(duì)“濕”證的所謂禁汗，是指不得著力于辛溫解表發(fā)汗，但濕溫最終仍須“得汗而解”，汗出是結(jié)果，不是手段。
3、蔥白的運(yùn)用
外感初起總以達(dá)邪外出為要，切勿過(guò)早使用寒涼，冰伏其邪，熱不得外越而內(nèi)陷，延長(zhǎng)病程，甚則惡化。余在臨床，初起加入蔥白，透邪外出，見效更捷。咽痛加僵蠶、射干；傷食加山楂、萊菔子；若心煩不用蔥白，加梔子三枚，即合用梔豉宣解郁熱，其效更速。
三拗湯比麻黃湯溫開之力小，麻黃桂枝同用，宣通衛(wèi)陽(yáng)，發(fā)汗之力就猛了。走營(yíng)血要桂枝才行，但舌質(zhì)紅要慎用桂枝，若舌稍紅，用三拗湯加蔥白宣通陽(yáng)氣，較麻黃湯穩(wěn)當(dāng)。
內(nèi)熱已起，可加生石青。蔥白通陽(yáng)宣通肺氣，功能很好。若脈浮緊，無(wú)汗煩躁，頭疼身痛者，可予大青龍湯。桂枝量只須數(shù)分，切勿過(guò)重致衄。
【按】散落在書中的這幾段，解決了臨床中一個(gè)很重要的難點(diǎn)。
即，外感初起時(shí)，惡寒甚重，而衛(wèi)分郁熱已有顯露，如上呼吸道癥狀等。此時(shí)純用溫病衛(wèi)分方如銀翹桑菊，則表難解；若純用麻桂，則表一解或尚未解，里熱勢(shì)更猛，咽喉腫痛干咳等，接踵而至。
而蔥白，是填補(bǔ)這一空缺的妥善選擇之一。
葉天士的《伏氣外感篇》中多次提到蔥豉湯“解新邪”。除了蔥白，豆豉也可擔(dān)當(dāng)上述空白的填補(bǔ)。豆豉的炮制法，有用桑葉青蒿，也有用麻黃蘇葉，總之具有解表宣肺之力。
4、雙解散
似寒非寒，似溫非溫，壯熱煩躁，無(wú)汗頭痛身疼，胸腹脹滿，大便不利，小便短澀，目脹心煩，口苦不思食，渴不多飲，脈沉緊或浮弦，舌質(zhì)黯，苔白膩或黃膩者，屬內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)失和，三焦郁滯，治宜兩解，用增損雙解散為末，每用五錢，加生姜三片、蔥白三枚，水煎熱服，汗出熱退，二便自和，當(dāng)避風(fēng)，以稀粥調(diào)養(yǎng)數(shù)日即愈。
【按】表證未罷，里證已顯，用劉河間的雙解散，即“通圣散”加“益元散”，解表清里，二便兼顧。
5、二鮮飲
春夏之交，一般熱病在三四天之后表證已罷，高熱不退，煩渴引飲，或有時(shí)譫語(yǔ)，目赤氣粗，或汗不出，因肺胃津傷不能達(dá)熱外出，此時(shí)不能再用表劑重傷津液，熱而又無(wú)里實(shí)證，不可用下藥再傷正氣，惟宜生津退熱輕宣之法引熱外出，可用二鮮飲生津退熱。
余四五十歲時(shí)從臨床實(shí)踐中，自擬此方，在農(nóng)村行醫(yī)時(shí)用之有效，簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉，頗受歡迎。方用鮮蘆根（切）三兩，鮮竹葉一握（約一兩許)。煎取汁，不拘冷熱頻頻服之。
若兼衄血加鮮茅根一握（約二兩），煎成再加童便半杯兌服，屢獲滿意效果。此方看來(lái)平平無(wú)奇，在熱病三四日之后，表證已罷，此方類似白虎湯的功用；有衄血者加茅根、童便，則類似犀角地黃湯之功用。丹溪謂降火最速莫過(guò)于童便。余臨津數(shù)十年，凡熱盛絡(luò)傷之證，在對(duì)證方中加入童便，頗獲速散。此方最宜于鄉(xiāng)村缺藥之地，就地取材，不花錢能治病。但須注意：便必須取之于健康無(wú)病之兒童。
【按】清理濕熱余邪而不傷陰。
至于童便，是因?yàn)榍啻浩谝院蟮哪信?，小便中?huì)帶有各種分泌物，不似兒童尿液般“純凈”，但在緊急情況時(shí)，有尿可用即可。（本人拙見）
6、溫病去路
溫病之來(lái)路有二：呼吸與皮毛；去路有三：汗、吐、利。
溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通，熱遏胸中，大氣不行，以致升降不靈，諸竅閉滯。治法總以透表宣膈，疏通里氣，而清小腸，不使熱邪內(nèi)陷或郁閉為要點(diǎn)。
并且人體有強(qiáng)弱，感受有輕重，伏邪有深淺，治法有緩急，用方有大小，辨證施治靈活運(yùn)用，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。
【按】就近給邪以出路，是外感治療過(guò)程中，始終念茲在茲的。
7、乙腦經(jīng)驗(yàn)
臨床治療“乙腦”，若邪尚在衛(wèi)在氣，應(yīng)以不失宣透達(dá)邪外出而從表解為原則。若暑穢內(nèi)阻，熱結(jié)陽(yáng)明，治宜芳香以逐穢，清下以通里，里通表自和也。否則，熱毒內(nèi)陷，升降失司，三焦不利，諸竅閉滯，溫病最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞。就是說(shuō)，當(dāng)下則下，當(dāng)通即通，隨證施治，不可拘泥。
【按】蒲老正是成名于上世紀(jì)五十年代末的北京乙腦，他當(dāng)時(shí)所用的主方，是吳鞠通的三仁湯合杏仁滑石湯。書中相關(guān)經(jīng)驗(yàn)異常寶貴，具體請(qǐng)參閱原書53~61頁(yè)。
8、久燒亦有外感遺留
不能一見久燒就認(rèn)為是“內(nèi)傷”，外感病初期治療不得法，苦寒用得過(guò)早或誤補(bǔ)，使表邪郁滯，邪熱揮發(fā)不了，形成了火郁證候，纏綿發(fā)燒不退，我用升陽(yáng)散火湯或火郁湯來(lái)治療，其效較好。
【按】火郁發(fā)之。也要分郁熱所在的（氣血）層次和輕重。
9、急性支氣管炎
急性支氣管炎，包括慢性急性發(fā)作，都是外邪郁閉而致咳喘。暴喘在肺屬實(shí)，宜宣通肺氣，透邪外出。解表宜用辛，不宜太涼，最忌苦寒及涼血，恐遏其邪而入里；邪未入里，無(wú)里熱決不輕用苦寒清泄，以免損傷脾胃。
【按】仍是“不早涼、不過(guò)涼、不錯(cuò)涼”。
10、溫病愈后久不大便
《溫?zé)峤?jīng)緯》就：“熱病后，三十日不大便，無(wú)所苦者，下之百日死?！碧岢隽讼路ㄒ松?。
我曾見一熱病患者，誤表傷陰，愈后，十余日大便不下，苔、脈如常，我未用藥，又過(guò)幾日，患者延請(qǐng)他醫(yī)，開了泡用大黃，一煎服后，腹脹如鼓，小便亦不通。
復(fù)請(qǐng)我，我用了紅糖、生姜，恢復(fù)其脾胃升降功能，小便通解，得矢氣，腹脹消，大便仍不下，直到二十五日，患者方又微覺(jué)腹脹，又過(guò)兩日，排氣，二十八日才見大便，后自愈。
可見，《溫?zé)峤?jīng)緯》所論，并非妄談，實(shí)出經(jīng)驗(yàn)。
【按】我最近剛好在讀《溫?zé)峤?jīng)緯》，與之相關(guān)的原文是“瘥后飲食漸增，而大便久不行，亦無(wú)所苦。此營(yíng)液未充，若誤投通利，死不終朝矣?！?/span>
熱病之后，并不僅是津液，實(shí)則氣陰兩傷。因而用大黃會(huì)導(dǎo)致“腹脹如鼓，小便亦不通”。這里蒲老的救逆很精彩，紅糖生姜，藥食同源，辛甘化陽(yáng)，宣通滯氣，通利小便，溫和不傷正。
11、腺病毒肺炎抽風(fēng)
本組病例抽風(fēng)者占35%，腺病毒肺炎可有高熱性驚厥，或手足搐搦癥，辨證多為肺衛(wèi)郁閉，治宜宣肺疏解為主。當(dāng)痰盛清竅阻塞，此時(shí)常因缺氧引起抽風(fēng)，治宜豁痰開肺為主，并予輸氧。若病邪久羈，神倦抽動(dòng)，肺氣虛弱，舌絳苔少，時(shí)時(shí)欲脫，為正衰邪亦微，神明不支之虛象，多是腦病后遺癥階段，治以育陰潛陽(yáng)熄風(fēng)為主。以上三種抽風(fēng)并非熱閉包絡(luò)，不宜用安宮牛黃、至寶和紫雪之類。惟熱邪入營(yíng)，舌絳脈數(shù)，神昏譫語(yǔ)，才屬熱閉包絡(luò)之象，治宜芳香開竅之劑，在本組病例中僅曾治療二例。
【按】蒲老這里有個(gè)醍醐灌頂?shù)奶崾?，即，抽搐，常源于缺氧?/span>
抽動(dòng)，抽搐，并不限于“腺病毒肺炎”，而是很多疾病共同的一個(gè)常見癥狀，但卻很難有效得到解決，尤其是慢性的。中醫(yī)里分幾個(gè)證型病機(jī)，但究其實(shí)，都是氣血循環(huán)阻滯于某處，即血液循環(huán)中的缺氧。
而這一點(diǎn)，會(huì)是我們臨床上診療用藥的重要提示及指導(dǎo)。
12、表里影響
（腺病毒肺炎）同樣重在辨證論治，視其致病本源，表從表解，里從里解；風(fēng)邪疏解，溫邪涼解；熱邪清之透之，寒邪溫之散之；痰飲為患，乃瀉其實(shí)。治病亦有表里兩解，先表后里而解，先里后表而解，有和里而解表，表和而里自通，里通而表自和，有表透不開，從里解之法也。
【按】雖描述的語(yǔ)言不盡相同，但蒲老這里所表達(dá)的，不正是我過(guò)去大半年所慢慢領(lǐng)悟到的，并在《外感角度》篇中，階段性總結(jié)的么？這背后的機(jī)理，其實(shí)還是那句話：人體之氣，一氣周流，一以貫之。
聯(lián)系客服
