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臨床經(jīng)過

患者，女，51歲，在全麻下行左側(cè)肺纖維板剝離術，術中出現(xiàn)過敏性休克和低血容量性休克，血壓測不到，心率44次/分，立即給予腎上腺素0.5 mg稀釋后經(jīng)靜脈留置針、自左側(cè)大隱靜脈注入，并以腎上腺素20~5 μg/kg·min維持，同時給予補充血容量和糾正酸中毒處理。生命體征平穩(wěn)4小時后停用腎上腺素，改為5%葡萄糖注射液經(jīng)此靜脈緩慢維持輸液。術畢返回病房。

術后4小時患者麻醉清醒，訴左下肢劇痛，護士查看靜脈輸液處無紅腫，回血好，因患者無法忍受疼痛，立即拔除了留置針。術后第1天晚間發(fā)現(xiàn)患者左下肢大隱靜脈走向處明顯紅、腫、熱，觸之劇痛。立即給予2%普魯卡因作局部封閉注射，并涂擦濕潤燒傷膏，疼痛稍有好轉(zhuǎn)。術后第2天發(fā)現(xiàn)局部組織發(fā)黑，有大片水泡形成，治療護理14天后，局部基本愈合出院。

經(jīng)驗教訓

腎上腺素具有強烈的收縮血管作用，因此常用于搶救心跳驟停和過敏性休克。但由于局部靜脈血管收縮后，靜脈血液回流受阻，藥物在局部血管內(nèi)積聚，刺激靜脈壁發(fā)生炎癥反應，加重靜脈收縮，液體從靜脈穿刺針眼漏出，引起組織壞死。因此，臨床上使用腎上腺素時應當防范皮下組織壞死。

臨床經(jīng)過

患者，女，51歲，因下壁、右室心肌梗死入院，糖尿病3年，無其他基礎心臟疾病。入院表現(xiàn)為頑固性低血壓，未出現(xiàn)心律失常和心衰并發(fā)癥。冠心病二級預防、充分補液治療，急診冠脈造影提示右冠開口閉塞，順利置入一枚藥物洗脫支架，術后血壓在多巴胺的作用下維持相對穩(wěn)定。

但術后約9小時患者出現(xiàn)房顫，血壓迅速下降，大劑量多巴胺亦不能維持，藥物和電復律均不能轉(zhuǎn)復房顫，此時補液約4200 ml。請示主任后予以去甲腎上腺素靜脈泵入、低分子右旋糖酐應用，血壓很快穩(wěn)定，房顫也在血壓穩(wěn)定后半小時自行轉(zhuǎn)復。

經(jīng)驗教訓

既往的認識把多巴胺放在休克治療的首位，雖然近年來對去甲腎上腺素有了新的認識，但臨床擔心其副作用而罕有應用（至少作者單位這邊是這樣）。此例患者使作者對該藥有了新的認識，查閱相關資料，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素遠比我們想象得要好。國外最新文獻研究認為，對于心源性休克的搶救，去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺。

對于收縮血管的藥物，心血管科仍慎用。雖然現(xiàn)在部分研究顯示出去甲腎上腺素的優(yōu)勢，但仍存在較大爭議，沒有定論，在此情況下冒然應用去甲腎上腺素，實屬不妥。臨床中實際應用仍應按多巴胺、阿拉明和去甲腎上腺素的順序選擇，逐漸積累去甲腎上腺素的使用經(jīng)驗，等待更為充分的研究結(jié)果問世。

多巴胺在外科領域已經(jīng)沒有什么使用價值。從個人經(jīng)驗看，多巴胺的作用太廣泛但不清楚，在提高后負荷時，對心肌刺激較大，心律失常太多，心肌氧耗增大。個人主張分別選用/合用作用單一的藥物。從理論上看，在休克治療中，去甲腎上腺素已經(jīng)被證明效果優(yōu)于多巴胺。在心衰方面，文獻中很多關于多巴胺導致更壞結(jié)果的報告，至于最為得意的腎保護，也被證明是不存在的。