梅毒是一種慢性性傳播疾病。它可以侵犯皮膚、黏膜及其他多種組織器官，可有多種多樣的臨床表現(xiàn)，病程中有時呈無癥狀的潛伏狀態(tài)。
近年來，我國梅毒的的患病率快速上升，因此，對梅毒的診斷及正確地評價，為臨床提供準(zhǔn)確、及時的依據(jù)顯得尤為重要。
本文主要對常用3種血清學(xué)試驗方法以及檢測模式的選擇進(jìn)行了專題討論，有助于檢驗人員控制檢驗質(zhì)量、臨床醫(yī)師提高梅毒實驗診斷效能，減少漏診和誤診。
梅毒螺旋體一旦侵入人體后，血清中可產(chǎn)生非特異性反應(yīng)素抗體和梅毒螺旋體的特異性抗體。因此梅毒血清學(xué)試驗包括非梅毒螺旋體抗原試驗和梅毒螺旋體抗原試驗兩大類。
采用一定比例的卵磷脂、牛心肌心磷脂及膽固醇混合物為抗原，與梅毒螺旋體感染機體過程中釋放的類脂抗原刺激機體產(chǎn)生的抗類脂抗原抗體(反應(yīng)素)結(jié)合發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，出現(xiàn)凝集顆粒為陽性反應(yīng)。
采用梅毒螺旋體全菌或特異性重組蛋白作為抗原檢測患者血清中特異性抗體。
不同級別的醫(yī)療機構(gòu)由于條件不同，所開展的試驗方法不盡相同，但根據(jù)《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)WS273—2018》，必須同時具備開展至少兩種血清學(xué)試驗方法的條件，本文討論的三種梅毒血清學(xué)試驗方法特點見表1。
表1 梅毒血清學(xué)試驗方法比較
非梅毒螺旋體抗原試驗 | 梅毒螺旋體抗原試驗 | ||
快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR) | 梅毒螺旋體酶聯(lián)免疫吸附試驗(TP-ELISA) | 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA ) | |
優(yōu)點 | 操作簡便迅速，結(jié)果容易判定，價格低廉 | 操作簡便，客觀準(zhǔn)確，特異性和靈敏性均好 | 試劑穩(wěn)定，結(jié)果明了， 敏感性好，特異性強 |
不足 | 反應(yīng)素特異性不強，敏感性低，易出現(xiàn)生物學(xué)假陽性，前帶現(xiàn)象引起的假陰性 | 操作步驟繁瑣、必須成批進(jìn)行標(biāo)本檢測，檢測梅毒IgM和IgG的混合體 | 手工操作，對操作人員水平要求較高，不合適大批量檢測 |
臨床應(yīng)用 | 梅毒血清學(xué)初篩試驗和治療療效的觀察 | 各期梅毒的篩查，醫(yī)院內(nèi)大批量血液的篩查 | 梅毒篩查的確證 |
流行病調(diào)查，傳染病篩查、診斷、療效觀察
針對不同人群選擇合適的方法，如住院患者的傳染病篩查，性別門診疑似梅毒患者，孕產(chǎn)婦的孕前、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)后追蹤等
充分考慮每種檢測方法的敏感性和特異性，提高診斷率
避開窗口期，必要時多次復(fù)查；檢測周期時長
降低檢測成本，提高診斷率，避免漏診、誤診減少糾紛
表2 梅毒血清學(xué)試驗方法對梅毒不同分期檢測的敏感性和特異性比較
臨床分期 | 非梅毒螺旋體抗原試驗 | 梅毒螺旋體抗原試驗 | |
敏 感 性 | 一期 | 74%～87% | 70%～100% |
二期 | 100% | 100% | |
三期 | 34%～94% | 95%～98% | |
特 異 性 | 96%～99% | 94%～100% | |
表中數(shù)據(jù)摘自《梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)WS273—2018》
從表中我們可以看出，對于不同分期的梅毒診斷，不能僅靠單一的檢測方法來完成，必須進(jìn)行聯(lián)合檢測才能提高診斷的準(zhǔn)確性。
我們可以根據(jù)排列組合原理，設(shè)計多種檢測模式可供臨床選擇，主要分五類，見表3。
單檢模式：用一種方法進(jìn)行篩檢；A/B/C
串檢模式：用兩種以上篩檢試驗，按順序依次進(jìn)行篩檢；A（+）→B（+）→C
并檢模式：同時進(jìn)行兩種以上篩檢試驗；A + B /B+C/A+C
先串后并模式：A（+）→B+C /B（+）→A+C/C（+）→A+B
1.5先并后串模式： A+ B →C/A +C →B/C + B →A
表3 三種梅毒血清學(xué)試驗組合模式排列
早期梅毒硬下疳出現(xiàn)1-2周后，血清呈陽性，窗口期，會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，或“前帶現(xiàn)象”造成的假陰性，僅以RPR進(jìn)行篩查，會造成相當(dāng)比例的漏檢，這不符合篩查方法高敏感性的要求。特異性抗體陽性，終身為陽性，RPR滴度越高說明梅毒非特異性抗體濃度越高。治療后血清滴度可降低并陰性，故可作為療效觀察、判愈、復(fù)發(fā)或再感染指征。除非實驗室條件簡陋，才應(yīng)考慮單用RPR進(jìn)行篩查。
大樣本初篩試驗，可實現(xiàn)自動化檢測，目前在絕大多數(shù)實驗室用于住院患者傳染病篩查。
由于其手工操作，費事費力，不適合大樣本量的篩查。其次TP-ELISA所用的抗原是基因重組合成的,存在抗原不純的缺點,而TPPA采用的是純化的野生梅毒螺旋體(Nichols株)抗原,所以TP-ELISA敏感性高而特異性稍差,TP-ELISA陽性的標(biāo)本還應(yīng)做TPPA。因此TPPA單檢僅作為確證試驗。
均為異常則判為異常，一項異常則判為正常，提高了檢測結(jié)果的特異性，但由于依次進(jìn)行檢測，可能會節(jié)省一部分檢測費用，在實際工作中，存在時間差，出結(jié)果時間相對延長。
一項異常即判為異常提高敏感性；TPPA作為確證試驗，從患者利益角度，篩查時不進(jìn)行ELISA+TPPA并檢，最優(yōu)選擇為RPR+TPPA。
兩者均能達(dá)到較理想的敏感性和特異性，從患者利益，出報告時間考慮，最優(yōu)選擇為ELISA→RPR+TPPA。
三種血清學(xué)試驗方法雖不同，其檢測結(jié)果臨床解釋也不相同，需要臨床大夫結(jié)合患者體格檢查、病史、臨床表現(xiàn)等信息綜合判斷。根據(jù)排列組合原理，共有8種結(jié)果模式，見表4：
表4 三種梅毒血清學(xué)試驗檢測結(jié)果判讀
綜合以上分析，我們根據(jù)實驗室實際情況，針對醫(yī)院不同患者制定檢測方案，最大限度地檢出各期梅素病例（除一期梅毒的極早期），檢驗流程見圖1-2
1.門診孕婦產(chǎn)前篩查、普通住院患者傳染病篩查：ELISA→RPR+TPPA模式
2.性病門診或普通門診疑似患者診斷：RPR+TPPA模式
3.輸血、術(shù)前患者：ELISA+RPR+TPPA模式
4.療效觀察：RPR
圖1 檢驗流程一
圖2 檢驗流程二
臨床上為了減少誤診或漏診率，多數(shù)醫(yī)院一般均采用兩種或兩種以上的方法進(jìn)行篩選和確證。
將梅毒螺旋體抗原血清試驗和非梅毒螺旋體抗原血清試驗組合在一起（如RPR+TPPA）作為篩查試驗可以最大限度地檢出各期梅素病例（除一期梅毒的極早期），同時保證了敏感性和特異性，是最為理想的梅毒篩查方案。
檢驗人員不僅要熟練掌握相關(guān)檢驗技能及原理，實驗室建立標(biāo)本規(guī)范的檢驗操作手冊和報告審核制度，還應(yīng)掌握一定的臨床知識，要與患者和臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，要根據(jù)患者的冶療史、臨床癥狀等進(jìn)行最終的判斷，有助于檢驗人員控制檢驗質(zhì)量、臨床醫(yī)師提高梅毒實驗診斷效能，減少漏診和誤診。
【參考文獻(xiàn)】
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[3]梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)WS273—2018
[4]梅毒、淋病、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染診療指南（2014）
來源：檢驗醫(yī)學(xué)
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