隨著人們生活水平提高，高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥的人群越來(lái)越多。而血脂升高，特別是膽固醇升高，人體血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，如果同時(shí)合并其他心血管危險(xiǎn)因素（比如高血壓、糖尿?。┦沟闷浒l(fā)生冠心病、腦梗塞的幾率升高。

他汀類藥物能夠有效降低膽固醇（當(dāng)然也能降甘油三酯），穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，所以，他汀類藥物成為預(yù)防心腦血管疾病的基礎(chǔ)用藥。臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀，普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒代他汀以及匹伐他汀，它們有著降低膽固醇的共性，也存在吸收、分布、代謝、排泄的異質(zhì)性。有些高脂血癥患者可能肝功能不好，也有人腎功能不好，那么這些特殊人群在這7種他汀中如何選擇對(duì)肝腎功能沒(méi)有不良影響或影響較小的藥物呢？

在這7種他汀中，普伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀不需要肝臟代謝，就有降低膽固醇的作用。也就是說(shuō)原形藥就具有藥理活性，代謝物不具備降血脂作用。而洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀通過(guò)肝臟代謝后的產(chǎn)物具有降膽固醇作用。

慢性腎臟病

慢性腎臟病增加了選擇他汀類藥物的難度。由于阿托伐他汀只有2%左右通過(guò)腎臟排泄，其他通過(guò)肝臟代謝后從腸道排出，因此，阿托伐他汀對(duì)腎功能影響最小。UPTODATE指出，阿托伐他汀和氟伐他汀無(wú)需調(diào)整劑量，是嚴(yán)重腎損害患者的首選他汀類藥物。

對(duì)于嚴(yán)重腎臟病[肌酐清除率(CrCl)<30mL/min]患者，假如要使用阿托伐他汀和氟伐他汀以外的其他他汀類藥物，都需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥物劑量。在剩下的5種他汀中，普伐他汀可能比其他他汀類更安全。

慢性肝病

由于所有他汀類藥物都在一定程度上由肝臟代謝，均可引起肝酶升高，發(fā)生率不到1%，單純肝酶升高不代表肝損傷。與他汀治療相關(guān)的肝功能衰竭病例罕見(jiàn)，因此，不建議常規(guī)定期檢測(cè)肝酶。轉(zhuǎn)氨酶＜ 3×ULN 的升高不應(yīng)視為他汀治療的禁忌證。如果轉(zhuǎn)氨酶＞ 3×ULN，應(yīng)停用他汀，待肝酶正常后再考慮繼續(xù)或換用他汀治療。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。

鑒于沒(méi)有證據(jù)支持使用某種他汀類藥物優(yōu)于另一種。因此，對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)高的活動(dòng)性或慢性肝病患者，需要謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。在啟動(dòng)他汀類治療前，需要考慮以下幾個(gè)方面：

1醫(yī)生會(huì)要求患者完全戒酒。

2盡量選擇并非大量經(jīng)肝臟代謝的藥物(比如普伐他汀和瑞舒伐他汀)，低劑量使用。然后根據(jù)患者患者體內(nèi)氨基轉(zhuǎn)移酶水平的變化提高劑量。

3在用藥4-12周期間，需要評(píng)他汀類藥物的估療效及對(duì)氨基轉(zhuǎn)移酶的影響；如果LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）水平仍然升高且氨基轉(zhuǎn)移酶水平未進(jìn)一步升高，則可提高他汀類藥物的劑量。若采用此方法仍未使LDL-C水平達(dá)標(biāo)，且經(jīng)考慮認(rèn)為進(jìn)一步降低LDL-C對(duì)患者有利，我們會(huì)謹(jǐn)慎地開(kāi)始使用一種更強(qiáng)效的他汀類藥物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和辛伐他汀對(duì)LDL-C降幅最大）。

4對(duì)于膽道梗阻性疾病(如原發(fā)性膽汁性肝硬化)患者需謹(jǐn)慎應(yīng)用他汀類藥物，因?yàn)檫@類患者中他汀類藥物的肝臟代謝受損，而且有洛伐他汀導(dǎo)致橫紋肌溶解的病例報(bào)道。

需要注意的是：他汀類藥物禁用于失代償期肝硬化或急性肝衰竭患者。

總結(jié)

總之，對(duì)于肝腎功能不全的高血脂癥患者，需要醫(yī)生評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合患者肝腎功能指標(biāo)，優(yōu)選對(duì)患者肝腎影響較小的他汀類藥物，并且在用藥過(guò)程中，評(píng)估降脂療效，監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)，確保血脂達(dá)標(biāo)且對(duì)身體沒(méi)有損害。

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