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⊙作者：胡建華，李敬華                      指導(dǎo)：唐旭東

⊙編輯：小余

中醫(yī)脾胃病理論的發(fā)展，其核心是脾胃升降理論的發(fā)展。脾胃理論對(duì)中醫(yī)脾胃病研究思路具有重要參考意義。現(xiàn)將脾胃升降理論的淵源、傳承與創(chuàng)新及研究現(xiàn)狀綜述如下。

關(guān)于脾胃升降理論最早可見于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，……，水精四布，五經(jīng)并行，和于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”；《素問·逆調(diào)論》“胃者六府之海，其氣亦下行”。

金元時(shí)期以李東垣所著的《脾胃論》為脾胃學(xué)說的代表，運(yùn)用“脾升胃降”這一理論作為解析臟腑生理病理的依據(jù)及診療疾病的思路?！镀⑽刚摗费裕?/span>“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”?！镀⑽刚?/span>·卷下·陰陽升降論》中又言：“在人則清濁之氣皆從脾胃出，榮氣榮養(yǎng)于身，乃水谷之氣味化之也。”《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》曰：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”。

脾胃升降理論發(fā)展至明清時(shí)期以臻完善。葉天士明確提出“脾升胃降”理論，如“脾宜升則健，胃宜降則和”，“脾臟居中，為上下升降之樞紐”，明確提出了脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)的中軸地位。在重視脾胃共同作用的同時(shí)，為了彌補(bǔ)東垣學(xué)說之不足，又重點(diǎn)突出闡發(fā)了胃陰的生理作用。在治療方面，葉天士主張脾胃分治，創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰說。葉氏認(rèn)為甘入脾胃，因此葉氏的養(yǎng)胃陰法，主要以味甘性涼為主。

綜上所述，脾胃升降理論最早見于《內(nèi)經(jīng)》；發(fā)展于隋唐及金元時(shí)期，以李東垣為代表，著《脾胃論》，為“補(bǔ)土派”創(chuàng)始人，創(chuàng)陰火理論；完善于明清，葉天士明確提出“脾宜升則健，胃宜降則和”，創(chuàng)胃陰學(xué)說。

2.1 李東垣創(chuàng)“補(bǔ)土學(xué)說”

李東垣被譽(yù)為脾胃學(xué)說的宗師，創(chuàng)立了“脾胃內(nèi)傷百病由生”的理論，成為“補(bǔ)土學(xué)派”的創(chuàng)始人。李東垣《脾胃論》指出：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”。該理論系統(tǒng)闡述了脾胃清陽之氣在人體中的重要地位和作用，強(qiáng)調(diào)“脾胃一傷，百病叢生”，在脾胃功能的動(dòng)態(tài)描述方面，強(qiáng)調(diào)了脾胃升降中“生長和升發(fā)”的一面，認(rèn)為只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元?dú)獠拍艹渑妗＠顤|垣身處金元時(shí)代，由于頻繁的戰(zhàn)爭，人民的生活極不安定，無休止的勞役、饑飽不節(jié)、精神的恐懼和緊張，致使脾胃損傷，這也是形成內(nèi)傷病的主要原因。李東垣還提出“陰火論”，實(shí)際上是指氣虛發(fā)熱，脾胃之氣不足則陰火上沖。陰火上沖是病理表現(xiàn)，脾胃之氣不足才是本質(zhì)。治療上首創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯及其加味方、升陽散火湯等一系列臨床有效的方劑?？马嵅疲?/span>“凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而開腠理，不令自汗；元?dú)獠蛔悖瑧醒詺獯?，人參補(bǔ)之；炙甘草之甘以瀉心火而除煩，補(bǔ)脾胃而生氣。此三味除煩熱之圣藥也。佐白術(shù)以健脾；當(dāng)歸以和血；氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理氣，且可散諸甘藥之滯；胃中清氣下沉，用升麻、柴胡，氣之輕而味之薄者，引胃氣以上騰，復(fù)其本位，便能升浮以行生長之令矣”。

李東垣的學(xué)說對(duì)后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了重大的貢獻(xiàn)。他上承張?jiān)嘏K腑辨證和脾胃病治法之流，下啟溫補(bǔ)學(xué)派、胃陰學(xué)說之源，后代的王好古、薛立齋、趙獻(xiàn)可、張景岳、葉天士等對(duì)脾胃學(xué)說都各有發(fā)揮，其理論仍可有效地指導(dǎo)現(xiàn)今的臨床研究?！镀⑽刚摗肥侵嗅t(yī)脾胃理論與臨床研究的重要著作，從脾胃升降功能認(rèn)知脾胃之間的生理基礎(chǔ)和病理機(jī)制，有助于提高臨床療效。

2.2 葉天士主張脾胃分治，創(chuàng)胃陰學(xué)說

葉天士在整體認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為脾胃“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升為健，胃宜降為和”，高度概括了脾胃之生理及脾胃的病理關(guān)系。在重視脾胃共同作用的同時(shí)，為了彌補(bǔ)東垣學(xué)說之不足，又重點(diǎn)闡發(fā)了胃陰的生理作用。就脾胃的生理作用，概之為兩個(gè)方面：一方面脾與胃，一陰一陽，脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃升降相因。另一方面就胃本身而言，胃陰又是與胃陽相對(duì)的，在制約胃的陽體之燥性的同時(shí)，又發(fā)揮著濡潤作用，令胃腐熟水谷。胃以降為和及胃性燥喜潤的特性，使胃陰的濡潤作用顯得尤為重要。因此葉氏結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，提出“胃為陽土，宜涼宜潤”、“陽明陽土，得陰則安”等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。在治療方面，葉天士主張脾胃分治，創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰說。葉氏認(rèn)為甘入脾胃，因此葉氏的養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼為主。清末醫(yī)家林佩琴《類證治裁》精辟地總結(jié)了葉氏從脾胃論治的經(jīng)驗(yàn)，闡明了葉氏脾胃分治、胃再分陰陽的具體論治法則：“治胃陰虛，不饑不納，用清補(bǔ)，如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃陽虛，食谷不化，用通補(bǔ)，如人參、益智、陳皮、厚樸、烏藥、茯苓、生術(shù)、半夏、生姜；治脾陰虛，胸嘈便難，用甘潤，如甘草、大麥仁、白芍、當(dāng)歸、杏仁、麻仁、紅棗、白蜜；治脾陽虛，吞酸噯腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒術(shù)、神曲、谷芽、干姜……”。葉氏從脾胃分論入手，對(duì)養(yǎng)胃陰的理論和臨床思路均作了闡發(fā)，使胃陰學(xué)說作為一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的理論初具規(guī)模，成為胃陰學(xué)說創(chuàng)立的標(biāo)志。

葉氏關(guān)于脾胃分治的認(rèn)識(shí)和甘潤養(yǎng)胃陰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，彌補(bǔ)了東垣詳于治脾略于治胃，重在溫補(bǔ)的不足，糾正了諸多醫(yī)家皆以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，脾胃不分，陰陽不辨的弊端。葉天士補(bǔ)充和完善了中醫(yī)脾胃學(xué)說，使之形成一個(gè)完整的理論體系，拓寬了后世醫(yī)家治療脾胃病和從脾胃論治各種疾病的臨床思路，可以說這是里程碑式的巨大貢獻(xiàn)。

2.3 董建華創(chuàng)“通降理論”

董建華院士在前人“脾宜升則健，胃宜降則和”的理論基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的體會(huì)，強(qiáng)調(diào)胃氣和降是胃的主要生理特征，認(rèn)為通降乃治脾胃病之大法。胃為水谷之腑，六腑傳化物而不藏，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆。通降是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)。而邪氣犯胃，胃失和降，從而脾亦失運(yùn)，則水反為濕，谷反為滯。氣滯、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁等相因?yàn)榛肌８叛灾?，慢性胃炎不論寒熱虛?shí)，內(nèi)有郁滯是共同的。實(shí)者壅而失降，虛者則滯從中生。因此，董建華在治療上強(qiáng)調(diào)一個(gè)降字，胃氣下行，則有效驗(yàn)。疏其壅塞，消其郁滯，并承胃腑下降之性祛郁生新。代表方香蘇飲，又名香蘇散，出自《太平惠民和劑局方》，功可理氣解表，主治四時(shí)瘟疫傷寒。董建華對(duì)香蘇飲稍作變通，去甘草，以紫蘇梗易辛溫解表之紫蘇葉，順氣開郁和胃，用香附解郁理氣止痛，陳皮理氣和胃化濕，共奏疏郁行滯、和胃通降之功。這樣，就由解表劑變?yōu)檎{(diào)理脾胃的名方。酌加枳殼、大腹皮、香櫞皮、佛手等加強(qiáng)理氣除脹之力，為治氣滯證的基本方。即使脾虛氣滯，亦是先用香附、紫蘇梗、陳皮、香櫞皮、佛手、檳榔行氣通降，后酌加小量黃芪、黨參、甘草顧本補(bǔ)虛，收以通為補(bǔ)之效。

董建華“通降理論”是中醫(yī)脾胃理論的傳承與創(chuàng)新，對(duì)當(dāng)代脾胃病的治療，具有很好的指導(dǎo)意義。

2.4 當(dāng)代名家治療脾胃病皆重視調(diào)理脾胃升降功能

單兆偉治療脾胃病斡旋升降，勿使壅遏。方藥選輕清活潑靈動(dòng)之品，少用重濁厚味、剛勁燥烈之屬。如脾虛清陽不舉，常用參苓白術(shù)散加減，輕清升提可加煨葛根、荷葉等。胃濁不降者，可用平胃散加減。單兆偉還善用藥對(duì)調(diào)節(jié)脾胃升降功能，如白術(shù)配百合，白術(shù)甘苦溫，益氣升清，百合甘平濡潤，使胃氣下行，通利二便，升降相施，配合得宜，每收良效。萊菔子配決明子，萊菔子辛甘平，長于利氣，《滇南本草》：“下氣寬中，消膨脹，降痰”；決明子苦甘涼，清肝明目，利水通便，二藥配伍，通降胃腸氣機(jī)，藥性平緩，尤適合于胃腸動(dòng)力障礙而致的大便不暢者。枳殼配桔梗，桔梗辛苦而平，使清氣上升，通利胸膈；枳殼苦微寒，降逆散滿，兩藥配合用于屢用理氣藥而不見效的患者。

焦樹德將脾胃病重要治療原則歸為六法：升陽、柔潤、和降、調(diào)肝、祛濕、活絡(luò)。升陽采用李東垣創(chuàng)立的益氣升陽的方劑，如補(bǔ)中益氣湯、調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯、升陽除濕湯等。和降常用方劑如旋覆代赭石湯、橘皮竹茹湯、通幽湯、增液承氣湯之類。

許彭齡在治療脾胃病中，用辛甘之品配伍以升清氣，酸甘之品配伍化其陰以充精微，一升一降，一散一收，調(diào)理機(jī)體的升降之機(jī)。同時(shí)在治療中還根據(jù)氣味的厚薄和臨床病癥的不同選擇用藥，將上述藥物與氣味薄的枳殼配伍以理氣，治療脾虛氣滯之疾；與氣味厚的枳實(shí)配伍以破氣，治療脾虛氣阻之證。并善用《傷寒論》之半夏瀉心湯，辛開苦降，寒熱并用，調(diào)理氣機(jī)，用藥物升降之性以調(diào)機(jī)體升降失調(diào)之疾。

蔡淦治療慢性胃炎重視升降并調(diào)。在臨床中，胃氣不降明顯者，根據(jù)寒熱不同酌情選用竹茹、枳殼、柿蒂、刀豆子、丁香、旋覆花等降胃氣；脾氣不升明顯者，加用黃芪、柴胡、升麻、桔梗等，隨證靈活加減。

田德祿教授師承董建華院士，治療慢性萎縮性胃炎以和降胃氣為總則。臨床上，田德祿每選紫蘇梗、紫蘇子、制香附、炒陳皮、香櫞皮等和降胃氣。紫蘇梗長于寬胸利膈；紫蘇子善降肺氣，化痰涎，肺氣肅降可助胃氣通降。肺胃同治，相得益彰。制香附疏肝理氣解郁，肝胃同治。香櫞皮能疏肝和胃止痛。陳皮辛苦溫，《本草綱目》云：“橘皮苦能瀉能燥，辛能散，溫能和……，同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降……但隨所配而補(bǔ)瀉升降也”，可見用陳皮調(diào)理脾胃氣機(jī)，切中病機(jī)。

3.1 應(yīng)用

唐旭東教授對(duì)名老中醫(yī)董建華“通降理論”學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)選出針對(duì)肝胃不和證、以疏肝和胃理氣通降為法的中藥復(fù)方“通降顆?！?。對(duì)“通降理論”代表處方通降顆粒的實(shí)驗(yàn)研究表明，通降顆?？梢蕴岣呶甘彻芊戳鞑。℅ERD）模型大鼠的血漿胃動(dòng)素水平，并能明顯降低甲基橙胃殘留率，促進(jìn)實(shí)驗(yàn)鼠胃排空；同時(shí)，通降顆?？山档蛯?shí)驗(yàn)性反流性食管炎大鼠的胃酸水平，減輕胃酸對(duì)食道黏膜組織的損傷。隨機(jī)、雙盲、雙模擬、陽性藥平行對(duì)照試驗(yàn)證明了通降顆粒治療GERD的有效性及安全性。研究還形成了GERD中醫(yī)診療規(guī)范、中醫(yī)診療方案及臨床路徑，并以國家中醫(yī)藥管理局“十一·五”脾胃病重點(diǎn)?？茀f(xié)作組為依托，向全國20多家協(xié)作組單位推廣應(yīng)用。

3.2 展望

中醫(yī)脾胃病理論的發(fā)展，其核心是脾胃升降理論的發(fā)展。脾胃升降理論對(duì)目前中醫(yī)脾胃病研究思路具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。目前有待拓展脾胃升降理論臨床研究范圍，為研發(fā)相關(guān)中藥制劑提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

在通降理論指導(dǎo)下形成的治療胃食管反流病的通降顆粒、治療腸易激綜合征的腸安合劑等在臨床上均有較好的療效。但對(duì)其他消化系統(tǒng)常見疾病如慢性胃炎、功能性消化不良等的療效，則需進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)的理論與臨床研究，通過制定“協(xié)定方”、“驗(yàn)證方”、“優(yōu)化方”的過程，由粗至精，加強(qiáng)脾胃“通降理論”指導(dǎo)下的系列中藥制劑研發(fā)。

基礎(chǔ)研究是臨床發(fā)展的基石。因此，應(yīng)開展以通降作用為特征的相關(guān)方藥的基礎(chǔ)研究，探討這些方藥宏觀、微觀的作用機(jī)制，明確相關(guān)方藥的作用機(jī)理，反證“通降理論”的科學(xué)性，使其不斷地完善，并最終形成完善的、特色明顯的中醫(yī)脾胃病通降理論，以進(jìn)一步廣泛地指導(dǎo)脾胃病診治的臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)：略。