中醫(yī)外科名家艾儒棣運(yùn)用“通法”辨治脫疽經(jīng)驗(yàn)
宋瑋，艾儒棣，陳明嶺等
艾儒棣為全國(guó)著名皮外科專家，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省十大名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，榮獲“中國(guó)皮膚科學(xué)科建設(shè)與學(xué)科發(fā)展突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，為四川文氏皮外科流派發(fā)展階段的代表性醫(yī)家。脫疽是發(fā)生于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，目前西醫(yī)主要通過保守療法、血管腔內(nèi)療法、外科手術(shù)及雜交手術(shù)治療該病，近期效果明顯，但在改善臨床缺血癥狀及維持血管長(zhǎng)期穩(wěn)定癥狀方面效果不甚理想。艾儒棣教授辨病與辨證相結(jié)合，運(yùn)用“通法”治療脫疽效果顯著?，F(xiàn)將艾教授治療脫疽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1.病機(jī)：脈道阻滯不通
在《靈樞·癰疽》中關(guān)于脫疽的記載：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死之治；不赤黑，不死；治之不衰，急斬之，不則死矣”。本病初起皮膚紅紫或蒼白，患部疼痛，同時(shí)腓部脹痛，呈間歇性跛行，繼之則皮膚顏色紫暗，疼痛更劇，再則皮肉黑腐而爛，指(趾)節(jié)脫落，黑暈浸延至何處，則腐爛至何處，直至指(趾)脫落。其疼痛特點(diǎn)如潑湯火燒，痛連筋骨，可導(dǎo)致肉腐骨枯，雖用各種鎮(zhèn)痛中西藥，亦難止其痛。
造成脫疽的原因甚多，脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，而氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)?；蛩赜酗L(fēng)寒濕痹證，日久痹痛集中于四肢，氣血運(yùn)行不暢，逐漸形成脈絡(luò)阻滯，致肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落；或有下肢靜脈曲張，日久氣滯血瘀，而形成瘀血阻塞脈絡(luò)，發(fā)為本?。换虮竟?jié)，長(zhǎng)期野外工作，手足僵冷，不慎被瓦、石、扦、刺等劃破皮膚，寒氣自傷口竄入，內(nèi)外寒邪相結(jié)，使?fàn)I衛(wèi)失調(diào)，氣血凝滯，則靜脈凍凝而發(fā)本?。换蚓镁雍涞貛?，手足僵凍，急于近火取暖，或在高溫處工作，又急在寒冷水中浸泡，或陰寒之處久住，又遷高溫之處，或久居高熱地帶，又移陰冷之處，這樣暴冷暴熱，冷熱失調(diào)，使經(jīng)脈阻滯而發(fā)本??；或炎夏酷暑長(zhǎng)途行走，突遇暴風(fēng)雨而不避，使腠理閉，逼熱毒于內(nèi)，使氣血瘀阻而致病，或素食辛辣厚味，或縱欲不節(jié)，使熱毒郁于內(nèi)，陰血暗耗，血分熱極則陰傷血凝，氣血運(yùn)行不利，經(jīng)脈因而阻滯，故發(fā)本?。换蚱⑽杆靥摚{化水谷功能差，四肢百骸賴以營(yíng)養(yǎng)之氣血不足，日漸體虛，又兼情志不暢，肝郁氣滯，使木克土，因此氣血不足又兼氣滯，則不能鼓動(dòng)血脈流通，以致陽氣不能布達(dá)四肢，四肢厥冷，再遇寒邪侵襲，則氣滯血凝，造成筋脈閉塞而發(fā)本病。
總之，就其病機(jī)來說，都是由于某種致病因素侵襲人體，致使機(jī)體氣血營(yíng)運(yùn)不利，脈管阻塞，遂發(fā)本病。
2.治則：以通為用
艾儒棣教授針對(duì)脫疽“脈道阻滯不通”的病機(jī)，確立“以通為用”的治療總則。祛其實(shí)為通，運(yùn)用蟲類藥及藤類藥物活血化瘀、疏通脈絡(luò)；補(bǔ)其虛亦為通，運(yùn)用補(bǔ)氣活血藥物使氣血流通，絡(luò)脈舒暢。
2.1祛其實(shí)為通
治療脫疽，存在的問題是如何迅速止痛、縮短療程，這兩個(gè)問題其實(shí)是一個(gè)問題，因?yàn)槊摼抑峦吹囊蛩厥敲}道阻滯不通，如脈道一通，其痛必止，病也速愈。本病初起，病邪在肌腠間，則癥見皮膚冷，或麻木，或兼有疲倦感。“久病入絡(luò)”，邪氣留戀機(jī)體日久，傳入絡(luò)脈，病邪入絡(luò)，必致凝瘀，則氣血流通不暢，陰陽交通受阻，膚色紫紅，腓腸肌酸痛不適，甚至痙攣，出現(xiàn)間歇性行，奇痛難忍，最后病邪深人筋骨，膚色黑如熟棗，肌肉腐爛脫落，筋斷骨掉，一節(jié)節(jié)脫落，呈向近心端發(fā)展。
《素問·舉痛論》曰：“脈寒則縮蜷，縮則脈拙急，拙急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！庇捎诮j(luò)脈多趨經(jīng)脈分支之末端，脈道逐漸變細(xì)，血流逐漸變緩，決定了絡(luò)病之病久入深、易滯易瘀的特點(diǎn)。正如《張聿青醫(yī)案》記載：“直者為經(jīng)，橫者為絡(luò)，邪既入絡(luò)，易入難處，勢(shì)不能脫然無累?！?/span>故絡(luò)脈一損，絡(luò)脈之氣血郁滯是基本改變，治療首則通絡(luò)祛瘀，然通絡(luò)并非單純活血化瘀。絡(luò)體細(xì)窄，呈網(wǎng)狀分布，非蟲蟻不能達(dá)。蟲蟻等“異類靈動(dòng)之品”，如水蛭、虻蟲、全蝎、蜈蚣、地龍等，外能走表衛(wèi)剔風(fēng)，內(nèi)能入絡(luò)搜邪，實(shí)為通絡(luò)之靈藥。蟲類藥物其性善行，直達(dá)病所，愈頑疾起沉疴無不仰賴之。
2.2補(bǔ)其虛亦為通
《外科正宗》脫疽論第十八記載：“血死心敗，筋死肝敗，肉死脾敗，皮死肺敗，骨死腎敗”，說明皮肉筋骨血之壞死與五臟功能密切有關(guān)。初起多為毒熱蘊(yùn)結(jié)于經(jīng)絡(luò)，使肌膚受邪，氣滯血凝，但其本在臟氣虛損，氣血不足，外受寒濕之邪而發(fā)病。尤其是脾腎陽虛，不能使氣血溫養(yǎng)四肢，經(jīng)絡(luò)氣虛而留滯，終成脫疽。治療宜遵葉氏“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，以補(bǔ)藥之體作通藥之用，所謂“虛者助之使通”。通補(bǔ)結(jié)合，虛實(shí)兼顧，使氣血流通，絡(luò)脈舒暢，更有利于脫疽的治療。近現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)同此法，補(bǔ)虛化以通絡(luò)。
3.“通法”治療脫疽藥對(duì)
艾儒棣教授在治療脫疽時(shí)善用藥對(duì)，每獲佳效：水蛭、虻蟲、土鱉蟲；忍冬藤、玄參、當(dāng)歸等?；蛲ńj(luò)活肌、疏通脈道，或清熱利濕、活血化瘀。對(duì)藥并非藥物的隨意拼湊或簡(jiǎn)單疊加，而是在整體辨證論治的基礎(chǔ)上，使對(duì)藥的性、味及功效切合病機(jī)，遣方用藥，似平淡無奇而治效卓著，屢起沉疴。
3.1水蛭、虻蟲、土鱉蟲
《類經(jīng)證治本草·足厥陰肝臟藥類(瀉)》中記載，水蛭“走肝，大破血脹”；虻蟲“攻肝血，遍行經(jīng)絡(luò)，墮胎極快”；土鱉蟲“去血積，搜剔極周，主折傷，補(bǔ)接至妙”。三者均可入肝經(jīng)，破血逐瘀，消癓通脈。其中水蛭遲緩而善入，破血消癓效力緩和而持久；虻蟲效力猛烈，為破血逐瘀散瘀消結(jié)之峻品；土鱉蟲功效性能最為緩和。水蛭、虻蟲、土鱉蟲相伍，實(shí)為緩劑與峻品相佐，能夠破瘀血，通脈道。其次，水蛭是水生動(dòng)物，虻蟲是空中飛的昆蟲，土鱉蟲是陸地上昆蟲。三藥合用，一飛一潛一動(dòng)，上中下三部病證皆可去除。艾教授指出，水蛭、虻蟲、土鱉蟲相配伍作為藥對(duì)，應(yīng)用于治療脫疽的方劑中，可大大增強(qiáng)療效。
3.2忍冬藤、玄參、當(dāng)歸
忍冬藤為忍冬帶葉嫩枝，具有生發(fā)之氣，清熱疏風(fēng)，其性味功效與金銀花相似，唯解毒作用不及金銀花，但另有通經(jīng)絡(luò)的作用。根據(jù)中醫(yī)“取類比象”之法，人體之血脈分行與藤草之盤旋纏繞亦有其相似之處，遂以忍冬藤通絡(luò)，運(yùn)用于本病可謂是正中要害。艾教授認(rèn)為，藤能宣通營(yíng)衛(wèi)，清透疏達(dá)，滲入經(jīng)絡(luò)，在脫疽治療中常用忍冬藤疏通脈絡(luò)。玄參滋陰清熱，當(dāng)歸和血和營(yíng)，三者合用，乃“四妙勇安湯”之義。脫疽氣滯血凝日久，化熱傷陰，積而成毒熱之證。忍冬藤、玄參、當(dāng)歸三者配伍，用于熱毒熾盛之脫疽。
4.基于“通法”分型辨治脫疽
艾教授根據(jù)脫疽的病因病機(jī)及臨床證候，將其分為三型辨治：寒濕阻絡(luò)證，治以溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，方選加味當(dāng)歸四逆湯；濕熱毒盛證，治以清利濕熱、滋陰通絡(luò)，方選銀花藤湯加減；氣血兩虛證，治以補(bǔ)益氣血、通補(bǔ)結(jié)合，方選艾氏四君子湯合平胃散加化瘀通絡(luò)之品治之。
4.1寒濕阻絡(luò)證
癥見患肢冰冷如在冷水中，局部皮膚蒼白，奇痛難忍，麻木，畏寒喜暖，納差。舌質(zhì)胖嫩而淡，苔白，脈沉細(xì)或沉弦，跌陽脈減弱或消失。如有創(chuàng)面，則分泌物清稀，膿腐多白。治以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。方選加味當(dāng)歸四逆湯：當(dāng)歸30g，桂枝9g，赤芍15g，紅花9g，細(xì)辛6g，木通10g，水蛭3g，虻蟲3g，土鱉蟲3g，地龍9g，牛膝10g，土茯苓30g，甘草3g。若風(fēng)寒并重者，加川烏、白附子(如陰虛有寒者，加黑附子)；風(fēng)溫并重者，加防風(fēng)、防己、羌活、獨(dú)活、石楠藤、尋骨風(fēng)以祛風(fēng)除濕；寒濕并重者加干姜、附子、川烏、萆薢、蒼術(shù)；風(fēng)寒濕并重者，重用上方加蜈蚣、烏梢蛇或蘄蛇等；患部烏紫冷痛者合陽和湯；因暴雨所致理閉塞者，加麻黃以開提毛竅，得汗即止；素體濕熱者，易桂枝為桑枝；靜脈栓塞者，加石風(fēng)丹、走馬胎、過路黃等。
4.2濕熱毒盛證
癥見患肢劇痛，行走時(shí)疼痛加劇，休息時(shí)減輕，皮色紫暗腫脹，浸潤(rùn)蔓延，潰后膿液黏稠，腐臭異常?；颊叱８蓄^昏眼花，耳鳴，心煩易怒，口渴，潮熱盜汗，遺精，小便黃。舌質(zhì)淡紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)。治以清熱利濕，活血化瘀。方以銀花藤湯加減：忍冬藤15g，玄參15g，當(dāng)歸15g，牛膝10g，石斛10g，生黃芪15g，地龍9g，紅花9g，土茯苓30g，土鱉蟲3g，尋骨風(fēng)10g，蒲公
英30g。若患者脈絡(luò)見結(jié)節(jié)、紅腫者，加丹參、夏枯草；紅腫灼痛甚者，加血竭3g以消紅腫鎮(zhèn)痛；下肢紅斑疼痛類似雷諾氏病者，加石風(fēng)丹、走馬胎以祛風(fēng)除濕、活血散瘀；陰液大虧者，重用玄參。
4.3氣血兩虛證
癥見壞死組織脫落后創(chuàng)面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，面色萎黃，神情倦怠。舌質(zhì)淡嫩，脈細(xì)弱無力。治以補(bǔ)益氣血，活血通絡(luò)。方選艾氏四君子湯合平胃散加化瘀通絡(luò)之品治之：生黃芪60g，南沙參30g，白術(shù)15g，茯苓20g，陳皮15g，厚樸15g，蒼術(shù)15g，甘草6g，紅花9g，地龍9g，土鱉蟲3g，木通10g。氣血在絡(luò)脈中相輔相成，相互影響，經(jīng)絡(luò)之氣病則脈絡(luò)之血病，反之亦然。經(jīng)氣郁滯與血絡(luò)瘀滯互為因果，臨證肝郁氣滯者，加木香、佛手、烏藥、香附、郁金以行氣疏肝；脾胃虛弱者，加山藥、神曲、雞內(nèi)金。
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