一
定義
由于頸椎間盤(pán)退化，進(jìn)而發(fā)生椎體骨質(zhì)增生硬化、邊緣骨贅形成、黃韌帶肥厚及后縱韌帶骨化等病理改變，刺激神經(jīng)、血管或頸脊髓造成各種臨床癥狀的疾病。
二
解剖特點(diǎn)
頸椎功能單位由5個(gè)關(guān)節(jié)構(gòu)成：兩個(gè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩個(gè)鉤突關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)。
頸椎椎管內(nèi)神經(jīng)組織（脊髓和脊神經(jīng)）占椎管容積的較大比例，加上頸椎節(jié)段的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度較大，使微小的退行性變即可產(chǎn)生明顯的臨床癥狀。
三
病理生理
椎間盤(pán)退變
7歲 30歲 70歲
頸椎退行性改變
四
臨床特點(diǎn)
1、發(fā)病年齡一般偏大，但有年輕化趨勢(shì)；
2、癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多變；
3、經(jīng)常是兩種以上類型的癥狀同時(shí)存在，患者主訴較多；
4、反復(fù)發(fā)作，進(jìn)行性加重；
5、與某些內(nèi)科疾病癥狀相似，需仔細(xì)鑒別。
五
病理分期
1、頸椎病前期
X線片提示頸椎有各種程度不同的退變，包括明顯的骨贅形成等，但頸椎椎管不狹窄，亦無(wú)明顯臨床癥狀與體征，無(wú)需特殊處理，可稱之為頸椎退行性變。此期應(yīng)囑其注意避免外傷及慢性勞損，一旦出現(xiàn)癥狀，隨時(shí)就診。
2、頸椎間盤(pán)癥期
單純性頸椎間盤(pán)癥：椎間盤(pán)開(kāi)始變性，椎間隙變窄，頸椎失穩(wěn)，無(wú)明顯神經(jīng)及脊髓受壓體征。
頸椎間盤(pán)突出癥：突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根或脊髓，癥狀和體征的波動(dòng)性較大，正規(guī)的非手術(shù)治療有效。
頸椎間盤(pán)脫出癥：髓核穿過(guò)破裂的后縱韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)，突然出現(xiàn)較重的神經(jīng)根及脊髓癥狀。早期行非手術(shù)治療可緩解，無(wú)效則行前路椎間盤(pán)摘除加固定融合術(shù)。
3、骨源性頸椎病期
增生的骨贅、骨化的后縱韌帶等刺激或壓迫脊髓及神經(jīng)根、交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈所致。椎管矢狀徑的大小對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有重要意義。
中央型——脊髓前方受壓，以運(yùn)動(dòng)障礙為主；
側(cè)后型——壓迫脊髓側(cè)方及神經(jīng)根；
鉤椎關(guān)節(jié)型——可刺激或壓迫神經(jīng)根或椎動(dòng)脈；
食管壓迫型——椎體前方骨贅壓迫食管，導(dǎo)致梗阻或吞咽困難。
4、脊髓變性期
脊髓長(zhǎng)期受壓發(fā)生變性。MRI可提示脊髓信號(hào)改變或出現(xiàn)空洞。此期手術(shù)效果不理想，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬言明預(yù)后，以免引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。
六
分型
神經(jīng)根型--以上肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙為主；
椎動(dòng)脈型--與頭部位置有關(guān)的眩暈；
頸型--以頸、肩部的疼痛不適為主癥；
交感型--可表現(xiàn)視覺(jué)異常、心律異常、肢體發(fā)涼、出汗等多種交感功能紊亂癥狀；
脊髓型--肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，下肢肌張力增高，病理反射等；
混合型--存在兩種以上上述類型者。
七
臨床表現(xiàn)
1、神經(jīng)根型：最常見(jiàn)發(fā)生在C5 、C6或C7神經(jīng)根；C4根性疼痛向肩部放射，常易與肩袖疾病或肩部其他疾病混淆；C5神經(jīng)根受累表現(xiàn)肩部、上臂外側(cè)面感覺(jué)異常，三角肌、肩外旋肌肌力減退；C6神經(jīng)根受累出現(xiàn)上臂外側(cè)至拇指食指放射痛，肱二頭肌及伸腕肌力減退；C7神經(jīng)根受累前臂后及后外側(cè)疼痛，食指、中指感覺(jué)減退，肱三頭肌、前臂旋前肌肌力減退；C8神經(jīng)根受累出現(xiàn)前臂尺側(cè)向環(huán)指、小指放射性疼痛，屈腕肌及手部握力減退。
2、脊髓型：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為中央型頸椎管狹窄表現(xiàn)。典型病人主訴多，如：步態(tài)不穩(wěn)，如踩棉花，步行特別是上坡時(shí)易打軟腿，出現(xiàn)病理反射。上肢癥狀為握力減退，慢性麻木，手精細(xì)動(dòng)作顫動(dòng)，Hoffman’s sign(+)?？纱嬖诿谀蛏诚到y(tǒng)功能障礙，注意與該系統(tǒng)原發(fā)疾病鑒別。
八
診斷
患者年齡一般偏大；存在頸椎間盤(pán)退變，但不一定出現(xiàn)頸項(xiàng)疼痛；臨床癥狀及體征；X線攝頸椎正側(cè)位、左右45°斜位、頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片；CT；MRI；EMG。
九
鑒別診斷
椎間孔外的神經(jīng)卡壓癥（胸廓出口綜合癥）；
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病（脊髓側(cè)束硬化癥）；
肩關(guān)節(jié)疾??；
末梢神經(jīng)炎；
內(nèi)耳眩暈及內(nèi)科眩暈癥；
冠心病心律失常等。
十
治療
（一）非手術(shù)治療：休息；頸圍固定；抗炎、肌松藥物治療；良好姿勢(shì)；伸肌增強(qiáng)鍛煉；物理治療。
頸椎病是由于椎間盤(pán)退變，繼而骨贅形成，椎管和椎間孔狹窄，導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)組織壓迫和產(chǎn)生動(dòng)力性不穩(wěn)，非手術(shù)治療對(duì)此往往無(wú)能為力，其實(shí)際治療作用較少，而只能夠短期地緩解癥狀。特別是脊髓型頸椎病患者保守治療效果不滿意。
（二）手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)癥
1、不穩(wěn)：單純的退行性不穩(wěn)很少單獨(dú)作為手術(shù)適應(yīng)癥；頸椎椎節(jié)不穩(wěn)最好發(fā)于C4-5節(jié)段，其次是C5-6；頸椎不穩(wěn)可通過(guò)攝頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位片進(jìn)行觀察；嚴(yán)重的不穩(wěn)可出現(xiàn)半脫位，從而壓迫脊髓，可通過(guò)后路手術(shù)減壓并行椎節(jié)融合，以重建穩(wěn)定。
2、畸形：頸椎畸形源于椎間盤(pán)退變，椎間隙高度的丟失使頸椎前凸減小甚至后突畸形，此時(shí)后方小關(guān)節(jié)接觸面積減少，加劇了頸椎的不穩(wěn)。常同時(shí)伴有神經(jīng)的壓迫。通過(guò)經(jīng)前路的椎間盤(pán)切除，椎間隙撐開(kāi)植骨融合，可重建頸椎的生理前凸。
3、壓迫：是最常見(jiàn)的手術(shù)適應(yīng)癥。脊髓的壓迫可來(lái)自椎節(jié)后緣的骨贅、后縱韌帶增生骨化、頸椎間盤(pán)突出等，可導(dǎo)致脊髓功能的改變和喪失。神經(jīng)的壓迫可來(lái)自鉤突關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)突的骨贅，突入椎間孔或椎間高度的丟失導(dǎo)致的椎間孔變窄。
頸肩痛及牽涉痛不是手術(shù)適應(yīng)癥。頸椎間盤(pán)退變雖然可以引起明顯的癥狀，但很少導(dǎo)致足以采取手術(shù)治療的疼痛，并且非手術(shù)治療效果較為理想。
如果頸肩痛和牽涉痛與頸椎不穩(wěn)、畸形和神經(jīng)受壓有關(guān)，此種繼發(fā)性疼痛有手術(shù)適應(yīng)癥。
手術(shù)方式
1、經(jīng)前路頸椎手術(shù)
最常用的是前路椎間盤(pán)切除植骨融合術(shù)；可進(jìn)行椎管較廣泛減壓的椎體切除術(shù)加植骨融合術(shù)；用于單純性椎間盤(pán)突出的前路非融合性椎間盤(pán)切除術(shù)；前路顯微椎間盤(pán)摘除術(shù)；較少采用的用于椎動(dòng)脈受壓的前路椎動(dòng)脈減壓術(shù)。
前路非融合性椎間盤(pán)切除術(shù)：用于單純性頸椎間盤(pán)突出癥。由于手術(shù)切除了椎間盤(pán)，可導(dǎo)致后期椎間高度丟失，生理前凸改變，椎節(jié)失穩(wěn)，椎間孔狹窄，從而加重頸椎退變，產(chǎn)生新的癥狀。我們不推薦此術(shù)式。
前路椎間盤(pán)切除加融合術(shù)：一般用于不多于兩個(gè)節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出癥。由于在椎間盤(pán)切除后同時(shí)行椎間隙撐開(kāi)，植骨融合，既恢復(fù)了頸椎的生理前凸，又重建了椎節(jié)的穩(wěn)定，臨床遠(yuǎn)期療效較為滿意。
前路椎體切除加融合術(shù)：對(duì)多節(jié)段的頸椎病，如果影像學(xué)提示，兩個(gè)椎間隙間的骨贅的切除范圍已達(dá)到椎體中部，使椎體中部的脊髓已明顯受壓，此時(shí)應(yīng)行前路椎體切除術(shù)，以保證對(duì)椎管和神經(jīng)根的減壓。然后進(jìn)行植骨融合以重建椎體高度和穩(wěn)定。
關(guān)于融合：以前的頸椎前路融合，通常取帶三面皮質(zhì)骨的自體髂骨進(jìn)行植骨。此方法常用于前路椎間盤(pán)切除術(shù)后的椎間融合，報(bào)道有較高的融合率。但遠(yuǎn)期可能會(huì)出現(xiàn)的高度丟失問(wèn)題已有較多報(bào)道，尤其在行多個(gè)椎體切除的患者已不主張采用。頸椎Cage和鈦網(wǎng)融合器的應(yīng)用可有效解決這個(gè)問(wèn)題。但融合區(qū)的剛性過(guò)大，從而可能加速鄰近椎節(jié)退變的問(wèn)題正逐步得到人們的重視。
成功的融合，需要一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，所以有必要在融合術(shù)后同時(shí)行前路鋼板內(nèi)固定，既可為融合提供椎節(jié)間的相對(duì)穩(wěn)定，又有效地維持了椎間高度。
對(duì)于鋼板所提供的穩(wěn)定應(yīng)看成是臨時(shí)穩(wěn)定，因鋼板在后期有較高的松動(dòng)率。永久穩(wěn)定只能依賴有效的融合。
放置融合物時(shí)必須先撐開(kāi)椎間隙，以恢復(fù)接近生理狀態(tài)的前凸，對(duì)手術(shù)療效具有重要的意義。
前路顯微椎間盤(pán)切除術(shù)：在完美地解決病變部位的同時(shí)，盡可能少地干擾正常的生理結(jié)構(gòu)是每一個(gè)外科醫(yī)生所追求的。微創(chuàng)手術(shù)也許會(huì)成為外科手術(shù)的一種趨勢(shì)。同時(shí)也對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求。
前路手術(shù)并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶?。蛔髠?cè)入路操作時(shí)損傷胸導(dǎo)管；交感神經(jīng)損傷引起Horner’s綜合征；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的損傷，出現(xiàn)難以控制的大出血；氣管損傷引起術(shù)后氣道阻塞，呼吸窘迫；食管被牽拉后出現(xiàn)術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的吞咽困難；脊髓及神經(jīng)根損傷；硬膜囊破裂腦脊液漏；植骨塊脫出、內(nèi)固定松動(dòng)、融合失敗、假關(guān)節(jié)形成；供骨區(qū)的疼痛。
并發(fā)癥的預(yù)防：術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)解剖，熟悉手術(shù)進(jìn)路；做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷，選擇合適的術(shù)式及入路；術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免暴力；術(shù)前備好充足的手術(shù)器械，以便能在術(shù)中選擇最合適的器械進(jìn)行精確的操作；術(shù)中拉鉤要估計(jì)組織的耐受性，及時(shí)調(diào)整拉鉤的力量和時(shí)間。
2、頸椎后路手術(shù)
全椎板切除術(shù)；椎板成形術(shù)： A、Z形椎板成形術(shù)； B、單側(cè)椎板切開(kāi)擴(kuò)大成形術(shù)（單開(kāi)門(mén)）； C、中央擴(kuò)大成形術(shù)（雙開(kāi)門(mén)）。
全椎板切除術(shù)：能夠使病變節(jié)段的脊髓和神經(jīng)根得到徹底的減壓，近期的效果較好。該術(shù)式嚴(yán)重地破壞了脊椎的后結(jié)構(gòu)，頸椎趨向不穩(wěn)，并易發(fā)生后突畸形，尤其是年輕人。故該術(shù)式正逐漸被放棄。
頸椎椎板成形術(shù)：是一種已被普遍接受的較為成熟的手術(shù)方法。特點(diǎn)：
1、較小地減小脊柱的支持功能，防止脊柱不穩(wěn)；
2、 以骨組織覆蓋了大片的硬膜囊，減少了瘢痕組織對(duì)其的擠壓；
3、 較術(shù)前脊柱活動(dòng)減少了1/3~1/2，但對(duì)日常生活沒(méi)有影響；
4、脊髓同時(shí)獲得廣泛減壓；
5、遠(yuǎn)期隨訪療效滿意。
頸椎椎板成形術(shù)的適應(yīng)癥：發(fā)育性椎管狹窄（椎管矢狀徑在12mm以下者）引起的頸脊髓病變；多椎節(jié)的頸椎間盤(pán)病變（多于3個(gè)節(jié)段）；后縱韌帶骨化癥（OPLL），病變節(jié)段超過(guò)3個(gè)節(jié)段；來(lái)自后方的黃韌帶肥厚、鈣化或骨化所致的脊髓壓迫。
手術(shù)并發(fā)癥：硬膜囊損傷，腦脊液漏；脊髓及神經(jīng)根損傷；硬膜外血腫；椎板成形術(shù)固定不確切，導(dǎo)致不能達(dá)到骨愈合或“關(guān)門(mén)”；暫時(shí)性肩痛或頸5神經(jīng)根牽拉綜合征。
十一
小結(jié)
神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)治療效果取決于診斷的準(zhǔn)確性，往往有較滿意的療效。
脊髓型頸椎病的治療效果卻遠(yuǎn)不理想。神經(jīng)學(xué)功能的喪失常常是手術(shù)的主要適應(yīng)癥。但對(duì)于嚴(yán)重的慢性脊髓壓迫患者盡管給予徹底的減壓和固定，卻由于脊髓已經(jīng)發(fā)生了難以逆轉(zhuǎn)的改變，最終妨礙他的恢復(fù)。所以術(shù)前對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的把握對(duì)于術(shù)后療效常常具有十分重要的意義。
掌握指征比術(shù)式難；選擇術(shù)式比操作難；識(shí)別術(shù)中陷阱最難。
十二
臨床病例
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