患者，女性，28歲，因外院中期妊娠引產(chǎn)后40余日陰道流血不止收入院。患者13歲初潮，月經(jīng)規(guī)則（5/30天），量中，無痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，1年多以前足月剖宮產(chǎn)一次。產(chǎn)后月經(jīng)規(guī)則，未避孕。LMP2006-9-10、2006-10-10、2006-11-10、2006-12-10均出現(xiàn)少量見紅，未治療，均于7天后血自止，期間無腹痛，有惡心等早孕反應。
患者2007年1月查B超提示“宮內(nèi)妊娠”，診斷中期妊娠于2007-1-8行息隱配伍米索藥物流產(chǎn)，服米非司酮2天后第3天口服米索3次（6點、9點、次日9點），見少量陰道流血，未見胎兒排出，B超提示胎心（－）。2007-1-13予利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)， 2007-1-17因引產(chǎn)失敗行鉗刮術(shù)，鉗出胎兒后出血活躍，停止手術(shù)。共出血1,000ml ，予輸血1,600ml。術(shù)后查血β-HCG 10,000mIU/ml左右（具體不詳）；超聲檢查：胎盤殘留。2007-1-20行MTX75mg肌注1次，復查血β-HCG 7,000mIU/ml左右。給出院隨訪。
出院后2007-2-6查血β-HCG 1,108mIU/ml，2007-2-13 480mIU/ml。出血時多時少，B超提示宮腔占位，胎盤植入可能。于2007-3-8轉(zhuǎn)院，血β-HCG 39mIU/ml；B 超提示“宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處混合占位85mm×76mm×56mm，局部血供較豐富。診斷：切口妊娠、中孕引產(chǎn)鉗刮術(shù)后，胎盤殘留。
入院查B超：頸管及宮腔下段見中低回聲區(qū)：88mm×68mm×65mm，前緣與前壁剖宮產(chǎn)切口分界不清，達漿膜面并突向膀胱腔，彩色血流短條狀：PI=0.78；RI＝0.52。頸管及宮腔下段混合結(jié)構(gòu)，血供較豐富，種植于子宮前壁切口處。宮腔積液。血β-HCG 29.72mIU/ml。血Hb 11.6g，肝、腎功能、心電圖均正常。宮腔分泌物培養(yǎng)物無細菌生長。
于2007-3-10明膠屑子宮動脈栓塞術(shù)，同時局部灌注MTX 200mg及抗生素。術(shù)后復查B超；頸管及宮腔下段混合結(jié)構(gòu)84mm×85mm×78mm，血供較豐富，種植于子宮前壁切口處。考慮血供豐富，繼續(xù)觀察。
2007-3-20血β-HCG 1.62mIU/ml。2007-3-22：B超：頸管及宮腔下段見中低回聲區(qū)有所縮小75mm×76mm×64 mm，彩色血流短條狀：PI=1.04； RI=0.64，血供較前好轉(zhuǎn)。
于2007-3-23在超聲監(jiān)護下鉗刮術(shù)，術(shù)中探宮腔深12.5cm，術(shù)中鉗出部分組織物后出血明顯活躍，予促宮縮治療后出血仍活躍，即刻予宮腔填塞紗條壓迫止血再次行子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)中共出血150ml。24h后取紗條，手術(shù)順利，出血少。
1周后B超示頸管及宮腔下段見中低回聲區(qū)較前縮小71mm×66mm×65mm，彩色血流短條狀：PI＝1.0；RI＝0.65。考慮腫塊有縮小，局部血供有改善，繼續(xù)觀察。
2007-4-1起陰道流血增多，略大于經(jīng)量，經(jīng)全院專家會診后，在全麻加連硬外麻醉下行局部病灶切除術(shù)加切口修補術(shù)，術(shù)中見子宮孕2月大小，形狀不規(guī)則，左前壁下段隆起，表面紫藍色，子宮前壁下段與膀胱粘連致密，雙側(cè)附件無特殊發(fā)現(xiàn)。進宮腔后夾取并刮出壞死機化組織共約150ml。刮出物有異味，行宮腔培養(yǎng)。組織送病理。術(shù)中出血1,500ml，輸血1,000ml。手術(shù)宮腔內(nèi)容物培養(yǎng)：普通變形桿菌。術(shù)后給抗生素治療。術(shù)后6天體溫正常，局部傷口少量滲液，給局部治療，術(shù)后13天拆線，愈合良好，半月后陰道流血逐漸停止。術(shù)后病理報告為“高度退化絨毛及蛻膜組織”。
3周后復查B超：子宮峽部近切口處低回聲區(qū)28mm×22mm×14mm，彩色血流不明顯。再次宮腔內(nèi)容物培養(yǎng)：大腸埃希菌。予口服呋喃妥因治療。
患者術(shù)后恢復良好，一般可，體溫平，腹部切口，無陰道流血。予出院門診隨訪。
剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠治療方法？
剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的治療方式主要包括藥物治療、介入治療及手術(shù)治療。藥物治療包括氨甲蝶呤（MTX） 、5-氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（Ru468）、天花粉等。介入治療采用子宮動脈藥物注射聯(lián)合栓塞治療。在殺死胚胎減少種植部位血供以后再行清宮術(shù)，通常能夠取得較好的治療效果。手術(shù)治療包括清宮術(shù)、子宮瘢痕妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)以及子宮全切術(shù)。
剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷標準？
剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠診斷主要依據(jù)以下標準：①患者有停經(jīng)或陰道出血病史。②尿HCG陽性，血β-HCG升高。③B超檢查宮腔或?qū)m頸管內(nèi)未見妊娠證據(jù)，娠妊囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位；子宮與膀胱之間缺少正常的子宮肌層組織。
述 評
隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（簡稱CSP）逐年增加。目前CSP的發(fā)生率及發(fā)病機制尚不清楚。CSP的主要臨床癥狀是出血與腹痛。無子宮破裂時體檢表現(xiàn)一般不典型。如果存在子宮先兆破裂，子宮可有觸痛。陰道超聲是CSP診斷的首要工具。迄今為止，大部分的CSP是通過經(jīng)陰道超聲檢查明確胚囊與切口的關系。彩色多普勒可顯示胚囊周圍滋養(yǎng)細胞的血流、滋養(yǎng)細胞周圍的血管網(wǎng)血流的類型。由于大部分的CSP是個案報道或小樣本病例報道，到目前為止沒有一個統(tǒng)一的治療方案。CSP的治療原則：是殺胚取胎和保留生育功能。因為早期妊娠時胚胎柔軟和脆弱，胎盤床的血供、胎盤植入的深度以及膀胱浸潤的風險均少于中期妊娠，因而早期終止妊娠可減少子宮破裂及大出血甚至于危及生命的并發(fā)癥。治療方法還是根據(jù)孕齢、胚胎存活力以及肌層缺乏的情況和臨床癥狀決定。
該病例已婚，有剖宮產(chǎn)病史。LMP 2008-9-16，以后連續(xù)3個月月經(jīng)期有出血，但經(jīng)量比平時少，實為CSP的早期臨床癥狀，而誤認為月經(jīng)。直至2009年1月初經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)為中期妊娠。由于對CSP認識不足，因此超聲檢查未注意胚胎種植與剖宮產(chǎn)切口之間的關系。而直接行藥物流產(chǎn)、利凡諾羊膜腔引產(chǎn)及鉗刮術(shù)，以至于胎兒娩出后大出血，即刻停止手術(shù)。以后陰道流血不止持續(xù)1月余，上我院門診超聲檢查顯示：宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處混合占位85mm×76mm 56mm，達漿膜面并突向膀胱腔，局部彩色血流短條狀PI＝0.78； RI＝0.52，血供豐富。根據(jù)病史及陰道超聲檢查可以確診CSP。
CSP的治療方法目前文獻報道有藥物保守治療及手術(shù)治療，最常用的藥物是MTX治療。但是適應于血β-HCG水平低（<5,000mIU/ml），血壓動力學穩(wěn)定、孕周<8周，CSP與膀胱之間還存在比較薄的肌層。此患者MTX治療后雖然β-HCG下降至正常，但由于妊娠月份較大，胎盤面積大，植入深。胎盤與膀胱之間的肌層幾乎缺乏，周圍血供豐富，動-靜瘺形成。藥物治療不能達到效果，以至于出血不止時多時少。
用刮宮作為首選來處理CSP,國外文獻報道要么不成功，要么引起并發(fā)癥，70%需要外科干預（12/17）。目前國內(nèi)已有報道為了預防刮宮引起大出血，手術(shù)前行子宮動脈栓塞術(shù)，取得很好的效果。但對于妊娠月份較大的栓塞效果如何，國、內(nèi)外幾乎沒有報道。本案例兩次子宮動脈栓塞術(shù)效果均不好，手術(shù)后血液動力學改變不明顯，最后采用剖腹手術(shù)治療取得成功，即將病灶廣泛切除，完全取胎修復瘢痕。一些作者認為，此手術(shù)優(yōu)點：β-HCG恢復迅速，瘢痕切除后可避免滋養(yǎng)細胞的殘留，而且去除了微管道，減少了再發(fā)的可能性。適用于婦女對藥物治療沒有作用或情況緊急時。對于較大妊娠月份的CSP患者，直接選用此類手術(shù)是否更好，尚有待于進一步的探討。
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