感謝群管理員廣州健業(yè)-譚微微老師帶來(lái)的病例分享！
基本情況
患者，女，35歲
主訴：停經(jīng)半年。
既往史： 患者3年前因“巧克力囊腫”行腹腔鏡下雙側(cè)囊腫剝除術(shù)盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)后予亮丙瑞林注射6次，每28天一次，月經(jīng)如期來(lái)潮，周期正常。1年前開(kāi)始，月經(jīng)周期不規(guī)律，18~70天不等，經(jīng)期3~7天不等，經(jīng)量逐漸減少。此次停經(jīng)半年伴失眠、性欲低下來(lái)診。門(mén)診肌注黃體酮注射液20mg×5天，未見(jiàn)撤血，半月后重復(fù)用藥，仍未見(jiàn)撤血。
孕產(chǎn)史：G1P1
輔助檢查：
（肌注黃體酮前）B超提示子宮內(nèi)膜厚約4mm，左卵巢約1.2cm×0.8cm,右卵巢約1.5 cm×1.2cm。
（肌注黃體酮后14天）性激素：FSH 78mIU/ml, LH 54 mIU/ml, 雌二醇18ng/ml, P 0.23ng/ml, PRL 238nmol/L, T 1.98nmol/L。肝腎功能、血糖、血脂、甲功、胰島素檢查、乳腺B超未見(jiàn)異常。
請(qǐng)大家提出診斷及處理意見(jiàn)。
繼診經(jīng)過(guò)：予行雌孕激素試驗(yàn)后，停藥第5天發(fā)生撤退性出血，血量少，色深，余無(wú)不適，復(fù)查性激素：FSH 42mIU/ml LH 25mIU/ml 雌二醇16.9ng/ml
診斷：卵巢早衰（ICD10 E28.301）
病例討論：
在國(guó)際診斷命名（ICD）中的E28類(lèi)都屬于卵巢的功能異常的常見(jiàn)疾病，包括原發(fā)性卵巢功能衰竭，卵巢功能障礙、卵巢早衰、雌激素減少/過(guò)多、雄激素過(guò)多和PCOS等，其中的部分命名與教科書(shū)上稍有不同，但仍可歸類(lèi)，為我們積累疾病的共性特別和數(shù)據(jù)總結(jié)打下基礎(chǔ)，所謂出師有名，命名和含義標(biāo)準(zhǔn)化。
在診斷上，疾病的名稱可作復(fù)習(xí)。
在絕經(jīng)的定義譜中，我們熟悉的絕經(jīng)是指月經(jīng)停閉至少12個(gè)月，內(nèi)分泌水平供參考而不是診斷指標(biāo)，所以此概念是回顧性的診斷，本患者停經(jīng)半年，雖然FSH大于40，仍不宜下絕經(jīng)的診斷，即使停閉了12個(gè)月，也宜根據(jù)病史和激素水平來(lái)判斷是否處于絕經(jīng)狀態(tài)，是否屬于人工絕經(jīng)。
原發(fā)性卵巢功能不全（POI）在ICD中無(wú)準(zhǔn)確命名，可暫時(shí)歸于原發(fā)性卵巢功能衰竭或卵巢功能障礙中，
但后者更強(qiáng)調(diào)功能有可恢復(fù)性，前者恢復(fù)性極小。在明玥老師的講座中，已更新了POI的診斷概念，首次和間隔4周復(fù)查FSH均大于25IU/L，停經(jīng)至少4個(gè)月，即可診斷。卵巢早衰（POF）與POI在很多情況下是可以混合使用的，因其界限劃分很困難，但我們考慮了疾病的發(fā)生過(guò)程，仍認(rèn)為POF是POI的終末階段，主要區(qū)分除了FSH的水平外，POF自然孕育幾乎是不可能，而POI中有5%-10%的人卵巢功能出現(xiàn)波動(dòng)性的改變，有偶發(fā)的排卵，甚至可自然受孕并足月分娩。
POI/POF的病因有遺傳因素、免疫因素、醫(yī)源性因素（放化療、卵巢手術(shù)、感染）和不明原因等。
患者有手術(shù)操作史，醫(yī)源性因素可能性大，且術(shù)后激素水平提示高促性腺激素（高的FSH和LH）。但是否與手術(shù)一定有關(guān)，我們不得而知，因大部分POI是不明原因的，故在與患者溝通時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎說(shuō)明，不宜直接扣在手術(shù)后的并發(fā)癥上。從病歷討論的角度看，第一我們?nèi)砸紤]手術(shù)因素對(duì)卵巢功能的損傷，現(xiàn)生殖外科手術(shù)日漸成熟，生育力保護(hù)也深入人心，在手術(shù)中應(yīng)兼顧病灶的徹底損毀和相關(guān)臟器的功能持續(xù)。第二，亮丙瑞林的說(shuō)明書(shū)上提出有用藥后絕經(jīng)的警示，但并未作深入說(shuō)明，從藥理作用看，似乎并非育齡期女性出現(xiàn)此問(wèn)題，而多發(fā)生于絕經(jīng)過(guò)渡期女性，不考慮疾病因素和手術(shù)因素，亦可能使用者本身已近絕經(jīng)。第三，子宮內(nèi)膜異位癥的病人常有AUB，如經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)、周期縮短等，這多數(shù)于疾病引起的子宮局部改變和PRL升高致排卵障礙相關(guān)，亦有少數(shù)因病灶損傷卵巢或纖維組織包裹卵巢而引起卵巢功能障礙產(chǎn)生，也會(huì)引起盆腔免疫環(huán)境的改變，抗內(nèi)膜抗體或抗卵巢抗體陽(yáng)性等，但與POI的發(fā)生尚未看到資料說(shuō)明，有待查證。
在了解本患者無(wú)生育要求，僅改善癥狀的前提下，排除禁忌，可使用MHT。應(yīng)用時(shí)間一般從確診開(kāi)始至自然閉經(jīng)年齡（50歲左右），以后患者如有意愿繼續(xù)激素補(bǔ)充可以繼續(xù)使用。激素替代治療可緩解或消除絕經(jīng)相關(guān)癥狀，改善性功能及因雌激素缺乏引起的機(jī)體退行性變化、降低冠心病、骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生率。根據(jù)患者意愿可以使用來(lái)月經(jīng)和不來(lái)月經(jīng)方案。患者雖年輕，但因有子宮內(nèi)膜異位癥病史，建議使用2年不來(lái)月經(jīng)方案，可以用補(bǔ)佳樂(lè)1mg/天，同時(shí)加黃體酮膠囊100 mg/天連續(xù)聯(lián)合，也可以用雌孕激素復(fù)方制劑安今益或替勃龍?zhí)娲?。二藥?duì)乳腺的刺激作用均小。安今益每片含雌二醇1mg和屈螺酮2mg，屈螺酮具有一定的抗鹽皮質(zhì)激素和抗雄激素作用，因而對(duì)代謝和心血管疾病具有潛在的益處。替勃龍（1.25mg/d）口服后代謝成3種化合物而產(chǎn)生雌、孕激素活性和較弱的雄激素活性，對(duì)情緒異常、睡眠障礙和性欲低下有較好的效果。綜上所述，結(jié)合病史，患者可以使用替勃龍。其它方面可參考MHT的綜合處理方法。
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