引言 — 計算機斷層掃描(computed tomography, CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)常用于評估可能由頸動脈狹窄所導(dǎo)致的腦梗塞問題。頸內(nèi)動脈(internal carotid artery, ICA)狹窄導(dǎo)致的梗死部位可能較深，可為皮質(zhì)下或皮質(zhì)梗死。然而，MRI和CT檢查未顯示梗死時也可能存在頸動脈狹窄。
無癥狀或有癥狀的頸動脈狹窄的定義基于病史和體格檢查，這取決于是否存在頸動脈部位缺血的癥狀或體征。在有關(guān)頸動脈狹窄處理的大型臨床試驗中，在CT或MRI發(fā)現(xiàn)“靜止性”梗死并不認為是癥狀性狹窄。然而，在臨床實踐中，ICA狹窄部位缺血的放射影像學(xué)證據(jù)可能影響進一步處理。
有4種診斷方式用于ICA的直接成像：
本專題將總結(jié)這些不同技術(shù)的臨床應(yīng)用，以及它們獨特的優(yōu)點和缺點。此外，我們將總結(jié)使用血管造影測量頸動脈狹窄程度的不同方法。頸動脈疾病的其他方面將單獨討論。 (參見“頸動脈粥樣硬化癥狀的病理生理學(xué)”和“癥狀性頸動脈粥樣硬化疾病的治療”和“無癥狀性頸動脈粥樣硬化性疾病的治療”)
頸動脈狹窄的測量 — 評估血管造影顯示頸動脈狹窄程度的方法在技術(shù)和精確度上有所不同。如果要推廣臨床試驗的結(jié)果，則有必要對測量方法進行統(tǒng)一[1]。
兩項大型隨機臨床試驗(評估癥狀性患者行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的實用性)使用了不同的方法來測量頸動脈狹窄程度(圖 1)[2]。 (參見“癥狀性頸動脈粥樣硬化疾病的治療”，關(guān)于‘頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)’一節(jié))
目前，世界范圍內(nèi)有3種主導(dǎo)測量方法[用于北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy trial, NASCET)的方法、用于歐洲頸動脈手術(shù)試驗(European Carotid Surgery Trial, ECST)的方法和頸總動脈(common carotid, CC)法]。雖然所有3種方法最初被設(shè)計采用常規(guī)的對比血管造影，但這些方法也可采用MRA和CTA。
最大狹窄部位通常位于頸動脈竇，為比頸動脈遠端更寬的部分。其結(jié)果是，對于同等程度的狹窄，通過ECST法或CC法進行測量比NASCET法測量確定的狹窄百分比更高。ECST法還需要假設(shè)真實的管腔，從而增加了觀察者之間差異的風(fēng)險(圖 1)。
盡管存在這些差異，所有3種方法的結(jié)果彼此間具有幾乎線性的關(guān)系，并提供了相近的預(yù)后價值數(shù)據(jù)[2]。已經(jīng)確定了3種方法的等效測量[2,6]：
常規(guī)腦血管造影 — 腦血管造影是頸動脈成像的金標(biāo)準(zhǔn)。動脈內(nèi)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的產(chǎn)生減少了對比劑的劑量、使用較小的導(dǎo)管并縮短了操作的時間。雖然DSA的空間分辨率更低，但DSA已經(jīng)在很大程度上取代了常規(guī)血管造影[7]。
血管造影片的質(zhì)量取決于選擇插管的頸動脈至少有兩個未被遮擋的投照。僅在主動脈弓注射是不夠的；單個投照可能會使不規(guī)則的狹窄被低估或高估，因此欠佳的檢查可導(dǎo)致誤解。
優(yōu)點 — 腦血管造影允許對整個頸動脈系統(tǒng)進行評估，這提供了可能影響處理的串聯(lián)動脈粥樣硬化疾病、斑塊形態(tài)和側(cè)支循環(huán)的信息[8]。此外，一項研究結(jié)果表明，存在相關(guān)的顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾病的患者被認為是尤其可能從頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中獲益的群體[9]。然而，斑塊標(biāo)本的病理學(xué)評估提供了關(guān)于斑塊組成最有用的數(shù)據(jù)，其可能與預(yù)后有關(guān)[10,11]。
缺點 — 血管造影的缺點包括其具有侵入性、價格昂貴且存在并發(fā)癥和死亡風(fēng)險。在一項對使用腦血管造影的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，所有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險約為4%，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險約1%(范圍為0-6%)[7]。并發(fā)癥的風(fēng)險隨腦血管癥狀、高齡、糖尿病、高血壓、血清肌酐升高和周圍血管疾病而增加。導(dǎo)管的大小、對比劑的量和操作的持續(xù)時間也會影響并發(fā)癥的可能性[10]。一項研究發(fā)現(xiàn)，血管造影后栓塞事件的發(fā)生率比顯性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更高[12]；但尚不清楚該發(fā)現(xiàn)的臨床意義。
雖然常規(guī)DSA常被認為是頸動脈神經(jīng)血管成像方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其缺點為顯示頸動脈和分叉的投影數(shù)量有限(通常為2-3個)。這種限制會導(dǎo)致低估具有不對稱狹窄管腔(而非向心性狹窄管腔)的頸動脈狹窄程度[13,14]。旋轉(zhuǎn)血管造影可提供16-32個投影，并且很少受這個問題影響，但它很少在實踐中使用。
頸部血管彩超 — CDUS采用B型超聲成像及多普勒超聲以檢測反映高度頸動脈狹窄的血流速度局部增加[15-17]。收縮期峰值速度(peak systolic velocity, PSV)是最常用的測量指標(biāo)，以測量狹窄的嚴(yán)重程度(影像 1)，但舒張末期速度(end-diastolic velocity, EDV)、波幅-時間譜帶波形及頸動脈指數(shù)(或ICA峰值速度/CCA速度)可提供額外的信息[18,19]。
彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging, CDFI)可提高檢查的效能，但并未顯示可改善準(zhǔn)確度[15,17,20,21]。
我們考查了多普勒速度和來自外科病理標(biāo)本的ICA殘余管腔直徑之間的相關(guān)性，以建立殘余管腔直徑(獨立于狹窄百分比)的多普勒標(biāo)準(zhǔn)[22]。PSV、EDV和頸動脈指數(shù)(ICA峰值速度÷CCA速度)與殘余管腔直徑相關(guān)。
通過調(diào)整速度標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)CDUS在檢測殘余管腔直徑小于1.5mm方面具有高特異性或高敏感性[22]：
一項在2006年發(fā)表的meta分析推論，與動脈內(nèi)腦血管造影相比，CDUS對于診斷70%-99%的頸動脈狹窄具有0.89的敏感性(95%CI 0.85-0.92)及0.84的特異性(95%CI 0.77-0.89)[23]。一項較早的系統(tǒng)評價得出結(jié)論認為，與DSA相比，CDUS診斷完全性頸動脈閉塞的敏感性和特異性分別為96%和100%[24]。
CDUS的準(zhǔn)確度在很大程度上依賴于超聲檢查者的經(jīng)驗和專業(yè)知識[17,25]。實驗室之間的測量閾值可能差異很大，且其變化幅度在臨床上較為重要[26,27]。即使使用相同的掃描儀和相同的標(biāo)準(zhǔn)來診斷頸動脈狹窄，在結(jié)果解讀上也可能存在很大的差異[25,28]。盡管很重要，但臨床醫(yī)生可能很難知道其所采用的超聲實驗室的準(zhǔn)確度。多學(xué)科血管實驗室認證機構(gòu)間委員會(Intersocietal Commission for the Accreditation of Vascular Laboratories, ICAVL)的認證確保超聲數(shù)據(jù)符合特定標(biāo)準(zhǔn)，包括與常規(guī)血管造影金標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)聯(lián)。
CDUS在獲取斑塊組成和斑塊內(nèi)出血信息方面實用性有限，斑塊組成可能會對預(yù)后產(chǎn)生影響，而斑塊內(nèi)出血可能會增加栓塞的風(fēng)險[11,15-17,29,30]。在一項研究中，與有回聲斑塊的患者相比，出現(xiàn)無回聲粥樣硬化斑塊患者發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險顯著增加[31]。
優(yōu)點 — CDUS是一種評估頸動脈的無創(chuàng)、安全和相對廉價的技術(shù)。在檢測ICA顯著狹窄方面，其敏感性為81%-98%，特異性為82%-89%[15-17,32]。基于計算血管造影狹窄的NASCET法的數(shù)據(jù)表明，頸動脈指數(shù)(ICA峰值速度÷CCA速度)大于4在預(yù)測高度狹窄(70%-99%)方面，準(zhǔn)確度最高(敏感性為91%、特異性為87%、總體準(zhǔn)確度為88%)[33]。
使用已發(fā)表的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)和受試者工作特征曲線分析，可以開發(fā)在具體的臨床情況下能夠?qū)⒒颊呓Y(jié)局最優(yōu)化的檢查標(biāo)準(zhǔn)[34]。正如下面所討論，在未經(jīng)認證的血管實驗室的社區(qū)醫(yī)院和中心，CDUS對于確定頸動脈介入的適當(dāng)無癥狀人選的陽性預(yù)測值可能較低。我們建議在介入前應(yīng)同時由解剖成像(如MRA、CTA和常規(guī)血管造影)和生理成像(CDUS)確認高度頸動脈狹窄，并且CDUS應(yīng)該由認證的血管實驗室進行。不過，其他專家不認為需要額外的成像，并且在許多將CDUS作為無癥狀患者頸動脈唯一術(shù)前成像方法的中心都進行了頸動脈血運重建[35]。
缺點 — 雖然ICA可能由于閉塞而沒有血流，但極細的殘余管腔可能被CDUS所遺漏[36]。此外，一些研究已發(fā)現(xiàn)CDUS趨向于高估狹窄程度[32,37]。
與確定較高程度的狹窄相比，CDUS在確定小于50%的狹窄方面不夠準(zhǔn)確[15,16]。然而，這很少影響其臨床效用，因為任何ICA分叉處狹窄小于50%的病例不需要介入治療。與確定大于或等于70%的狹窄相比，CDUS在確定50%-69%的狹窄方面其準(zhǔn)確度也可能較低[32]。然而，這也極少影響其臨床效用，因為大多數(shù)考慮動脈內(nèi)膜切除術(shù)的無癥狀頸動脈狹窄患者的狹窄為70%及以上。此外，盡管具有相關(guān)癥狀且狹窄為50%-69%的患者可能適合頸動脈介入，但大多數(shù)癥狀性ICA狹窄患者其狹窄大于或等于70%。 (參見“無癥狀性頸動脈粥樣硬化性疾病的治療”，關(guān)于‘頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)’一節(jié)和“癥狀性頸動脈粥樣硬化疾病的治療”，關(guān)于‘頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)’一節(jié))
CDUS成像可能受到一些特征的限制，如頸動脈鈣化病變、頸動脈迂曲或扭結(jié)和患者的身體體型。此外，存在對側(cè)ICA閉塞時PSV常增加，因此必須仔細解讀有對側(cè)頸動脈閉塞患者的CDUS結(jié)果，以避免高估同側(cè)頸動脈狹窄[38]。CDUS的另一個限制是只能估計ICA的頸段，盡管經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler, TCD)可能提供顱內(nèi)血管的一些信息。 (參見下文‘經(jīng)顱多普勒’)
來自基于社區(qū)中心的研究闡明了CDUS的局限性，這些研究顯示僅根據(jù)CDUS結(jié)果而進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)會導(dǎo)致大量不必要的手術(shù)[39,40]。這個問題極可能反映了很多基于社區(qū)中心的實驗室質(zhì)量的高度差異。因此，需要強調(diào)實驗室認證和質(zhì)量保證。此外，社區(qū)健康篩查服務(wù)使用的是一種簡易的超聲檢查。在這種情況下被確定為高度頸動脈狹窄的患者，應(yīng)在認證的血管實驗室進行完整的CDUS評估。 (參見“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)”，關(guān)于‘其他影像學(xué)檢查’一節(jié))
經(jīng)顱多普勒 — 作為CDUS的一種輔助檢查方式，TCD通過眼眶和在腦底檢查主要腦內(nèi)動脈。TCD常與CDUS聯(lián)合使用以評估ICA狹窄的血流動力學(xué)意義，且可用于改善CDUS對識別需手術(shù)的頸動脈疾病的準(zhǔn)確度[41]。
TCD可評估高度頸動脈病變的顱內(nèi)血流動力學(xué)后果，如Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)模式的出現(xiàn)、眼部動脈和大腦前動脈的逆流、眼部或頸內(nèi)動脈虹吸段血流的缺乏，以及大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)流速和搏動的下降[42,43]。
美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(American Academy of Neurology, AAN)對TCD的評估得出結(jié)論認為：TCD可能有助于評估重度顱外ICA狹窄或閉塞，一般首選CDUS和MRA[44]。AAN的報告指出，TCD檢測受損的腦血流動力學(xué)(位于顱外ICA高度狹窄或閉塞的遠端)及協(xié)助評估腦卒中風(fēng)險的臨床實用性需要在隨機臨床試驗中進行評估和確認。
我們考查了TCD標(biāo)準(zhǔn)在檢測ICA起始部的血流動力學(xué)上的顯著狹窄(殘余管腔直徑<1.5mm)方面的敏感性和特異性[45]。
TCD也可用于檢測源于心臟或頸動脈的MCA微栓子[46]。這些微栓子在多普勒波譜內(nèi)顯示為短暫性高強度信號(high intensity signal transients, HITS)。越來越多的觀察研究證據(jù)顯示：對于無癥狀的頸動脈粥樣硬化閉塞性疾病患者，由TCD檢測到的無癥狀腦栓塞與缺血性腦卒中的風(fēng)險增加相關(guān)。該問題將在別處討論。 (參見“無癥狀性頸動脈粥樣硬化性疾病的治療”)
其他超聲方法 — 與CDUS相比，較新的方法如對比增強超聲、三維(3-dimensional, 3D)超聲和復(fù)合B型超聲可能提供改良的頸動脈斑塊成像。要是這樣，它們可能提供一種測定頸動脈斑塊特征(作為動脈粥樣硬化不同階段和表型的標(biāo)志)的手段。
對比增強超聲 — 對比增強超聲在靜脈注射微泡對比劑后進行。這種技術(shù)可能有益于評估頸動脈斑塊新生血管形成，其為斑塊不穩(wěn)定的一種可能標(biāo)志[47-49]。此外，對比增強超聲可能有助于區(qū)分頸動脈完全閉塞與幾近閉塞，并改善對通過常規(guī)CDUS檢查而言具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的頸動脈管腔顯像。
三維超聲 — 三維超聲可改善血管解剖的顯像[50]。與B型超聲相比，三維超聲的優(yōu)點包括在所有3個方向(圓周及長度和厚度)而非一個或兩個方向上定量監(jiān)測斑塊體積變化的可能[51]。這從而允許測量斑塊體積的變化，這對斑塊進展而言可能是比測量斑塊面積、內(nèi)膜中層厚度和頸動脈狹窄更為敏感的指標(biāo)。
三維超聲的缺點包括低估血管狹窄的傾向和難以對鈣化區(qū)域成像[52]。在常規(guī)的臨床保健中，三維超聲也不能廣泛可得或使用。
復(fù)合超聲 — 復(fù)合超聲利用一種稱為平均化多張圖像(從不同角度采集)的復(fù)合技術(shù)[53]。與B型超聲相比，復(fù)合超聲的優(yōu)勢包括改善斑塊結(jié)構(gòu)和表面顯影，并且減少了偽影[54]。此外，評估斑塊形態(tài)的重現(xiàn)性似乎是良好的，觀察者之間對斑塊回聲反射性的一致性高于B型超聲[54]。計算能力的進步使實時復(fù)合成像可用于臨床實踐，但其還未廣泛使用。
磁共振血管造影 — 最常用于評估顱外頸動脈的MRA技術(shù)采用的是二維或三維時間飛躍(time-of-flight, TOF)MRA或者釓增強MRA[也稱為對比增強MRA(contrast enhanced magnetic resonance angiography, CEMRA]。 (參見“磁共振成像的原理”)
MRA產(chǎn)生可重現(xiàn)的頸動脈杈三維圖像，對于檢測高度頸動脈狹窄有良好的敏感性(影像 2)。在較早的研究中，發(fā)現(xiàn)MRA普遍高估了血管狹窄的程度和長度[16,55]。然而，后來的三維TOF MRA研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)比較相應(yīng)的MRA和DSA的投影時，MRA并沒有高估狹窄的程度[56]。
CEMRA相比傳統(tǒng)TOF技術(shù)具有一些優(yōu)勢。利用順磁劑充當(dāng)血管造影劑可得到更高質(zhì)量的圖像(不易產(chǎn)生偽影)。
TOF MRA和CEMRA均能準(zhǔn)確識別高度頸動脈狹窄和閉塞，但對于檢測中度狹窄的準(zhǔn)確度似乎較低[57]。這兩種MRA技術(shù)對于識別頸動脈閉塞或嚴(yán)重狹窄的敏感性相近，范圍為91%-99%，而特異性范圍為88%-99%。
與CDUS相比，MRA更少依賴于操作者，并確實生成了動脈圖像。然而，MRA比CDUS更加昂貴和耗時，并且不太容易獲得。此外，如果患者病情危重、不能仰臥或具有幽閉恐懼癥、有起搏器或磁性植入物，則可能無法進行MRA[16]。在不同的病例系列研究中，多達17%的MRA檢查是不完全的，因為患者不能耐受檢查或靜臥時間不足以產(chǎn)生以供解讀的足夠質(zhì)量的圖像[58]。腎功能不全是使用釓的相對禁忌證。
目前正在研究先進的MRI技術(shù)，以評估對于無癥狀頸動脈粥樣硬化患者，頸動脈斑塊特征的變化(如纖維帽破裂和斑塊內(nèi)出血)是否確實與隨后的腦卒中風(fēng)險增加相關(guān)[59-61]。 (參見“頸動脈粥樣硬化癥狀的病理生理學(xué)”，關(guān)于‘斑塊的形態(tài)與病理’一節(jié))
CT血管造影 — CTA提供了對頸動脈管腔的解剖顯影，并得到鄰近軟組織和骨性結(jié)構(gòu)的成像。三維重建可相對準(zhǔn)確地測量殘余管腔直徑。當(dāng)CDUS不可靠時(例如，在頸動脈嚴(yán)重扭結(jié)、嚴(yán)重鈣化、頸短或高分叉情況下)或者需要血管區(qū)域的完整圖像時，CTA可能特別有用[62]。
一項于2006年發(fā)表的meta分析得出結(jié)論認為，與動脈內(nèi)腦血管造影相比，CTA對于診斷狹窄為70%-99%的頸動脈的敏感性為0.77(95%CI 0.68-0.84)，特異性為0.95(95%CI 0.91-0.97)[23]。
一項較早的系統(tǒng)評價和meta分析將CTA與動脈造影或DSA相比較，得出結(jié)論認為CTA對于檢測重度頸動脈疾病(尤其是頸動脈閉塞)是一種準(zhǔn)確的方法，CTA對此的敏感性和特異性分別為97%和99%[63]。
CTA需要單次快速給予對比劑，與常規(guī)血管造影期間給予的相當(dāng)。因此，腎功能受損(特別是對于伴有糖尿病或充血性心力衰竭的患者)是其應(yīng)用的相對禁忌證。 (參見“造影劑腎病的發(fā)病機制，臨床特征及診斷”)
完全性閉塞的診斷 — 尚未證明手術(shù)治療對預(yù)防完全性頸動脈閉塞患者隨后發(fā)生腦卒中有益。因此，重要的是正確區(qū)分完全閉塞的血管和有一些殘存血流的血管，因為后一組可能從頸動脈血運重建獲益。
在早先的報告中，MRA和CDUS均難以區(qū)別極重度狹窄與閉塞，會出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果[64,65]。結(jié)合三維和二維TOF技術(shù)似乎改善了MRA的表現(xiàn)，但這沒有被常規(guī)采用[16,55,66,67]。然而，后續(xù)研究表明，采用CDUS[24]和MRA[24,68]可能改善識別幾近閉塞和完全閉塞的能力。此外，一份報告發(fā)現(xiàn)，CTA對于檢測頸動脈幾近閉塞和完全閉塞具有100%的敏感性和特異性[69]。
不過，在當(dāng)前的實踐中聯(lián)合MRA和CDUS很可能足以識別頸動脈閉塞患者。這在一項納入274例患者的研究中闡明，血管造影識別出37例完全性閉塞和21例幾近閉塞[70]。超聲檢查正確地識別出所有經(jīng)血管造影確定的完全性閉塞，但超聲檢查將21例幾近閉塞中的3例(14%)報告為完全閉塞，并且這3例中1例適于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。MRA正確識別了37例幾近完全閉塞中的34例(92%)及所有完全閉塞。作者得出結(jié)論認為，如果根據(jù)最初的CDUS檢查懷疑為完全閉塞并由MRA證實，則沒有進一步成像檢查的必要。
成像檢查的選擇 — 常規(guī)腦血管造影已被公認為是評估ICA狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[71]。然而，血管造影可導(dǎo)致較小的但實際存在的腦卒中風(fēng)險，這使得它不適合用作篩查。此外，大多數(shù)有可歸因于頸動脈血管區(qū)的腦缺血癥狀的患者并無重度頸動脈狹窄[72,73]。在一項納入261例頸動脈區(qū)域缺血性腦卒中患者和813例頸動脈區(qū)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)患者的病例系列研究中，分別有55%和64%的患者無頸動脈疾病(不伴頸動脈血管雜音的患者中分別有69%和77%無頸動脈疾病)[73]。
因此，患者通常被選擇進行采用以下無創(chuàng)檢查之一的血管造影：
這些無創(chuàng)檢查在對頸動脈狹窄的術(shù)前評估中已基本取代了常規(guī)腦血管造影。在無創(chuàng)頸動脈成像方法中的選擇主要取決于成像檢查的臨床適應(yīng)證，以及成像在各醫(yī)療中心的可用性和專業(yè)知識和技術(shù)[74]。
一項2006年發(fā)表的meta分析納入了41項研究共計2541例患者，評估了不同的無創(chuàng)成像方法，觀察結(jié)果如下[23]：
頸動脈超聲和MRA相結(jié)合可能避免頸動脈疾病患者術(shù)前評估時進行常規(guī)血管造影的必要，特別是當(dāng)檢查結(jié)果一致時[37,75,76]。有些報道認為，超聲和MRA的結(jié)合符合成本效果[77,78]，并且其導(dǎo)致的總誤差率與當(dāng)兩位放射科技師面對顯示頸動脈疾病的同一常規(guī)血管造影時的觀察者間信度相當(dāng)[79]。 (參見“頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)”)
手術(shù)前行旁路血管造影要求無創(chuàng)檢查具有高度特異性和敏感性。這種情況下TCD可能是有利的，它提高了CDUS對檢測小于1.5mm的殘余管腔直徑方面的特異性[45]。
我們對疑似頸動脈狹窄患者通常采用的方法是首先進行CDUS。對狹窄小于50%的患者進行連續(xù)隨訪檢查(通常一年1次)，以確定病情是否進展。對狹窄大于或等于50%的患者采用經(jīng)顱多普勒檢查和MRA進行評估。如果有MRI禁忌證或CDUS和MRA的結(jié)果不一致時，可以行CTA代替MRA。我們相信這種方法提供了最理想的處理，且很可能避免不必要的頸動脈血運重建術(shù)(動脈內(nèi)膜切除術(shù)和支架置入)[39,40]。然而，關(guān)于通過超聲發(fā)現(xiàn)的無癥狀頸動脈狹窄患者的最佳影像學(xué)評估，尚未達成共識。一些專家并沒有被有限的數(shù)據(jù)(顯示接受額外成像方式的患者結(jié)局改善)說服，并質(zhì)疑額外的影像學(xué)檢查對于無癥狀患者除了增加費用其實際上是否還增加了不必要干預(yù)的風(fēng)險。如前文所述，許多中心依靠單種無創(chuàng)成像檢查(最常用CDUS)對無癥狀高度頸動脈狹窄的患者進行術(shù)前頸動脈評估，以及進行系列評估。
常規(guī)血管造影一般很少被采用；其適應(yīng)證包括患者不能耐受MRA，以及使用造影劑的風(fēng)險大到需避免使用CTA，支持采用金標(biāo)準(zhǔn)檢查。如果懷疑為非動脈粥樣硬化疾病(如血管夾層和血管炎)，也需行血管造影。行常規(guī)插管腦血管造影的其他可能原因包括如下[74]：
患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”?；A(chǔ)篇通俗易懂，相當(dāng)于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題?；A(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當(dāng)于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。
以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。
總結(jié)
致謝 — UpToDate公司的編輯人員感謝對這一專題早期版本做出貢獻的Janet Wilterdink博士和Philip Kistler博士。
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