郝氏《傷寒論》筆記9
太陽(yáng)蓄水證：
成因：
1、太陽(yáng)表邪不解，邪氣循經(jīng)入腑，膀胱氣化失司
2、太陽(yáng)表證期間，膀胱機(jī)能低下的情況下，飲水過(guò)多，不能氣化，水液內(nèi)流，阻遏膀胱氣化機(jī)能。
結(jié)果：膀胱氣化不利
五苓散證適應(yīng)證癥狀：
1、津液不能輸布上承：口渴、消渴、煩渴、渴欲飲水（71、72）
2、廢水不能外排：小便不利，小便少（71、72）
3、水蓄下焦，氣機(jī)壅遏，少腹苦里急：少腹拘急脹滿疼痛而痛苦（127）
4、水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，可見(jiàn)心下痞，后世稱其為水痞。（156）
5、水邪上逆，胃失和降，見(jiàn)渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆。（74）
還有身熱、脈浮、或浮數(shù)等表證
病機(jī)：外有表邪，內(nèi)有蓄水
治療：外輸內(nèi)利，表里兩解。
注意與中焦停水之茯苓甘草湯證鑒別（73、127）、胃中津液缺乏的渴欲飲水（71）（不能利尿，否則津更傷）鑒別。
太陽(yáng)病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干（胃中津液不足），煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之（少量的溫水，喝太多冷水會(huì)傷水），令胃氣和則愈。若脈?。ū碜C），小便不利（不是小便點(diǎn)滴不暢，而是尿少，邪入膀胱，膀胱氣化不利，排水功能障礙），微熱（表邪未解）消渴（口渴多飲，飲不解渴。膀胱氣化不利，津液不能輸布上承）者，與五苓散（外輸內(nèi)利、表里兩解）主之。（71）
五苓散方
豬苓十八銖（去皮，味甘平） 澤瀉一兩六銖半（味酸咸）（30銖）
茯苓十八銖（味甘平） 桂半兩（去皮，味辛熱）（12銖）
白術(shù)十八銖（味甘平）
右五味為末，以白飲（稻米湯，粥湯，把干燥的藥散和粥糊狀，便于吞咽）和，服方寸匕日三服，多飲暖水，汗出愈。
發(fā)汗已，脈浮數(shù)（表邪未解），煩渴（膀胱氣化不利津不上承而渴，而心煩）者，五苓散主之。（72）
中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水（膀胱氣化不利津不上承），水入則吐（內(nèi)有蓄水，下竅不利小便少，水邪上逆，使胃氣上逆）者，名曰水逆。五苓散主之。（74）
1、胃虛水停證
病機(jī)：胃氣虛，水停胃中
成因：在患太陽(yáng)表證期間，飲水過(guò)多
傷寒汗出（外有中風(fēng)，風(fēng)邪襲表）而渴（里有蓄水，膀胱氣化不利，津液不能氣化上承）者，五苓散主之。不渴者（如果水停胃脘，則不會(huì)口渴），茯苓甘草湯（溫中化飲，通陽(yáng)利水）主之。（73）
茯苓甘草湯方
茯苓二兩（味甘平）（健脾利水，與桂枝配，暢三焦，促氣化，增強(qiáng)利水） 桂枝二兩（與甘草配，辛甘化陽(yáng)，溫通心陽(yáng)）（去皮，味辛熱） 生姜（溫胃化飲消水）三兩（切，味辛溫） 甘草一兩（炙，味甘平）
右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。
太陽(yáng)病，小便利者（為中焦停水），以飲水多（胃氣平時(shí)就虛，喝水過(guò)多，而水停胃脘，若膀胱虛，則水停膀胱，此處為胃脘停水），必心下悸（中焦停水）。小便少者（水停下焦），必苦里急（水蓄下焦，而下焦氣機(jī)不暢，少腹部拘急不舒）也。（127）
主證：
（1）心下悸，胃陽(yáng)與水邪相搏，上腹部有振水聲。
（2）手足厥冷，水阻中陽(yáng)，陽(yáng)不外達(dá)
中焦停水（茯苓甘草湯證）和下焦停水（五苓散證）相鑒別：
（1）口不渴（未影響到膀胱氣化機(jī)能，仍然可以使津液上承，而且常常不敢喝水）
（2）小便利：小便正常（未影響到膀胱氣化機(jī)能，故排除正常）
2、心下痞
本（原來(lái)用過(guò)下法）以下之，故心下痞（心下脹滿堵塞不通的自覺(jué)癥狀，水邪上逆阻滯中焦氣機(jī)，此種心下痞為水痞），與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利（膀胱氣化不利兩組癥狀：口燥口渴；小便不利）者，五苓散主之*。（156）
太陽(yáng)蓄血證：
瘀熱互結(jié)，太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里，和血結(jié)于下焦。
1、血熱初結(jié)，熱重而勢(shì)急，瘀初成而較輕淺，證見(jiàn)少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯，瀉熱化瘀；
2、若血熱瘀結(jié)，瘀成形而勢(shì)重，熱已斂而勢(shì)緩，證見(jiàn)少腹硬滿，如狂或發(fā)狂，或身黃，脈沉微，或沉結(jié)，小便自利，用抵擋湯破血逐瘀；
3、血熱互結(jié)，瘀成形而勢(shì)緩，熱雖有而勢(shì)微，證僅見(jiàn)有熱少腹?jié)M，小便自利者，用抵擋丸化瘀緩消。
太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱（太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里化熱，熱和血結(jié)于膀胱），其人如狂（如狂未到發(fā)狂的程度，太陽(yáng)的經(jīng)別散布于心故），血自下，下者愈（若適逢來(lái)月經(jīng)、痔瘡出血的時(shí)候，則熱隨血下，則病愈）。其外（表證）不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外（表證兼里實(shí)，先解表）。外解已，但少腹急結(jié)（提示熱勢(shì)重，急，說(shuō)明有形的瘀血?jiǎng)傞_始凝結(jié)，太陽(yáng)蓄血之初起階段，因以瀉熱為主，兼以化瘀）者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）（此用調(diào)胃承氣湯為底方，以瀉熱為主。麻子仁丸用小承氣為底方，用于通便為主。）
桃核承氣湯方
桃仁五十個(gè)（去皮尖，味甘平）（活血化瘀） 桂枝二兩（去皮，味辛
熱）（開血熱之凝結(jié)，開結(jié)氣）大黃四兩 芒硝二兩 甘草二兩（炙）
右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸。下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
（也可治婦女經(jīng)期燥狂、術(shù)后清腸道瘀血）
太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微（有形邪氣阻滯脈道，脈氣不利）而沉（邪氣入里），反不結(jié)胸（結(jié)胸是表邪入里，邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候，有熱實(shí)結(jié)胸、寒邪結(jié)胸：大結(jié)胸、小結(jié)胸），其人發(fā)狂者，以熱在下焦（熱與瘀血結(jié)于下焦，下焦瘀熱上擾心神），少腹當(dāng)硬滿（有形瘀血已形成，熱邪已收斂），小便自利者（小便正常，不在氣分，而在血分），下血（用瀉血方法治療）乃愈，（抵擋方主之）所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)（太陽(yáng)表邪隨經(jīng)入里化熱，體內(nèi)陽(yáng)氣盛），瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯（瘀>熱破血為主）主之。（124）
抵當(dāng)湯方
水蛭三十個(gè)（熬‘炒’），味咸，苦寒） 虻蟲三十個(gè)（熬，去翅足，味
苦，微寒） 桃仁二十個(gè)（去皮尖，味苦甘，平） 大黃三兩（酒浸，
味苦寒）
右四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。
（也可以做腦血管瘤）
太陽(yáng)病，身黃（血熱互結(jié)或水邪內(nèi)留，阻滯氣機(jī)，影響肝膽氣機(jī)，蓄水或蓄血發(fā)黃）脈沉結(jié)（多為瘀血阻滯，結(jié)代），少腹硬（多為瘀血留下焦），小便不利（此為鑒別蓄血蓄水關(guān)鍵）者，為無(wú)血（蓄水）也；小便自利，其人如狂者，血證諦（蓄血）也，抵當(dāng)湯主之。（125）
傷寒有熱（有熱的表現(xiàn)，熱勢(shì)輕微），少腹?jié)M（瘀熱互結(jié)，無(wú)硬滿及拘急，病情和緩），應(yīng)小便不利（蓄水）；今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥（1.不要用藥力有余的抵當(dāng)湯2.不要去藥渣），宜抵當(dāng)丸（化瘀緩消）。（126）
抵當(dāng)丸方
水蛭二十個(gè)（味苦寒） 虻蟲二十五個(gè)（味苦，微寒） 桃仁二十個(gè)
（去皮尖） 大黃三兩
右四味，杵分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，日卒 時(shí)（周時(shí)，24小時(shí)），當(dāng)下血；若不下者，更服。
若又有小便難氣分證又有血分證，可用桃核承氣湯合五苓散湯。
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