金保方
(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科，江蘇南京210009)
金保方，醫(yī)學(xué)博士，男科博士后，主任醫(yī)師。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科主任，江蘇省人民醫(yī)院生殖中心特聘專家。擅長以中西醫(yī)結(jié)合方式處理疑難雜癥，對(duì)不孕不育、前列腺炎及男性勃起功能障礙、早泄等疾病的診治，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輔助生殖的中醫(yī)藥干預(yù)，有開創(chuàng)性研究?，F(xiàn)為中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合男科專家委員會(huì)副主任委員，中國性學(xué)會(huì)中醫(yī)性學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)常委兼副秘書長，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)常委，中國不孕不育診治聯(lián)盟發(fā)起人之一，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)常委，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)常委，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)副主任委員，《中華男科學(xué)雜志》副主編。主持或參與國家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，發(fā)表論文100余篇，主編或參編著作17部。Email：hexiking@126.com
【摘要】腰椎間盤突出癥是男性常見疾病，過去有些學(xué)者多關(guān)注其與腰腿疼痛的關(guān)系，而忽視了與男科疾病的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)中央型腰椎間盤突出癥患者，其突出的椎間盤壓迫硬膜囊，造成馬尾神經(jīng)功能損傷，可導(dǎo)致早泄、陰莖勃起功能障礙(ED)、慢性盆腔疼痛綜合征、陰莖異常勃起、遺精等男科疾病。本文從病因病理和臨床進(jìn)展等方面，綜述中央型腰椎間盤突出與男科疾病的相關(guān)性，期望能引起男科和骨科醫(yī)師的關(guān)注。
【關(guān)鍵詞】中央型腰椎間盤突出癥；早泄；勃起功能障礙；慢性盆腔疼痛綜合征；陰莖異常勃起；遺精
① 資助基金：國家自然科學(xué)基金(81273760；81473678)；國家自然科學(xué)基金青年基金(81403402)
腰椎間盤突出癥(lumber intervertebral disc hermiston，LIDH)是男性常見病、多發(fā)病，主要是由腰椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織突出，刺激或壓迫硬膜囊和神經(jīng)根而引起。根據(jù)解剖位置不同，可以把LIDH可分為旁側(cè)型、中央型、外側(cè)型、極外側(cè)型[1]。由于中央型腰椎間盤突出癥(central lumber intervertebral disc herniation，CLIDH)主要是向正后方突出壓迫硬膜囊，沒有向側(cè)后方突出壓迫神經(jīng)根，多數(shù)癥狀不典型，或僅有輕微的腰酸脹疼痛感，在臨床上不被影像科及臨床醫(yī)生所重視。
前期我們發(fā)現(xiàn)CLIDH壓迫硬膜囊，造成馬尾神經(jīng)功能受損，會(huì)出現(xiàn)早泄(PE)、勃起功能障礙(ED)、慢性盆腔疼痛綜合征(CPPS)、陰莖異常勃起、遺精等男科疾病，并且針對(duì)CLIDH行保守治療，取得了一定程度的療效。本文就CLIDH與男科諸病的關(guān)系談一點(diǎn)看法。
1 CLIDH與PE
PE是成年男性最常見的一種性功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30% ～70%的男性一生中出現(xiàn)過PE[2]。PE可分為原發(fā)性或繼發(fā)性兩種，原發(fā)性PE以首次性生活時(shí)發(fā)病為特征，且這一狀態(tài)可持續(xù)存在，射精發(fā)生在進(jìn)入陰道前或進(jìn)入后1min左右內(nèi)；繼發(fā)性PE則以漸進(jìn)性或突然發(fā)病為特征，沒有原發(fā)性PE嚴(yán)重?，F(xiàn)在還提出了自然變異PE和早泄樣射精功能障礙兩種PE[3]。
目前關(guān)于PE的病理機(jī)制依然不清，5-羥色胺神經(jīng)傳遞和/或5-羥色胺受體功能紊亂可能適用于原發(fā)性PE和部分繼發(fā)性PE。因?yàn)槠涑掷m(xù)而客觀的快速射精更像是神經(jīng)生物性功能障礙的癥狀[4]。繼發(fā)性PE的病理生理學(xué)機(jī)制與周圍神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，而早泄樣射精功能障礙由于射精時(shí)間正常，其病理生理學(xué)機(jī)制被認(rèn)為與認(rèn)知和潛意識(shí)心理過程紊亂相關(guān)。但是，目前幾乎所有治療PE的藥物都屬于非適應(yīng)證治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)和外用麻醉藥物雖能有效緩解PE，但其依從性和遠(yuǎn)期療效欠佳[5]。
射精是一種神經(jīng)反射，性刺激信號(hào)經(jīng)外周感覺神經(jīng)傳入脊髓和大腦皮層的高級(jí)中樞，刺激逐漸積累，一旦達(dá)到或超過射精閾值，在大腦皮層的作用下，釋放動(dòng)作信號(hào)，發(fā)生射精[6]。參與射精反射的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常，都可能造成射精閾值降低，誘發(fā)早泄。馬尾神經(jīng)是指脊髓圓錐以下的腰骶神經(jīng)根，由L2～L5、S1～S5及尾節(jié)發(fā)出的共10對(duì)神經(jīng)根組成，是射精反射弧的重要組成部分。CLIDH患者椎間盤向正后突出壓迫硬膜囊，可造成馬尾神經(jīng)的物理壓迫，也可能會(huì)影響腦脊液循環(huán)，引起馬尾神經(jīng)充血、水腫，引起感覺傳導(dǎo)異常，誘發(fā)PE。這在理論上支持了CLIDH與PE的相關(guān)性。
基于此理論，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)作者選擇263例患者，行CT/MR檢查腰3～骶1椎間盤(L3～S1)，其中CLIDH患者占240例(91.3%)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組180例行腰椎牽引(隔日1次，7次/療程，每次30min，牽引力隨體重和患者耐受情況增減)；對(duì)照組60例口服鹽酸舍曲林(50mg，1次/晚)，治療2到4個(gè)療程(4 ～8周)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率93.8%(169/180)，陰道內(nèi)射精潛伏期升高至(4.0 ±1.0)min，CIPE-5評(píng)分提高至(30±3)分，均顯著優(yōu)于對(duì)照組總有效率30%(18/60，P<>
在國內(nèi)外，關(guān)于CLIDH與PE的相關(guān)性還未引起足夠重視，只散見于個(gè)案報(bào)道[8]，以及個(gè)別的臨床研究[9-10]，結(jié)果表明：PE在LIDH和非LIDH患者間的分布不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是針對(duì)LIDH治療(手術(shù)或保守治療)后，PE患者顯著改善射精潛伏期，并認(rèn)為兩者的相關(guān)性還有待于進(jìn)一步確認(rèn)。
2 CLIDH與ED
陰莖勃起機(jī)制中，神經(jīng)支配占著極為重要的地位。神經(jīng)功能障礙是導(dǎo)致ED的重要因素，ED患者中約20%伴有神經(jīng)功能障礙[11]。陰莖的軀體感受器匯聚于陰莖背部神經(jīng)，最后傳入陰部神經(jīng)。陰莖背神經(jīng)的刺激信號(hào)通過閾值較低的陰部感覺神經(jīng)纖維在海綿體神經(jīng)內(nèi)形成潛伏期長的神經(jīng)沖動(dòng)，產(chǎn)生多突觸神經(jīng)反射活動(dòng)，脊髓內(nèi)神經(jīng)反射的傳入神經(jīng)通路終止于脊髓灰質(zhì)腰骸段中心部位[12]。
神經(jīng)性ED其中包括周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷和脊髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷中，下段脊髓損傷患者只有25%可通過交感通路獲得勃起(即心理性勃起)。顯然骶段副交感神經(jīng)元是最重要的勃起中樞，脊髓水平的疾病如椎間盤突出等影響傳入與傳出神經(jīng)通路，會(huì)導(dǎo)致ED[13]。
從解剖學(xué)角度來說，LIDH常見部位為L4～L5及LS～S1，L4～L5平面以下主要為能神經(jīng)，S2～S5位于后方，前方已沒有其他神經(jīng)作為緩沖，一旦髓核后突出時(shí)，擠壓骶神經(jīng)，引發(fā)馬尾神經(jīng)受損[14]。而腰椎間盤突出多伴有腰椎管狹窄，腰椎管狹窄時(shí)，馬尾神經(jīng)活動(dòng)空間己狹小，此時(shí)較小的髓核突出，也可加重骶神經(jīng)的擠壓，從而影響了腦脊液循環(huán)。腦脊液循環(huán)的破壞，可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)功能損害。盡管突出物不至于造成神經(jīng)功能不可逆損害，但如果壓迫時(shí)間較長，在影響腦脊液循環(huán)的同時(shí)，引起馬尾神經(jīng)充血、水腫及血供障礙，引發(fā)ED[15]。
關(guān)于兩者的關(guān)系已得到相對(duì)廣泛的關(guān)注，一系列的研究也證實(shí)了男性LIDH患者ED發(fā)病率明顯高于正常人群，對(duì)于此類患者行腰椎突出治療，對(duì)恢復(fù)勃起功能意義重大[16～18]。
3 CLIDH與CPPS
CPPS是指盆腔不同部位疼痛的總稱，包括會(huì)陰部、陰莖、肛周、腹股溝及腰部等，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作至少6個(gè)月，并排除可能引起類似癥狀的其他疾病，如尿道炎、附睪炎、精索靜脈曲張等[19]。因其病因復(fù)雜，無特異性病理改變，臨床上多將其納入慢性前列腺炎，統(tǒng)稱為Ⅲ型前列腺炎，即慢性無菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合癥(CP/CPPS)。針對(duì)前列腺治療，大部分患者療效不佳。在臨床中也發(fā)現(xiàn)，部分患者，尤其是僅有骨盆周圍疼痛，排尿無異常或輕度異常者，多伴見有CLIDH[20]。
劉棟!等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，82.94%(141/170)的不明原因CPPS患者存在CLIDH，對(duì)此類患者行腰椎牽引聯(lián)合中藥治療，能緩解盆腔疼痛癥狀和生活質(zhì)量(P<>
張蜀武等[21]也曾報(bào)道，14例椎間盤突出的患者因出現(xiàn)了腰骶部、會(huì)陰部和大腿等部位的疼痛或放射痛，以及排尿乏力癥狀，被誤診為慢性前列腺炎。經(jīng)過長期針對(duì)前列腺炎治療無效后，查腰椎CT/MR明確診斷為腰椎間盤突出。經(jīng)中醫(yī)骨科手法治療、牽引理療和功能鍛煉等治療，患者不同程度疼痛、排尿癥狀和性功能障礙均得到緩解或改善，隨訪1～3個(gè)月，未見加重或復(fù)發(fā)。
4 CLIDH與陰莖異常勃起
陰莖異常勃起是指在無性欲或性刺激下，陰莖持續(xù)勃起4h以上，屬于泌尿男科的急癥之一，需明確診斷并及時(shí)治療，否則將導(dǎo)致海綿體纖維化和勃起功能障礙。本病是一種少見疾病，發(fā)病率為0.5～1/10萬[22]?？煞譃榈土髁啃?靜脈型、缺血型)(Low-Flow Priapism，LFP)和高流量型(動(dòng)脈型、非缺血型)(High-Flow Priapism，HFP)。
在男科臨床中，一些陰莖異常勃起患者，每次發(fā)作時(shí)間較短，但是反復(fù)發(fā)作，給患者帶來了極大的痛苦。這類患者又稱為間歇性陰莖異常勃起(Stuttering Priapism)，系在無性刺激下，陰莖勃起反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間小于3h，多屬于缺血型異常勃起[23]。此類患者病因較復(fù)雜，可見于與多種疾病，報(bào)道以鐮狀紅細(xì)胞性貧血(Sickle-Cell Disease，SCD)居多[23]。但作者在臨床中發(fā)現(xiàn)多例間歇性陰莖異常勃起患者與CLIDH有關(guān)[24]，馬尾神經(jīng)作為勃起神經(jīng)的發(fā)射弧，CLIDH患者突出的椎間盤壓迫硬脊膜，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)功能損傷，勃起功能發(fā)生異常，敏感性增高，從而容易引發(fā)陰莖異常勃起。
此類患者臨床特點(diǎn)：陰莖異常勃起多與體位變化相關(guān)聯(lián)，不一定有腰部不適癥狀，可能會(huì)伴發(fā)早泄或遺精。針對(duì)腰椎突出治療，行腰椎牽引或推拿，聯(lián)合中藥治療，往往能收到一定的療效。
5 CLIDH與遺精
遺精是指在非性活動(dòng)時(shí)精液自行泄出的一種癥狀。青春期后未婚，或婚后夫妻分居者，一月夢(mèng)遺1～2次，屬于正常的生理現(xiàn)象，不屬于病態(tài)。若達(dá)到每周2次以上，甚或白晝精自滑出，并有頭暈耳鳴、精神萎靡、腰酸腿軟、消瘦自汗等癥狀，即屬病態(tài)，須及時(shí)治療。
遺精的病因較多，神經(jīng)衰弱、前列腺炎、包皮過長均可導(dǎo)致遺精。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分遺精患者，特別是頑固性遺精患者，與CLIDH有關(guān)。有的患者遺精10年，雖然已婚已育，有正常頻率的性生活，但是多伴有腰酸腿痛、頭暈乏力等癥狀，給生活和身體帶來了較大的痛苦和不適。這都可能與CLIDH相關(guān)，突出的椎間盤損傷馬尾功能、造成腦脊液的循環(huán)障礙，誘發(fā)射精神經(jīng)過度興奮，誘發(fā)遺精。
看過宮廷醫(yī)案的讀者，都會(huì)記得光緒皇帝患有頑固遺精，其反復(fù)發(fā)作、纏綿不已、頗以為苦。據(jù)記載，“遺精之病將20年，前數(shù)年每月必發(fā)10幾次，近數(shù)年每月不過2～3次，且有無夢(mèng)不舉即自遺泄之時(shí)，冬天較甚。”遍用養(yǎng)心益氣、滋陰補(bǔ)腎、陰陽雙補(bǔ)、益腎固澀等治法均不效[25]。細(xì)心的讀者會(huì)發(fā)現(xiàn)，光緒的癥狀還有“上熱下寒，耳響發(fā)堵，腰胯酸重，累月不平……”，到后來，其腰部的癥狀由酸重到疼痛不止，與腰椎間盤突出的臨床癥狀相似，他自己用本痛和異痛來形容之，“近六七日間，腰疼分為兩種：一曰本來之痛，一曰另外之痛。本來之痛雖極重，尚可勉強(qiáng)行動(dòng)，稍俯腰猶能極力支持。至于另外之痛一發(fā)，則略一動(dòng)轉(zhuǎn)，即痛甚似裂，氣皆欲阻，腰疾日深舊，難望見愈也[26]?！笨梢娖溲窗l(fā)展之嚴(yán)重。只是當(dāng)時(shí)還沒有影像學(xué)技術(shù)，不過根據(jù)臨床癥狀，推測(cè)當(dāng)時(shí)光緒帝患腰椎間盤突出癥的可能性較大。
6 小結(jié)
馬尾神經(jīng)損害臨床較為常見，大多是由于各種先天或后天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。LIDH和腰椎管狹窄癥為常見病，故其壓迫硬膜囊，引起馬尾功能損害在臨床較為常見[27]。Kostuik[27]將其分為兩型：A型，急性馬尾損傷在1周內(nèi)發(fā)生；B型，漸進(jìn)性發(fā)生的馬尾損傷，數(shù)月及數(shù)周內(nèi)發(fā)生。按程度分為：完全性損傷，感覺功能受損為損傷平面以下深淺感覺喪失，表現(xiàn)為股部后側(cè)、小腿后側(cè)、足部及馬鞍區(qū)感覺減弱或消失。反射：肛門反射和跟腱反射消失，病理反射不能引出，性功能障礙。運(yùn)動(dòng)功能受損表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)及其以下諸肌受累，膝、踝關(guān)節(jié)及足部功能障礙，步態(tài)明顯不穩(wěn)，由于足伸、屈功能喪失，跨步時(shí)需抬髖關(guān)節(jié)呈“涉水步態(tài)”；大、小便失禁或無力。不完全急性損傷，表現(xiàn)為損傷的神經(jīng)根支配區(qū)的肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)功能障礙，余未受損傷的馬尾神經(jīng)仍能正常發(fā)揮感覺和運(yùn)動(dòng)功能。在男科門診，以漸進(jìn)性馬尾損傷常見。
臨床研究中，多把重心放在LIDH源性馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致ED和會(huì)陰區(qū)的感覺異常，而對(duì)其影響射精功能和盆腔疼痛綜合征關(guān)注不足，這可能也與骨科、神經(jīng)科和泌尿科多學(xué)科廣泛交叉有關(guān)。但是，由于射精神經(jīng)及盆腔區(qū)域神經(jīng)傳導(dǎo)與馬尾神經(jīng)密切聯(lián)系，兩者的相關(guān)性有充足的理論支持。筆者前期就中央型LIDH與PE、CPPS做了初步的相關(guān)性研究，并取得了一定的治療效果。但由于牽引、推拿及中藥治療CLIDH缺乏針對(duì)性，療效并不確切。隨著經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)(滕氏技術(shù))廣泛應(yīng)用，這種介入微創(chuàng)方法用于治療LIDH取得了較好的療效，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、且遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定等特點(diǎn)[28-29]。這為CLIDH的治療提供可靠的保障，對(duì)CLIDH與男科疾病相關(guān)性的進(jìn)一步研究也有重要價(jià)值。
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