諸位無恙，我是白發(fā)漁樵。
黃芪是一味很有名的中藥，不怎么關(guān)心中醫(yī)的人或許都能脫口而出，黃芪補氣。但我一直不太會用黃芪，天使也用得后知后覺。
直到上周末，有了一點領(lǐng)悟。
我和天使不熟悉黃芪的藥性也正常，因為一開始研究的側(cè)重點在傷寒論上，最近才逐漸轉(zhuǎn)移到了金匱要略。而傷寒論里是沒有黃芪的，只有金匱要略里有。
我最先重視血氣問題和津液問題是在肺痿肺癰篇中，肺痿非常明確是津液層面的問題，這點我在上次直播講課中也具體說過了：
問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿，肺痿之病何從得之？
師曰：或從汗出，或從嘔吐，或消渴小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
肺痿就是津液流失過多造成 的，再看肺癰的條文：
問曰：病咳逆，脈之，何以知此為肺癰？
當(dāng)有膿血，吐之則死。
這里明確提到了肺癰和膿血相關(guān)，再看桔梗湯條文：
咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。
再聯(lián)系到有一條解釋性的條文：
熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥，始蒙可救，膿成則死。
很明顯肺癰和血相關(guān)，而且膿也和血相關(guān)。治療肺痿的是甘草干姜湯，而治療肺癰的桔梗湯和甘草干姜湯結(jié)構(gòu)類似。干姜補充津液，能夠去痰；桔梗肯定和血相關(guān)，桔梗能排膿。所以病人吐痰屬于津液問題，吐膿屬于血氣問題。再看肺癰的另一個方子：
《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。
千金葦莖湯：葦莖二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
葦莖湯中桃仁和瓜瓣都是血層面的藥，所以這個也再次印證肺癰是血氣層面的問題，這個條文中的“甲錯”引起了我的注意，再找出幾個有甲錯的條文：
五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷，經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。
腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。
大黃蟅蟲丸的肌膚甲錯是因為內(nèi)有干血，這里甲錯又和血有關(guān)。腸癰腹內(nèi)有癰膿所以有其身甲錯，之前肺癰說過了膿和血相關(guān)，也和血有關(guān)。
所以能看出甲錯就是血的問題。扯開下，甲錯的意思，甲就是皮膚局部變硬，指甲、甲殼蟲都比較硬，錯就不清楚了。再搬出一條有甲錯的條文，我們今天的主角就登場了：
黃汗之病，兩脛自冷，假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯。發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已，得輕者，久久必生瞤。瞤極胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗。腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。
其它的不看，就看“若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯”，有甲錯，桂枝加黃芪湯大概率是血氣層面的方，其中桂枝湯肯定是津液層面，那么血氣層面的只能是黃芪了。
再看“發(fā)熱不止者，必生惡瘡”，這里有一個瘡，在瘡癰腸癰浸淫病中有條文：
答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。
瘡和亡血有關(guān)，也是血氣層面的問題，再次說明黃芪是血藥。
印象里，黃芪能治的癥狀有，出汗、水腫、手腳麻木、身體癢、加上甲錯和惡瘡，我突然發(fā)現(xiàn)，黃芪治的都是表證！
表證不應(yīng)該是傷寒論里就能搞定的問題嗎？傷寒論用了很多個藥來治療表證，這個如數(shù)家珍了。
疼痛用麻黃，癢是小痛也用麻黃，骨頭痛用附子，屈伸不利用附子，腫重用麻黃或者白術(shù)，肌肉酸痛用芍藥，汗出用桂枝，肌肉顫抖、手抖用茯苓。似乎完全用不到黃芪就能解決所有問題，為什么會這樣呢？
寫金匱要略學(xué)習(xí)筆記系列開篇的時候我就講過，傷寒的主要矛盾在津液層面，金匱會有更多血氣層面的藥方。所以傷寒論里的這些藥的確能治這些癥狀，但都是在血氣沒有問題的前提下，如果血氣出了問題，這些藥就不夠用了，傷寒論里有發(fā)汗禁忌的條文：
85、瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。
87、亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。
瘡家和亡血家顯然都是血氣出了問題的，那么他們有了表證后就不能簡單的用津液層面的發(fā)汗藥去解表。87條應(yīng)該可以用芍藥甘草附子湯，85條恐怕就要用到黃芪了。來仔細看一下帶黃芪的條文：
風(fēng)水，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。
防己黃芪湯：防己一兩 黃芪一兩一分 白術(shù)三分 甘草半兩（炙）
注意條文有身重，身重可以是白術(shù)證，方中有白術(shù)，說明這個方是用白術(shù)去重，而不是用黃芪。再看這條：
脈浮而洪，浮則為風(fēng)，洪則為氣，風(fēng)氣相搏，風(fēng)強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風(fēng)，久為痂賴。氣強則為水，難以俯仰。風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。
這條是說風(fēng)水可以癢，或者會有紅腫，那么腫是白術(shù)證，癢可以用發(fā)汗治，也有用茯苓白術(shù)劑治療癢的醫(yī)案，方中有生姜發(fā)汗，依然和黃芪無關(guān)。還有一條：
寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風(fēng)水。
臉上腫，腫是白術(shù)證?？梢钥闯鰜矸兰狐S芪湯治癢腫重的都有藥，都不是用黃芪直接治。再看：
皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。
防己茯苓湯：防己三兩 黃芪三兩 桂枝三兩 茯苓六兩 甘草二兩
防己茯苓湯條文關(guān)鍵在“四肢聶聶動者”，因為抖動是茯苓證，但腫應(yīng)該是白術(shù)證，這里沒有白術(shù)有點奇怪的。如果皮水沒有抖動是可以用防己黃芪湯治的，因為有條文：
皮水，其脈亦浮，外證膚腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴，當(dāng)發(fā)其汗。
這條沒提到抖動，只提到腫，用了發(fā)汗治，防己黃芪湯是個發(fā)汗的藥方，防己茯苓湯不是。再看之前提到的治療汗出的桂枝加黃芪湯：
黃汗之病，……食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也。……桂枝加黃芪湯主之。
桂枝湯就能治療汗出，這里用了黃芪仍然不是直接治汗出的。表證中的汗出、腫重、癢，黃芪配合桂枝、配合茯苓白術(shù)去治，那么表證中的疼痛呢？有沒有配合麻黃或者附子的，看條文：
病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。
烏頭湯治腳氣疼痛，不可屈伸。
烏頭湯：麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草（炙） 川烏五枚（口父 咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏豆）
好吧，雖然沒有附子，但有烏頭，麻黃烏頭一起上，應(yīng)該是治表證疼痛的極致了吧。
大致羅列了一遍黃芪的方子，可以發(fā)現(xiàn)黃芪雖然治的是表證，但仍然需要配合津液層面的藥使用，這恰恰說明了黃芪的作用在血氣層面。也就是如果表證問題出在血氣層面上，雖然出現(xiàn)了痛癢腫重汗出等，如果只用津液層面的藥不用黃芪這個血藥是不行的。
以上表證都無法說明是黃芪證，那么黃芪自己的藥證除了瘡和甲錯，還有什么呢？看黃芪桂枝五物湯條文：
血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。
“身體不仁”是，因為桂枝湯治不了身體不仁。再看芪芍桂酒湯條文：
問曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，澀正黃如藥汁，脈自沉，何從得為之？
師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。宜芪芍桂酒湯主之。
黃色的汗也是黃芪證，身體腫（一作重），這里沒有去腫重的藥，所以黃芪應(yīng)該有類似白術(shù)的證。再看黃汗的定義：
黃汗，其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫。久不愈，必致癰膿。
“久不愈，必致癰膿?！边@句可以看出黃汗屬于血氣層面，印證黃芪是血藥。四肢頭面腫，說明黃芪可以有類似白術(shù)的證。所以剛才防己茯苓湯里沒有白術(shù)但能治腫就沒那么奇怪了吧。注意胸滿，就是黃芪證可以有胸悶。再看一條風(fēng)水的：
風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。
之前條文知道，風(fēng)水可以用防己黃芪湯治，但是這里的“骨節(jié)疼痛”，有點奇怪，因為這個是附子證，但沒有附子和黃芪配合的藥方，烏頭不算，嚴(yán)格上烏頭并不算加強版附子，附子有點像能量包?；蛘唿S芪可能有附子證。
既然已經(jīng)比較確定了黃芪作用在血氣層面，現(xiàn)在的問題是，黃芪對血起了什么作用，黃芪是一味補藥，所以很可能是補血。從剛才的瘡條文里也可以看出來：
答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。
有瘡的是亡血，黃芪能治瘡，那么黃芪是補血藥更有把握了。再看芪芍桂酒湯條文：
問曰：黃汗之為病，……發(fā)熱汗出而渴，……
注意癥狀渴，我們知道淤血是：
病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有淤血。
注意“口燥，但欲漱水不欲咽”，因為有淤血導(dǎo)致血少所以口燥，但也因為有淤血堵住，所以但欲漱水不欲咽。那么黃芪的口渴證很可能就是單純的血少而沒有淤血，這個和亡血用黃芪相一致，坐實黃芪補血。注意淤血里也有胸滿，就是胸悶，聯(lián)想到黃芪證有胸悶，可以認為，血少，無論是淤血還是亡血都會導(dǎo)致胸悶。
先寫到這里吧，累死了。
總結(jié)一下，黃芪作用位置在表，能和除了附子以外所有解表藥配合，本身藥證有甲錯、瘡、身體不仁、黃汗、白術(shù)附子證，胸悶口渴，作用是補血。
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《我在東漢末年學(xué)中醫(yī)的日子——另辟蹊徑讀傷寒》
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