藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，是著名方劑，也是臨床常用中成藥。正是因?yàn)榕R床適應(yīng)征廣，才能制作成成藥便于臨床應(yīng)用，可以說藿香正氣散是一首好方劑。一般對(duì)本方的印象是治療暑季外感，實(shí)際上本方并非僅僅應(yīng)用于暑季外感，同樣暑季外感是否能用藿香正氣散，還要看是否符合方證相應(yīng)的原則。
胡希恕先生認(rèn)為“辨方證是辨證論治的尖端”，體現(xiàn)了臨床辨方證的重要性。以方測(cè)證來看，本方方藥組成中，藿香、紫蘇、白芷，辛溫發(fā)汗解表。陳皮、半夏苦溫祛濕，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，厚樸、大腹皮苦溫行氣祛濕，桔梗、甘草利咽。同時(shí)本方整體用藥偏溫，緊扣濕邪祛除，如藿香、紫蘇、白芷芳香化濕，或陳皮、半夏苦溫祛濕，或白術(shù)茯苓健脾祛濕，或厚樸腹皮行氣祛濕，可見其主治為表里合病，外感風(fēng)寒，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)郁阻。
從傷寒六經(jīng)體系來看，當(dāng)屬于太陽太陰合病，符合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則。因本方外散風(fēng)寒，內(nèi)化寒濕，恢復(fù)正氣，使氣機(jī)得正，故名為正氣散。臨床運(yùn)用藿香正氣散，應(yīng)抓住外感風(fēng)寒、寒濕內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)，并非局限于暑季外感（陰暑）。因其用藥偏溫，若有內(nèi)熱，或有風(fēng)熱，原方并不適宜，均需要加減。另外若表證不明顯者，本方也可應(yīng)用。這個(gè)時(shí)候藿香、紫蘇、白芷起到的是芳香行氣化濕，需要解表的時(shí)候可以加上輔汗法。
藿香正氣散藥物比較多，背方歌，藿香正氣腹皮蘇，甘桔陳苓芷術(shù)樸，夏曲加入姜棗煎，外寒內(nèi)濕均能除。我呢是直接記憶，怎么記憶呢？既然是外寒內(nèi)濕，治療外寒的是藿香、紫蘇、白芷，治療內(nèi)濕的有三個(gè)藥對(duì)，陳皮、半夏，白術(shù)、茯苓，厚樸、大腹皮，再加一個(gè)桔梗、甘草。就是藿香正氣散。都是常用藥物，也都是藥對(duì)，比較好記。
藿香正氣散和芳香化濁法的區(qū)別
藿香正氣散我們一般把它稱為外寒內(nèi)濕的方子，小青龍湯是外寒內(nèi)飲。藿香正氣散里面的藿香、紫蘇、白芷這樣的辛溫芳香來解表。里邊的陳皮、半夏、茯苓、白術(shù)、厚樸、腹皮分別是三個(gè)對(duì)藥。“芳香化濁法”里面取藿香，加了一個(gè)佩蘭。藿香、佩蘭是臨床常用的一個(gè)藥對(duì)。取藿、佩芳香可以化濁。同時(shí)我們知道芳香可以行氣機(jī)，芳香可以醒脾，芳香可以化濕可以祛濁。里面保留了陳皮、半夏和厚樸、腹皮，只不過去了茯苓、白術(shù)。因?yàn)楦訌?qiáng)調(diào)的是一個(gè)濕，而不是一個(gè)虛，所以不用苓、術(shù)。通過芳香化濁法的三個(gè)對(duì)藥，我們也能看出這三個(gè)對(duì)藥著重的是什么？是氣機(jī)的通暢，氣機(jī)的運(yùn)行。因此藿香正氣散是外寒內(nèi)濕，而芳香化濁法是濕郁中焦。
五個(gè)加減正氣散
藿香正氣散，我們知道在吳鞠通的《溫病條辨·中焦篇》里面把藿香正氣散給加減成了五個(gè)加減正氣散，五個(gè)加減正氣散是一個(gè)體系，五個(gè)加減正氣散各有方證特點(diǎn)，但異中有同，應(yīng)整體來看，歸納總結(jié)如下：
五八：三焦?jié)裼簦凳?，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之。藿香梗二錢、濃樸二錢、杏仁二錢、茯苓皮二錢、廣皮一錢、神曲一錢五分、麥芽一錢五分、綿茵陳二錢、大腹皮一錢。
五九：濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之。藿香梗三錢、廣皮二錢、濃樸二錢、茯苓皮三錢、木防己三錢、大豆黃卷二錢、川通草一錢五分、薏苡仁三錢。
六十：穢濕著里，舌黃脘悶，氣機(jī)不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之。藿香連梗葉三錢、茯苓皮三錢、濃樸二錢、廣皮一錢五分、杏仁三錢、滑石五錢。
六一：穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之。藿香梗三錢、濃樸二錢、茯苓三錢、廣皮一錢五分、草果一錢、楂肉炒五錢、神曲二錢。
六二：穢濕著里，脘悶便泄，五加減正氣散主之。藿香梗二錢、廣皮一錢五分、茯苓塊三錢、濃樸二錢、大腹皮一錢五分、谷芽一錢、蒼術(shù)二錢。360docimg_0_
五個(gè)加減正氣散的共同藥物有四，分別是藿香梗、廣皮、茯苓、厚樸。四味皆是臨床祛濕常用藥物，藿香芳香行氣化濕、陳皮厚樸苦溫行氣祛濕、茯苓淡滲利濕等，藥雖四味，卻蘊(yùn)含多種治法。并包含有二陳湯（陳皮、茯苓）、平胃散（厚樸、陳皮）方義。用藥呢比較精細(xì)，比如其中三加減正氣散是藿香連梗葉，一、二、三加減正氣散是茯苓皮。藿香梗與藿香葉相比，梗偏于行氣化濕，葉偏于芳香解表，如同蘇葉與蘇梗的區(qū)別。茯苓皮，中醫(yī)取類比象，以皮治皮，故茯苓皮多用于水濕泛溢肌膚，如五皮飲。吳鞠通自注曰：藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以諸皮皆涼，瀉濕熱獨(dú)勝也。
五個(gè)加減正氣散體現(xiàn)了調(diào)暢氣機(jī)的重要性
祛濕當(dāng)調(diào)暢氣機(jī)。如一加減為三焦?jié)裼?，而二加減為濕郁三焦。不論怎樣，都是三焦和濕邪的問題。津液代謝失常停聚而為痰飲水濕，濕為陰邪，濕邪易阻氣機(jī)，并以困遏脾胃為主要病機(jī)。一加減正氣散為濕郁中焦更加明顯，以脘連腹脹，大便不爽為主癥。二加減正氣散為濕郁三焦基礎(chǔ)上有濕邪郁于經(jīng)絡(luò)，故有身痛。三加減、四加減、五加減病機(jī)都是穢濕著里，或氣機(jī)不宣或邪阻氣分。
吳氏反復(fù)強(qiáng)調(diào)濕邪郁阻氣機(jī)不利的病機(jī)，強(qiáng)調(diào)了濕邪治療當(dāng)首重調(diào)暢氣機(jī)，因氣化則濕亦化。五個(gè)加減正氣散中，藿香梗、陳皮、厚樸、茯苓，調(diào)暢中焦氣機(jī)，祛濕與行氣互相配合，利于濕邪祛除。而各方中，一加減正氣散有杏仁、腹皮宣氣利濕，二加減正氣散中有防己、通草、薏苡仁淡滲利濕分消走泄，三加減正氣散中杏仁宣肺行氣祛濕，四加減中草果辛溫燥烈以行氣燥濕，五加減正氣散中腹皮行氣化濕。
其中需要注意的是二加減正氣散中有“身痛”一癥，因濕郁三焦，從而有脘悶、便溏、舌白、脈象模糊，因濕邪郁阻氣機(jī)不利，故而身痛，需分消走泄、淡滲祛濕，故以防己、大豆黃卷、通草、薏苡仁、茯苓皮。對(duì)于本證，雖有類似表證的身痛，但并非表證，屬于濕邪阻滯氣機(jī)不通則痛，只需祛濕、氣機(jī)通利，身痛自除。因邪不在表，故不可發(fā)汗。在三仁湯中吳氏強(qiáng)調(diào)不可汗，與此同意。
五個(gè)加減正氣散體現(xiàn)了濕邪祛除注重運(yùn)脾
濕邪的生成與脾虛不運(yùn)有密切關(guān)系，如薛生白《濕熱病篇》第一條，其自注曰：“脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運(yùn)，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也”。濕邪困脾，易傷脾胃為濕邪致病特點(diǎn)。因此祛濕當(dāng)運(yùn)脾，恢復(fù)脾胃健運(yùn)。五個(gè)加減正氣散為內(nèi)濕，或偏寒濕，或濕邪日久化熱，但治療仍緊扣中焦脾胃。就像在藿香正氣散中有白術(shù)茯苓一樣。
在諸多祛濕治法中，運(yùn)脾是關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；蜻\(yùn)脾以祛濕，或祛濕以運(yùn)脾。五個(gè)加減正氣散中，消導(dǎo)藥物的應(yīng)用為一個(gè)特色。神曲、麥芽、谷芽、山楂都有運(yùn)用，一方面消食運(yùn)脾，一方面消導(dǎo)化腐祛濕，體現(xiàn)了吳鞠通重視消導(dǎo)類藥物在濕邪治療中的作用。同時(shí)神曲、谷芽、麥芽具備升發(fā)脾胃之氣，升發(fā)脾胃之清陽，有助于脾胃健運(yùn)功能的恢復(fù)，從而利于濕邪的祛除。這樣大家就能夠理解，在脾虛濕蘊(yùn)的時(shí)候，很多老中醫(yī)開方都會(huì)加上焦三仙，就是這個(gè)道理。
通過舌、脈、便來判別濕邪的輕重比例
臨床治療濕熱疾患，當(dāng)分消走泄，當(dāng)判別濕、熱的比例不同，如二加減正氣散的舌白、三加減的舌黃，四加減的舌白滑，分別看出濕熱的比例不同。濕邪郁久可以化熱，故三加減正氣散中以舌白轉(zhuǎn)變?yōu)樯帱S為釀熱的標(biāo)志癥狀，治法由分消走泄轉(zhuǎn)變?yōu)榍謇麧駸?，加杏仁滑石，杏仁宣肺氣以祛濕，滑石清熱利小便。而脈象上，二加減的脈象模糊，四加減的脈右緩，更是看出前者為濕重，后者為脾被濕困。通過舌脈突出病機(jī)，故四加減只有舌脈癥狀。四加減正氣散中以舌白滑、脈右緩為主癥，體現(xiàn)了寒濕之象，濕為陰邪，困遏脾胃，損傷脾陽，故由淡滲行氣祛濕，轉(zhuǎn)變?yōu)榭鄿卦餄穹ā７街胁莨駱銥檫_(dá)原飲義，達(dá)原飲中，草果厚樸檳郎為主藥，辛溫燥濕，達(dá)于膜原促邪潰敗，此時(shí)取草果、厚樸為辛溫燥濕。
重視便質(zhì)在濕邪辨證中的應(yīng)用。一加減的大便不爽，二加減的便溏，五加減的便泄。通過三者的不同反應(yīng)病機(jī)。大便不爽為濕邪三焦郁阻，故祛濕行氣即可。便溏為濕邪下迫大腸，故二加減加入通草、薏苡仁淡滲利濕，利小便實(shí)大便。便溏為脾虛，故五加減用蒼術(shù)健脾止泄。通過舌苔、脈象、大便細(xì)節(jié)的問診，能夠幫助我們?nèi)グ盐諠?、熱、虛的比例問題，也需要引起我們的重視。
正氣散及五個(gè)加減正氣散方證當(dāng)動(dòng)態(tài)看待。疾病有病位、病性、病勢(shì)等。藿香正氣散為表里合病，五個(gè)加減正氣散為單純里濕，為內(nèi)生濕邪阻滯氣機(jī)，各有方證特點(diǎn)。五個(gè)加減正氣散，針對(duì)濕邪在里的不同情況，三焦?jié)裼?，則一加減正氣散。若身痛表象明顯，則二加減正氣散。若已化熱，則三加減正氣散。若寒濕困遏脾陽，苔白滑，則四加減正氣散。若脾虛便泄，則五加減正氣散。臨床當(dāng)中，從藿香正氣散的表里合病、外寒內(nèi)濕，進(jìn)行加減化裁，可治療濕邪在里諸證。應(yīng)當(dāng)將六個(gè)方劑整體來看，從而構(gòu)建濕邪治療體系。
我們說“芳香化濁法”是“藿香正氣散”的簡(jiǎn)方。通過五個(gè)加減正氣散其實(shí)也有助于我們對(duì)芳香化濁法的兩個(gè)加減有所體會(huì)。比如在芳香化濁法里面，所謂熱明顯的時(shí)候偏于熱者加滑石、甘草，那就和三加減藿香正氣散里面加滑石是相似的。在芳香化濁法里偏于濕者加神曲、茅蒼，其實(shí)就是和四加減和五加減正氣散是有些類似的。所以芳香化濁法也可以認(rèn)為是加減的正氣散。
小結(jié)一下，藿香正氣散是臨床常用方劑，其方證為外有風(fēng)寒，內(nèi)有寒濕郁阻。吳鞠通對(duì)其進(jìn)行發(fā)揮形成的五個(gè)加減。五個(gè)加減方中共同主藥為藿香、陳皮、茯苓、厚樸，體現(xiàn)了四味藥物的臨床重要性，也體現(xiàn)了苦辛法的應(yīng)用。吳氏通過五個(gè)加減正氣散，強(qiáng)調(diào)了濕邪祛除需重視氣機(jī)，重視運(yùn)脾，其中麥芽、谷芽、神曲、山楂的消導(dǎo)藥物應(yīng)用也是臨床特色，臨床治療脾虛濕蘊(yùn)的時(shí)候，常常加入焦三仙或者炒神曲，都有助于運(yùn)脾化濕。五個(gè)加減應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)看待，如分別通過舌、脈、便質(zhì)的變化判斷濕邪輕重與病機(jī)特點(diǎn)，同時(shí)可以結(jié)合芳香化濁法來看，從而構(gòu)建了較為完整的濕邪辨治體系。
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