“ 日前，國(guó)際著名運(yùn)動(dòng)康復(fù)SCI雜志《Journal of Sport Rehabilitation》（影響因子：1.811）發(fā)表了針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)Myofascial Trigger Points對(duì)于上肢過頭類運(yùn)動(dòng)員單側(cè)肩撞擊綜合征治療效果的臨床研究，現(xiàn)將全文翻譯，分享給大家。”
肩部疼痛是許多從事過頭類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員（如投擲者、游泳者、網(wǎng)球、棒球和排球運(yùn)動(dòng)員）最常見的骨骼肌肉疾患。重復(fù)性的過頭投擲動(dòng)作會(huì)使肩部運(yùn)動(dòng)模式改變，肩胛骨發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙，肩袖功能不足或造成姿勢(shì)不良，這些都是導(dǎo)致過頭類運(yùn)動(dòng)員肩部疾患最重要的原因。無論病因如何，肩部受傷都可能使肩帶肌肉超負(fù)荷并誘發(fā)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）。
MTrPs是骨骼肌內(nèi)高度易激惹的點(diǎn)或繃緊帶，在肌肉收縮、伸展或受刺激過程中導(dǎo)致疼痛。MTrPs的主要臨床表現(xiàn)是局部和牽涉痛，運(yùn)動(dòng)范圍受限，對(duì)拉伸敏感，以及由于疼痛而引起的虛弱，沒有萎縮。MTrPs可以是活化的（自發(fā)性疼痛）或潛在的（只在觸診時(shí)有疼痛）。據(jù)報(bào)道，30%的骨骼肌肉疾病患者疼痛主要來源于MTrPs。休息位置的變化和肩胛骨的運(yùn)動(dòng)可以改變肌肉張力并在肩胛肌中產(chǎn)生MTrPs。上斜方肌（UT）和岡下?。↖SP）是肩痛患者最容易產(chǎn)生MTrPs的兩塊肌肉。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)肩痛患者的研究顯示，在ISP（77％）和UT（58％）中活動(dòng)性MTrPs的發(fā)生率最高。UT的活動(dòng)性MTrPs可引起局部疼痛，頸部疼痛，緊張型頭痛，頭暈和眩暈。此外，UTMTrPs可以限制頸部和肩部的活動(dòng)范圍。ISP中的活動(dòng)性MTrPs可以產(chǎn)生局部疼痛和牽涉痛（肩前部、上斜方肌、一直到手臂），類似頸椎神經(jīng)根病的臨床表現(xiàn)。
迄今，已有多種物理治療干預(yù)措施來解決MTrPs，包括手法治療（按摩，拉伸，肌筋膜釋放），電療（表面熱，超聲，TENS和激光治療）和一些侵入性技術(shù)。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針是一種插入針而不注射任何液體且廣泛應(yīng)用的治療急慢性肌筋膜疼痛的技術(shù)。針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后引起的局部抽搐反應(yīng)（LTR）可以通過增加局部血液循環(huán)來消除MTrPs周圍的致痛化學(xué)物質(zhì)。觸發(fā)點(diǎn)干針也可以通過刺激疼痛傳導(dǎo)神經(jīng)纖維（A-delta）來激活抑制性背角中間神經(jīng)元，然后緩解疼痛。
根據(jù)文獻(xiàn)，針刺上斜方肌中的MTrPs，可以有效地減輕疼痛和組織敏感性，增加局部血流量，恢復(fù)頸部活動(dòng)范圍，并使肌肉活動(dòng)恢復(fù)正常。然而，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，患有嚴(yán)重上斜方肌疼痛的患者更傾向于不要直接針刺這塊肌肉。而且，當(dāng)疼痛肌肉中存在其他病變時(shí)，有時(shí)也不可能直接針刺。從這個(gè)角度來看，尋找替代MTrPs進(jìn)行針刺非常重要。除了直接針刺活動(dòng)性MTrPs以外，據(jù)臨床研究報(bào)道，針刺近端或遠(yuǎn)端可對(duì)目標(biāo)MTrPs產(chǎn)生遠(yuǎn)程影響。遠(yuǎn)程針刺的效果可歸因于脊髓中的神經(jīng)連接。與直接針刺的機(jī)制類似，間接針刺可以激活皮膚和肌肉中的傷害性感受器，從而向脊髓和更高的中樞發(fā)出強(qiáng)烈的沖動(dòng)。這將反過來激活下行抑制途徑，從而使所有神經(jīng)疼痛回路脫敏。
本研究的目的是比較直接上斜方肌MTrPs針刺和間接岡下肌MTrPs針刺對(duì)肩痛運(yùn)動(dòng)員上斜方肌觸發(fā)點(diǎn)引起的疼痛、功能障礙和組織敏感性的療效。據(jù)我們所知，這是首次比較觸發(fā)點(diǎn)干針對(duì)肩部撞擊綜合征患者上斜方肌疼痛和不適的直接和遠(yuǎn)程影響的研究。我們假設(shè)，在岡下肌MTrPs中應(yīng)用干針治療可以改善我們受試者的癥狀，并與在上斜方肌MTrPs中直接應(yīng)用干針一樣有效。
【研究方法】
【研究設(shè)計(jì)】
單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn) Single-blind randomized clinical trial
【試驗(yàn)地點(diǎn)】
運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)物理治療診所 Sports medicine physical therapy clinic
【研究人群】
40名患有單側(cè)肩撞擊綜合征的過頭類項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員（男女各20名，平均年齡36±16歲），隨機(jī)分為觸發(fā)點(diǎn)針刺上斜方肌組（UT DN組）和觸發(fā)點(diǎn)針刺岡下肌組（ISP DN組）。
【干預(yù)方式】
采用針灸針分別直接刺入U(xiǎn)T DN 組患者的上斜方肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)中（如圖1）和ISP DN組的岡下肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)中（如圖2），每組治療3個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2天。
【評(píng)估指標(biāo)】
干預(yù)前后的疼痛強(qiáng)度（VAS），肩手臂的壓力疼痛閾值（PPT）和殘疾程度（Disability）
【研究結(jié)果】
【分析討論】
本研究表明，遠(yuǎn)端針刺岡下肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)與直接針刺上斜方肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)在減輕肩部疼痛和殘疾方面同樣有效。多項(xiàng)研究已經(jīng)表明，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針有多種機(jī)械效應(yīng)，神經(jīng)生理學(xué)效應(yīng)和化學(xué)作用。根據(jù)文獻(xiàn)，肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)干針可以牽張和松弛收緊的肌纖維，增加局部血液循環(huán)，從而去除組織中的有害物質(zhì)。此外，刺激活化觸發(fā)點(diǎn)可以通過上行的Aδ纖維激活中樞下行通路。這種現(xiàn)象最終可能導(dǎo)致該觸發(fā)點(diǎn)的局部滅活，達(dá)到治痛目的。然而，觸發(fā)點(diǎn)的遠(yuǎn)端針刺效應(yīng)也可歸因于脊髓中的皮膚神經(jīng)節(jié)段性分布（指一個(gè)背根與其神經(jīng)節(jié)供應(yīng)的皮膚區(qū),稱為一個(gè)皮節(jié)）。有人提出，神經(jīng)系統(tǒng)中的潛在神經(jīng)連接負(fù)責(zé)產(chǎn)生異常性疼痛和造成感覺過敏，并通過中樞敏化引起疼痛。
上斜方肌和岡下肌既沒有共同的神經(jīng)支配，也沒有相似的疼痛區(qū)域。然而，可以從生物力學(xué)的角度來看待本研究中看到的岡下肌干針刺的治療效果。因此，應(yīng)考慮岡下肌和上斜方肌在肩胛骨上的位置和功能。根據(jù)Janda的理論，功能性肩峰下撞擊是由肌肉激活模式的變化引起的。這種肌肉不平衡，稱為上交叉綜合征，可導(dǎo)致中下斜方肌、前鋸肌、岡下肌和三角肌的無力，同時(shí)導(dǎo)致上斜方肌、胸肌和提肌肩胛骨的緊張。肩袖肌肉（小圓肌、岡下肌、岡上肌和肩胛下肌）的虛弱和損傷是過頭類項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員疼痛和功能障礙的共同來源。肩袖無力導(dǎo)致肱骨頭向上移動(dòng)，肩峰下空間減少，從而導(dǎo)致手臂抬高時(shí)的撞擊。此外，前鋸肌和下斜方肌的無力限制了肩胛上向旋轉(zhuǎn)，補(bǔ)償性激活了上斜方肌，并且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，為上斜方肌的疲勞、緊繃和觸發(fā)點(diǎn)設(shè)定了階段。在最近進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，Koppenhaver等指出，針刺岡下肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后3天可顯著改善單側(cè)肩峰下疼痛綜合征患者的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和疼痛敏感性，這與本研究的結(jié)果一致。
岡下?。╥nfraspinatus）是一種肩外旋轉(zhuǎn)器，在過頭類運(yùn)動(dòng)過程中經(jīng)歷了強(qiáng)烈的同心和偏心收縮的重復(fù)階段，這些應(yīng)力使其容易受到觸發(fā)點(diǎn)的影響。在岡下肌中應(yīng)用干針可以減少其抑制并恢復(fù)該肌肉的電活動(dòng)。結(jié)果，在手臂抬高期間，肩袖肌肉可以更有效地使肱骨頭部在關(guān)節(jié)盂窩中居中。這反過來也會(huì)為上斜方肌減輕負(fù)荷使其放松，從而改善患者的癥狀。其他肩袖肌肉的觸發(fā)點(diǎn)干針治療也可能對(duì)上斜方肌觸發(fā)點(diǎn)的釋放或脫敏有這樣的影響，這應(yīng)該在未來的研究中加以研究。
兩組患者肩部和上肢的殘疾程度均顯著下降，而岡下肌組的這種減少無明顯變化。正如Osborne和Gatt報(bào)道的那樣，DASH殘疾評(píng)分的下降可能與肌肉募集率和力量的改善有關(guān)。干針刺后緊張肌肉會(huì)得到釋放，運(yùn)動(dòng)范圍的改善也可能是另一個(gè)因素。不同患者的組織敏感性水平不同導(dǎo)致不同程度的局部抽搐反應(yīng)和針刺后疼痛反應(yīng)，這可能會(huì)干擾功能活動(dòng)并影響最終的DASH殘疾評(píng)分。本研究中的廣泛數(shù)據(jù)導(dǎo)致DASH平均值的高標(biāo)準(zhǔn)偏差。
岡下肌干預(yù)組疼痛壓力閾值顯著增加，而干預(yù)后上斜方肌組無明顯變化。這一發(fā)現(xiàn)可歸因于針刺后疼痛反應(yīng)，據(jù)報(bào)道在干針刺后一至五天疼痛可能仍然存在。由于上斜方肌肌筋膜疼痛綜合征患者的邊緣系統(tǒng)活動(dòng)較高，針刺后疼痛在上斜方肌可能比岡下肌更為嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)，上斜方肌的針刺后疼痛導(dǎo)致患者不滿意和較低的治療依從性。值得一提的是，之前的研究發(fā)現(xiàn)觸發(fā)點(diǎn)和穴位之間有71％的重疊。因此，針灸的經(jīng)絡(luò)機(jī)制可能是針刺肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引發(fā)遠(yuǎn)端效應(yīng)的一種可能解釋。然而，這些機(jī)制超出了本研究的范圍，可能會(huì)在未來的調(diào)查中進(jìn)行討論。
但本研究也存在一些研究限制，首先，不可能根據(jù)患者的組織敏感性或疼痛強(qiáng)度對(duì)患者進(jìn)行分類。因此，本研究中存在一些數(shù)據(jù)分散的情況。未來的研究應(yīng)該被設(shè)計(jì)比較具有不同疼痛嚴(yán)重程度和組織敏感性的患者組別。此外，參加本研究的運(yùn)動(dòng)員在試驗(yàn)期間沒有類似的休息和活動(dòng)時(shí)間，這是一個(gè)潛在的混雜因素。并且，對(duì)照組或安慰劑組在未來調(diào)查中的長(zhǎng)期隨訪似乎是必要的，以便提供有關(guān)干針刺的有效性和這些治療效持久性的更可靠信息。在未來的研究中，包括力量和運(yùn)動(dòng)范圍在內(nèi)的其他客觀測(cè)量可以為Janda的理論提供更好的理由。
【研究結(jié)論】
總之，本研究表明，對(duì)于肩部疼痛運(yùn)動(dòng)員的疼痛程度和殘疾程度的改善，遠(yuǎn)端針刺岡下肌活化觸發(fā)點(diǎn)可以得到與直接針刺上斜方肌活化觸發(fā)點(diǎn)一樣的臨床治療效果?？梢缘贸鼋Y(jié)論，遠(yuǎn)端針刺對(duì)于喜歡觸發(fā)點(diǎn)治療但又不能直接應(yīng)用于疼痛患肌的患者來說是一種潛在有用的替代方案。（即如果一名患者想接受觸發(fā)點(diǎn)治療方案，但又怕直接針刺患肌的那種疼痛，可以考慮針刺其周圍相關(guān)肌群的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，那樣疼痛程度可能沒那么敏感）
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