01
問(wèn)題的起源
我曾是一名骨科佬，轉(zhuǎn)做康復(fù)以后，慢慢學(xué)習(xí)一些康復(fù)技術(shù)。2016年的某個(gè)周末，我去了魔都某院學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)僵硬康復(fù)技術(shù)。這是我第一次參加正經(jīng)的康復(fù)學(xué)習(xí)班（所以其實(shí)我還算是個(gè)菜鳥對(duì)吧），一切都是那么新鮮，好奇而期待，后來(lái)的工作也說(shuō)明，此次魔都之旅確實(shí)影響了我不少。在那里，我第一次清晰感受到了某些康復(fù)技術(shù)的內(nèi)涵，尤其是關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)。那次不斷被灌輸?shù)囊粋€(gè)重要理念就是關(guān)節(jié)的“無(wú)痛康復(fù)”，“no pain，more gain”。老師們上課時(shí)，首先舉了很多關(guān)節(jié)僵硬后“硬掰腿”康復(fù)的案例作為反例，用以強(qiáng)調(diào)正確的“無(wú)痛康復(fù)”的重要性。
“病人被按在治療床，醫(yī)生、家屬一起上”
“治療區(qū)里傳來(lái)病人痛苦的叫喊聲”
“上下幾層樓都聽(tīng)到了”
“膝關(guān)節(jié)一下被硬掰到全角度，痛得死去活來(lái)”
......
[看吧！“硬掰腿”康復(fù)的方式多痛苦！不可??！]
然后，我欣然接受了這個(gè)觀點(diǎn)，甚至回到骨科“娘家”講課宣傳這個(gè)觀點(diǎn)。
當(dāng)時(shí)其實(shí)有些骨科老師不完全贊同這觀點(diǎn)（@初哥），我也沒(méi)在意。
間斷給學(xué)生講課，也會(huì)比較自然地提到這觀點(diǎn)。
康復(fù)門診，骨科病房，反復(fù)做關(guān)節(jié)障礙手法。
......
......
......
直到最近......
發(fā)現(xiàn)哪不對(duì)了？
“硬掰腿”的康復(fù)真的全盤否定？
02
最初的“問(wèn)題分析”
魔都的老師們?yōu)槭裁床毁澇伞坝碴取钡目祻?fù)，當(dāng)時(shí)除了感性上說(shuō)做得這么痛苦還效果不好以外，好像沒(méi)有細(xì)講其中的道理。后來(lái)我回去自己找書看，找到了些端倪，自己做了一個(gè)“問(wèn)題分析”。下面這張圖截取的是我自己做的PPT的一頁(yè)。
這個(gè)最初的問(wèn)題分析是基于一本書的理論（《關(guān)節(jié)徒手鬆動(dòng)術(shù) · 四肢的評(píng)估和治療》，原著Freddy. M. Kaltenborn，譯者：何兆邦，臺(tái)灣合記圖書出版社，2011，P27-29），書中并沒(méi)有提到“硬掰”二字，只是在講一些基本原則，是我自己看到這部分時(shí)，驚覺(jué)這就是“不能硬掰”的道理。
留意這頁(yè)P(yáng)PT的第一句，“硬掰一般是杠桿、滾動(dòng)（轉(zhuǎn)動(dòng)）操作機(jī)制”，這是我自己的理解。上面提到的這本書里有這樣的描述：“當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限時(shí)，正常的關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)滑行會(huì)受到影響。當(dāng)滑行動(dòng)作受制時(shí)，受限的動(dòng)作會(huì)只有轉(zhuǎn)動(dòng)而沒(méi)有應(yīng)有的滑行動(dòng)作”。理解這段挺重要，因?yàn)?span>正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)既有“轉(zhuǎn)動(dòng)（滾動(dòng)）”動(dòng)作，也有“滑動(dòng)”動(dòng)作，而關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)障礙時(shí)，受限的動(dòng)作會(huì)只有轉(zhuǎn)動(dòng)而沒(méi)有應(yīng)有的滑行動(dòng)作，所以，當(dāng)針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙病人做“硬掰腿”時(shí)，它確實(shí)是一種“轉(zhuǎn)動(dòng)（滾動(dòng)）”動(dòng)作，暴力硬掰會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)面產(chǎn)生不良?jí)嚎s力。
“硬掰”時(shí)，是長(zhǎng)杠桿（黃線）滾動(dòng)，機(jī)制見(jiàn)右下角小圖
根據(jù)這個(gè)原理，“正確”的手法該怎么操作？請(qǐng)看我那張PPT的最后幾個(gè)字，提倡線形移動(dòng)技術(shù)，見(jiàn)下圖。
具體操作如下圖用力方法。
這，就是我自己針對(duì)“硬掰腿”的最初的問(wèn)題分析。
看上去好像很有道理??！有理有據(jù)嘛！
然而，但是，but，
工作這么久，好像也遇到不少病人說(shuō)其他專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)都有在“用力掰腿”？而我自己，好像也在實(shí)際操作時(shí)用了不少那種“不提倡”的“掰”法？（當(dāng)然，我做時(shí)不至于讓病人痛得放聲大叫）
我的工作和理論是不是有點(diǎn)自相矛盾了？？
03
問(wèn)題的新發(fā)展
“硬掰腿”的康復(fù)真的全錯(cuò)嗎？對(duì)這個(gè)問(wèn)題的新思考，一方面是我回顧自己實(shí)操手法時(shí)確實(shí)做了不少類似“硬掰”的手法，另一方面則是由于，最近關(guān)注了軟組織牽伸、放松手法（一般被動(dòng)牽伸，肌肉能量技術(shù)等）。
以膝關(guān)節(jié)屈曲障礙為例，部分患者關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬存在股四頭肌攣縮的情況，這要針對(duì)股四頭肌做牽伸放松，以拉長(zhǎng)攣縮的肌肉肌腱。股四頭肌牽伸怎么做？還真的像“硬掰”啊！
這是股四頭肌的牽伸還是關(guān)節(jié)松動(dòng)的“硬掰”？
上面這幅圖，圖中治療者是在針對(duì)關(guān)節(jié)面做滾動(dòng)手法（“硬掰”）？還是在做單純的股四頭肌牽伸？
有人會(huì)說(shuō)，看起來(lái)不都一樣嗎？其實(shí)兩者都有吧？
確實(shí)，圖中的動(dòng)作有可能在做牽伸，也有可能是在做關(guān)節(jié)的不良滾動(dòng)。具體是什么，做的人才知道。
上一節(jié)我提出了這樣的疑惑，明明“硬掰腿”是不對(duì)的，為什么我還做？其他康復(fù)人也還做？
這下想明白了，我，或者其他專業(yè)康復(fù)人，做的“掰腿”是軟組織牽伸，而不是本文開頭提到的暴力掰腿（暴力關(guān)節(jié)滾動(dòng)手法）。
可這看起來(lái)不是一樣嗎？都是“掰”??？不一樣，手下感覺(jué)不一樣，病人的感覺(jué)也不一樣。
04
“硬掰”的思辨
在這里，我們回顧一個(gè)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法的概念——End Feel（終末感覺(jué)，或終點(diǎn)感覺(jué)）。
第一停留點(diǎn)：被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)第一次感覺(jué)到阻力的點(diǎn)
最后停留點(diǎn)：再繼續(xù)施加壓力使關(guān)節(jié)進(jìn)一步活動(dòng)的最后阻力點(diǎn)
終點(diǎn)感覺(jué)是治療者被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)時(shí)在終末位置的感覺(jué)。End feel 的分類，不同的手法大師有不同的分法，James Cyriax分3種，Paris分5種正常10種不正常。既然本文提到了Kaltenborn的書，我們用他的分法：（分3種，見(jiàn)下）
1.柔軟：特征是軟組織的壓縮（如膝彎曲）或伸張（如踝背屈）。
2.結(jié)實(shí)：特征是關(guān)節(jié)囊或韌帶的伸張（如肱骨和股骨的內(nèi)外旋）。關(guān)節(jié)囊的終點(diǎn)感覺(jué)是比較不結(jié)實(shí)（結(jié)實(shí)—），而韌帶的終點(diǎn)感覺(jué)是比較結(jié)實(shí)（結(jié)實(shí)+）。
3.堅(jiān)硬：是兩塊骨或軟骨相碰的感覺(jué)（如肘關(guān)節(jié)的伸展和屈曲）。
病態(tài)的關(guān)節(jié)終點(diǎn)感覺(jué)會(huì)有所變化，如短縮的結(jié)締組織（筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等）會(huì)產(chǎn)生較結(jié)實(shí)且少?gòu)椥缘慕K點(diǎn)感覺(jué)。
看到這里，我想大家都明白了，正確的“硬掰”和不正確的“硬掰”，區(qū)別之一就是治療者手下的終點(diǎn)感覺(jué)。正確的“硬掰”，是針對(duì)肌肉、關(guān)節(jié)囊或韌帶等相對(duì)軟的結(jié)構(gòu)，它們的攣縮、粘連導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，可以進(jìn)行“掰”，但終點(diǎn)感覺(jué)應(yīng)掌握在“結(jié)實(shí)”；而不正確的暴力“硬掰”，已經(jīng)超越了軟組織極限，使關(guān)節(jié)面滾動(dòng)產(chǎn)生不良的壓縮力，其終點(diǎn)感覺(jué)是“堅(jiān)硬”。除了治療者手下感覺(jué)不同，患者的感覺(jué)也不同。前者，患者感覺(jué)到的是軟組織的牽伸、壓迫感，后者，則會(huì)有關(guān)節(jié)內(nèi)“硬碰硬”的感覺(jué)。
當(dāng)然，可能存在的情況是，還沒(méi)達(dá)到“結(jié)實(shí)”的終末感覺(jué)，患者已經(jīng)覺(jué)得疼痛難忍了，這時(shí)即使感覺(jué)還不是“硬碰硬”，再用力掰下去也算是“暴力硬掰”了。此時(shí)，有可能關(guān)節(jié)周圍還存在炎癥，導(dǎo)致患者的明顯疼痛。這種情況做用力的手法，當(dāng)然就是不適合了?；蛘哌€有一種情況，手法已經(jīng)做到了“結(jié)實(shí)”的感覺(jué)，在“結(jié)實(shí)”范圍內(nèi)還繼續(xù)用力但患者已經(jīng)疼痛難忍，這種“硬掰”也應(yīng)盡量避免，以免軟組織過(guò)度牽拉造成撕裂傷，出血、水腫反而加重關(guān)節(jié)粘連。
05
結(jié)案陳詞
同一個(gè)“硬掰”的動(dòng)作，看起來(lái)好像一樣，但把握不同，治療效果也不同。好與壞，就看有沒(méi)有對(duì)關(guān)節(jié)面造成不良?jí)嚎s，有沒(méi)有對(duì)附屬結(jié)構(gòu)產(chǎn)生過(guò)度損傷，而不是看一個(gè)表面動(dòng)作就把它完全否定。以思辨的眼光看“硬掰腿”康復(fù)，甚至其他有爭(zhēng)議的治療，才能撥云見(jiàn)日，眼明心亮。
最后，拋一個(gè)上文應(yīng)講而沒(méi)有展開講的問(wèn)題，那就是，如何區(qū)分關(guān)節(jié)僵硬的原因是關(guān)節(jié)內(nèi)（關(guān)節(jié)囊等）還是關(guān)節(jié)外（肌肉肌腱韌帶等）因素？這個(gè)問(wèn)題是“掰”法應(yīng)用的另一個(gè)考量因素。
言已至此，有空再聊。
并祝大家開工大吉！
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