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文 本報記者 王雪敏
【受訪專家】廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿男科教授 丘勇超
提煉：“治療精索靜脈曲張一般首先選擇藥物治療，當藥物治療無效或病情嚴重影響患者日常生活和性功能以及生育能力時，可選擇手術治療。”
精索靜脈曲張是指因精索靜脈血流淤積而造成精索蔓狀叢（靜脈血管叢）血管擴張，迂曲和變長，常見于青壯年。本病在正常人群中的發(fā)病率約為10%~15%，占男性不育病因的15%~20%。臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
原發(fā)性精索靜脈曲張多發(fā)生于15~30歲，推測該時期陰囊及其內容物血液供應豐富，過度的性刺激可反射性地引起盆腔及精索內靜脈充血，從而導致精索靜脈曲張的發(fā)生。繼發(fā)性精索靜脈曲張是由于精索靜脈的血流在回流途中受阻所引起，多發(fā)于35歲以上，常見的壓迫精索靜脈的病變有：腎腫瘤，輸尿管腫瘤，腹膜后腫瘤，腎積水，髂靜脈梗阻、盆腔腫瘤等。
臨床診斷：分度+排查
精索靜脈曲張患者由于靜脈血流淤積在陰囊等部位而導致局部溫度升高、缺氧、pH值改變、毒性物質滯留等，繼而影響睪丸的造精功能而導致精子數量減少、精子活動能力下降和畸形精子比例的升高，從而降低了男性的生育力，導致男性不育。部分患者感覺陰囊不適，主要表現為陰囊睪丸的墜脹感、陰囊濕冷、脹痛、隱痛，多向同側的會陰、腹股溝和腰部放射，勞累、長時間行走、性生活后癥狀加重。此外，部分患者可伴有失眠多夢、精神萎靡、乏力、性欲降低、勃起功能障礙等表現。
臨床上，可通過體格檢查、彩色超聲波檢查、精索靜脈造影等診斷精索靜脈曲張。
體查：臨床上通過觸診可將精索靜脈曲張分為3度。1度（輕度）：站立時陰囊皮膚無曲張靜脈突出，但可摸到陰囊內曲張靜脈，平臥時曲張靜脈很快消失；2度（中度）：站立時可見陰囊有擴張的靜脈突出，可觸及陰囊內有較明顯的曲張之靜脈，平臥時包塊逐漸消失；3度（重度）：陰囊表面有明顯的粗大血管，陰囊內有明顯的蚯蚓狀擴張的靜脈，靜脈壁肥厚變硬，平臥時消失緩慢。
彩色超聲波檢查：可評估精索靜脈曲張的程度，并有助排除其他疾病（如腫瘤或炎性結節(jié)、血管畸形、疝氣或鞘膜積液等）。
精索靜脈造影：目前，精索靜脈造影是診斷精索靜脈曲張最可靠的方法，通過造影可判斷精索靜脈曲張的有無、程度及有無解剖變異，提供明確的診斷信息，但由于其為有創(chuàng)性檢查，需要相應的操作以及費用較高，故其臨床應用受到一定的限制。
治療：選擇藥物先于手術
據丘勇超教授介紹，精索靜脈曲張在臨床上很常見，但并非所有患者均須接受治療，僅當出現下述情況時才需要進行治療。
A .患者有比較嚴重的臨床不適癥狀，如陰囊墜脹疼痛、潮濕感等；
B .因精索靜脈曲張而影響患者的生育能力，如精液檢查發(fā)現精子質量下降等；
C .因精索靜脈曲張而影響患者的性功能，如陽痿、早泄、性交疼痛等；
D .小孩的精索靜脈曲張影響其睪丸發(fā)育。
丘勇超教授說：精索靜脈曲張的治療分為內科治療和外科治療，“一般首先選擇藥物治療，只有當藥物治療無效時，才考慮進行手術治療?！贝送猓话爿p度的精索靜脈曲張不會導致不育，但部分嚴重者會因睪丸的血液循環(huán)不良而影響生精功能，從而導致不育。這些可以預先通過精液檢查來評估生育能力，如果經過分析認為是因精索靜脈曲張導致不育，則需通過治療（藥物或手術）來恢復生育能力。在接受治療前，首先應緩解患者的過度焦慮所導致的心理負擔，對治療大有裨益。
藥物+提睪帶：丘勇超教授談到，由于導致精索靜脈曲張的原因很多，所以有些患者只靠藥物可能難以完全治愈，需要手術才能治愈；但有些患者是可以通過服藥改善不適癥狀并得以逐步痊愈的。“臨床上，可使用維生素E保護和促進睪丸生精功能，地奧司明或草木犀流浸液片等改善精索靜脈曲張，胰激肽原酶片促進睪丸血液循環(huán)并保護睪丸生精功能。”
丘勇超教授提醒道：“治療一般的精索靜脈曲張以3個月為一個療程，服藥3個月后，通過彩色超聲波檢查、精液檢查和患者感覺等來判斷治療效果，并決定是否需要繼續(xù)服藥或者轉為手術。另外，如果藥物治療2個療程（大約6個月） 無效，而且發(fā)現本病已經嚴重影響患者日常生活和性功能以及生育能力等，則可以考慮手術治療?！?/div>
提睪帶的作用是將陰囊提起，從而減輕陰囊墜脹等癥狀，同時也可促進陰囊的靜脈血回流。無癥狀或癥狀輕者，可以穿緊身內褲以求達到類此作用。另外，治療期間應囑患者避免勞累過度、久坐、適當運動、戒煙酒和清淡飲食等。
手術治療：藥物治療無效或病情嚴重影響患者日常生活和性功能以及生育能力時，可選擇手術治療。精索內靜脈高位結扎，即在內環(huán)處結扎所有精索內靜脈分枝，術中應該避免遺漏而導致復發(fā)。精索內靜脈結扎后，睪丸、副睪等回流的靜脈血液可沿精索外靜脈回至下腔靜脈。另外，也可于內環(huán)以上的后腹膜間隙結扎精索內靜脈，在這個位置精索內靜脈的分支較少（尤其是左側），可以避免漏扎。目前通過顯微外科手術來治療精索靜脈曲張已經逐漸成為趨勢，該手術的優(yōu)點是可以分清精索中的動脈、靜脈、神經和淋巴管，只是將靜脈結扎切斷而保留動脈和神經以及淋巴管，從而避免術后出現睪丸萎縮、慢性疼痛和陰囊水腫等手術并發(fā)癥。
介入栓塞治療是通過導管選擇性或超選擇性向精索內靜脈注入栓塞物，如明膠海綿、彈簧鋼絲或硬化劑等以達到閉塞曲張靜脈的目的，可避免陰囊水腫和血腫等術后并發(fā)癥的發(fā)生，但由于需要相應的技術和設備，故在基層醫(yī)院不容易開展。
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鑒別診斷要點
繼發(fā)性精索靜脈曲張 多繼發(fā)于腹膜后腫瘤、腎積水等病，平臥后陰囊內軟體蟲樣曲張的靜脈團不能迅速減輕或消失，應行尿路造影或CT、MRI等檢查以幫助鑒別診斷?！?/div>
陰囊血腫 陰囊血腫之腫脹伴有灰色紫暗或有瘀斑，壓痛明顯而無本病之精索靜脈曲張，多有外傷史或手術史，穿刺可有血液。彩色超聲波檢查可幫助鑒別診斷。
鞘膜積液 陰囊腫脹，有囊性腫塊，表面光滑，柔軟有波動感，無壓痛，與陰囊皮膚不粘連，睪丸、附睪不易摸到，透光實驗陽性，穿刺可抽出液體。彩色超聲波檢查可幫助鑒別診斷。
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