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 摘要：本文主要講述歷代醫(yī)家對傷寒論中“氣上沖”的理解，其中把“氣上沖”理解成“正氣趨上向外之勢”的說法更合理。

【原文】

第15條曰：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不得與之。”

【辨析】

在如何理解本條所言“氣上沖”的問題上，歷代注家頗有分歧，大致有如下幾種看法。

    ①外邪不解也未內陷說。以柯琴、徐大椿為代表。如柯氏曰：“氣上沖者，陽氣有余也，故外雖不解，亦不內陷，仍與桂枝湯汗之。上沖者，因而外解矣?！保ā秱撟ⅰ罚┬焓显唬骸按苏`下之癥，誤下而仍上沖，則邪氣猶在陽分，故仍用桂枝發(fā)表，若不上沖，則其邪已下陷，變病不一，當隨宜施治?！保ā秱擃惙健罚┐苏f漫無邊際，空洞乏味，臨床難用。

    ②表邪入里表里同病說。以方有執(zhí)，喻昌為代表。如方氏曰：“氣上沖者，陽主氣而上升，風屬陽，所以乘下后里虛入里而上沖也，但上沖而不他變，則亦有可下之機而不足為大誤。然終以不先解表，致有上沖之逆，故曰可與桂枝湯。方用前法，言以桂枝湯與前番所下之湯法合湯，再行表里兩解之，如桂枝加大黃之類是也。若不上沖，則非陽邪可知，故曰不可與之?！保ā秱摋l辨》）喻昌亦謂：“誤下而陽邪下陷，然無他變，但仍上沖陽位，則可以從表里兩解之法，故以桂枝湯，加于前所誤用下藥之內，則表邪外出，里邪內出，即用桂枝大黃湯之互詞也。若不上沖，則表里兩解之法，漫無取義，其不可與明矣?！贝苏f節(jié)外生枝，仲景僅及桂枝湯，而注家自作多情，于無字之中生出桂枝加大黃湯，尚嫌誤下之不利。

    ③正氣趨上向外之勢說。日·丹波元簡曰：“案上沖，諸家未有明解。蓋此謂太陽經氣上沖，為頭項強痛等證，必非謂氣上沖心也?！保ā秱撦嬃x》）尤怡曰：“鼻鳴干嘔，不特風氣上壅，亦邪氣暴加、里氣上爭之象。”（《傷寒貫珠集》）陸淵雷曰：“太陽病之證，頭痛項強，鼻鳴干嘔，可知正氣欲上沖；發(fā)熱脈浮，汗出惡風，可知正氣欲外向。欲上沖，則不可抑之使下；欲外向，則不可遏之使內。”（《傷寒論今釋》）此說將“氣上沖”具體而客觀化，即指頭痛項強、鼻鳴干嘔、發(fā)熱脈浮、汗出惡風諸癥而言。有利于臨床操作。

《傷寒論》和《金匱要略》中有多條原文可作為正氣有趨上向外之勢說提供有力的依據。如第45條“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，當須解外則愈，宜桂枝湯?！迸c第15條相比，兩處皆為太陽病誤下，一言脈浮，一言氣上沖，均表示病尚在表，是從不同角度闡發(fā)誤下后使用桂枝湯之旨。誠如柯琴所說：“上條論下后未解脈，此條論下后未解癥，互相發(fā)明，更進桂枝之義?！保ā秱撟ⅰ罚┰倏础督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病篇》有“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發(fā)熱色和者，善嚏”和“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”等論述。說明人體感受寒邪之后，如果正氣強，里陽不虛，有伸展之機，正氣有祛邪外出之勢，故常呵欠、善嚏，同時有鼻流清涕、發(fā)熱等新感外邪之象；如若正氣弱，里陽素虛，正氣不能祛邪外出，則欲嚏不能，脾胃更為寒邪所傷，故腹痛下利。今人周益新等撰文指出，這兩條原文正是對“氣上沖”的最好說明。由于體質不同，感受外邪后，表虛者邪常著于表，表現(xiàn)為“善嚏”“喜欠”等氣上沖之象；里虛者邪常著于里，而“欲嚏不能”，無氣上沖之象。而且該篇接著又說：“夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。”說明感邪后誤下，若氣上沖，則正氣較強，邪未內陷；若不上沖，則正氣已弱，邪必陷于心下，聚而成痞。與上兩條相較，一言善嚏、欲嚏不能，一言氣必沖、不沖，恰是仲景靈活用筆、互文見義的體現(xiàn)，同時也表達了正氣上趨抗邪的病機。（《浙江中醫(yī)雜志》1996年第3期）