紙上得來終覺淺--無影燈下室壁瘤
本期專家：曹占偉教授 平煤總醫(yī)院
聲明：本討論來源于王海昌介入并發(fā)癥俱樂部，版權所有，轉載請注明出處（專家姓名 本俱樂部）。文內觀點針對特定病例，不具備廣泛臨床指導意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負面影響。對于盲目模仿文中方法帶來的不良后果，本俱樂部不負任何責任。
本期編輯： 滕繼偉 胡健強
經(jīng)典影像
前壁心梗室壁瘤
延伸閱讀
一、概念
室壁瘤 是急性心肌梗死后,壞死的心肌被瘢痕組織代 替,形成的壁薄, 向外膨出,完全喪失肌小梁結構,與 周圍正常心肌組 織分界明顯的瘤 樣病變,常見于左心室。
二、臨床表現(xiàn)
★★1.心絞痛 —是大多數(shù)室壁瘤患者最常見的癥狀 。
★★2.呼吸困難 —室壁瘤的常見的癥狀之一，是由 于心功能不全或充血性心衰所致臨床表現(xiàn) 。
★★3.心律失常 —可導致心悸、呼吸困難，加重心絞 痛，導致暈厥甚至猝死。
★★4.血栓栓塞 —發(fā)生機會相對較小，但可引起腦 卒中、再發(fā)心梗以及肢體或臟器的缺血，若在 房顫和大室壁瘤患者中發(fā)現(xiàn)附壁血栓，應引起 重視。
三、臨床診斷
◆◆心電圖常見病理性Q波并有胸前導聯(lián)的持續(xù)性ST-T抬高，應與急性心肌梗死鑒別。
▲典型心電圖示例
◆◆胸部X線提示左心室擴張和經(jīng)常心臟肥大但無法特異地顯示室壁瘤 。
◆◆超聲心動圖不僅可以觀察室壁運動障礙還有助于發(fā)現(xiàn)腔內血栓和二尖瓣反流，對于鑒別真假室壁瘤更有優(yōu)勢敏感性和特異性都不錯。
▲典型超聲示例（真性室壁瘤）
▲典型超聲示例（假性室壁瘤）
◆◆左心室造影是最重要的診斷標準通常在前間隔和心尖部可以發(fā)現(xiàn)大片心室節(jié)段運動異常，偶爾也能證實附壁血栓的存在，造影還可以根據(jù)室壁運動異常的不同，分為無運動型運動不良型和反常運動型對治療方案的選擇有指導意義。
▲典型左心室造影示例
◆◆核素掃描和正電子斷層掃描（PET）檢查對于鑒別心梗早期真性室壁瘤和功能可恢復的冬眠心肌有重要意義。
◆◆磁共振檢查（MRI）可以精確地探查室壁瘤對于探查血栓也是一個比較可靠的方法。
四、治療
■■1、對于臨床上無癥狀亦無血流動力學障礙的小室壁瘤患者，無需外科治療，預后良好。
■■2、對伴有頑固性心力衰竭、嚴重心絞痛、難以控制的危險性室性心律失常以及反復發(fā)生周圍動脈栓塞的室壁瘤，應擇期手術，一般在梗死后半年手術。
五、并發(fā)癥
1.心律失常； 2.心臟破裂； 3.心功能不全；4.心源性休克 ；5.附壁血栓形成； 6.急性心包炎
六、真假室壁瘤鑒別診斷
★★真性室壁瘤是由于心肌梗死部位心肌擴張變 薄，心肌纖維化，左室壓力使其逐漸向外膨 出所致，膨出部位室壁運動與左室后壁呈矛 盾運動或運動消失，約占急性心肌梗死的 15%。
★★假性室壁瘤是心肌破裂形成的包裹性血腫， 瘤壁是心包壁層，心肌破口為假性室壁瘤與 心腔的交通口，瘤腔內可有血栓，主要發(fā)生 于心梗后數(shù)小時至1周內，以左室下后壁多見， 多因急性心包填塞而死亡，但其發(fā)生率低， 約占全部心梗的0.1%。假性室壁瘤較真性室 壁瘤兇險。
參考文獻：
【1】吳素華，馬虹，董吁剛，急性冠脈綜合征，廣東科技出版社，2007年。
【2】熊崗，心肌梗死后并發(fā)室壁瘤的血管病變特點，J C lin C ardiol(Chin a), May 2007 , Vol 23 No 5
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