近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉（PFO）與腦卒中、偏頭痛、外周動脈栓塞等存在著相關性，其致病作用逐漸引起了廣大專家和學者的關注。研究證實，介入封堵治療可預防卒中再發(fā)及改善偏頭痛癥狀，是目前重要的治療手段。臨床中對PFO患者應仔細判斷是否適合進行封堵治療，準確把握PFO封堵治療的適應證是每位臨床介入醫(yī)師都需要面臨的問題。
一、PFO封堵治療的適應證
1.不明原因腦卒中（CS）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）合并PFO，有中-大量右向左分流（RLS）；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復發(fā)；或有明確深靜脈血栓形成（DVT）。
這是目前國內(nèi)外公認的PFO封堵治療的適應證。但問題是如何診斷是否合并CS或TIA，如何判定RLS流量的大小，如何診斷DVT，這些都需要臨床醫(yī)師認真把握。
?。?）CS
CS是指經(jīng)現(xiàn)代化的各種檢查手段仍不能明確導致腦卒中病因的卒中，約占缺血性腦卒中的35%～40%。CISS分型法中對病因不明卒中的定義為：①未發(fā)現(xiàn)能解釋本次卒中病因；②發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但難以確定哪種病因與本次卒中相關；③未發(fā)現(xiàn)確定病因或有可疑病因但證據(jù)不足；④常規(guī)血管影像或心臟檢查都未能確定病因。
（2）TIA
TIA是公認的缺血性卒中最重要的獨立危險因素，以反復發(fā)作的、可逆性的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，每次發(fā)作持續(xù)5～20分鐘，癥狀和體征在24小時內(nèi)消失，不遺留后遺癥。應注意與心源性暈厥、迷走神經(jīng)性暈厥相鑒別。
（3）DVT
DVT好發(fā)于下肢深靜脈，主要累及髂股靜脈等大口徑主干靜脈。靜脈造影是目前診斷DVT的金標準，D-二聚體和彩色多普勒超聲的敏感性也較高。
（4）RLS流量大小的判斷
?、倏筛鶕?jù)經(jīng)胸超聲心動圖聲學造影（cTTE）左心微泡顯影的時間來判斷RLS來源于心臟內(nèi)或是肺動靜脈通道。一般顯影時間在3～5個心動周期內(nèi)，RLS多來源于PFO，超過5個心動周期多考慮來源于肺動靜脈畸形。
②或行經(jīng)顱多普勒超聲聲學造影（cTCD）檢測。通過觀察靜息狀態(tài)下及Valsalva動作后顱腦循環(huán)出現(xiàn)氣泡的多少來推斷RLS。
cTCD微泡數(shù)量分級標準為：0級：沒有微栓子信號，無RLS；Ⅰ級：<10個微栓子信號，為少量RLS；Ⅱ級：≧10個微栓子信號、非簾狀，為中量RLS；Ⅲ級：栓子信號呈簾狀，無獨立的微栓子，為大量RLS。
2.頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中-大量RLS。
已有大量研究證實頑固性或慢性偏頭痛與PFO有關，介入封堵術可緩解偏頭痛的發(fā)作，故對頑固性或慢性偏頭痛合并PFO的患者，RLS量大者應行介入封堵術。
3.PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中-大量RLS。
4.斜臥呼吸-直立型低氧血癥伴PFO，有中-大量RLS。
5.PFO合并房間隔膨脹瘤（ASA）或間隔活動度過大、大的PFO、PFO合并靜息RLS。
ASA是一種少見的心臟結(jié)構畸形，并非真正意義上的腫瘤。其超聲心動圖診斷具有'3個>15'的特點：①瘤體突出房間隔水平>15 mm；②房間隔瘤樣膨出部分隨心動而漂移>15 mm；③瘤體基底部直徑>15 mm。
ASA可引起一系列并發(fā)癥，以房性心律失常最為常見，以血栓形成或動脈栓塞（主要為腦栓塞、肺栓塞及冠狀動脈栓塞）最為嚴重。ASA導致PFO通道開放頻率增加和開放口更寬，并改變血流方向，使下腔靜脈的血液流向PFO，促進右向左分流，從而導致腦卒中。
6.年齡18～60歲（合并明確CS，年齡可適當放寬）。
PFO介入治療的年齡是一個至關重要的問題。雖然規(guī)定18歲以上才考慮給予介入治療，但若有確定證據(jù)證明患者系不明原因卒中合并PFO，不滿18歲也是可以考慮行介入治療的。
二、PFO介入治療的相對適應證
1.偏頭痛合并PFO，有中量RLS。
2.PFO伴靜脈血栓形成高危因素（長期坐位或臥床等），有中量RLS。
3.PFO伴顱外動脈栓塞。
4.合并PFO的特殊職業(yè)（如潛水員、飛行員等）。
5.臨床難以解釋的缺氧合并PFO。
三、PFO介入治療的禁忌證
1.可以找到任何原因的腦栓塞，如心源性腦栓塞、血管炎、動脈硬化。
2.對抗血小板或抗凝治療禁忌者，如3個月內(nèi)有嚴重出血、明顯的視網(wǎng)膜病、有顱內(nèi)出血病史、明顯的顱內(nèi)疾病。
3.下腔靜脈或盆腔靜脈血栓形成導致完全梗阻，全身或局部感染，敗血癥，心腔內(nèi)血栓形成。
4.妊娠。
5.合并肺動脈高壓或PFO為特殊通道。
6.急性腦卒中2周以內(nèi)。
以上內(nèi)容根據(jù)第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院宋治遠教授《如何把握PFO介入治療的適應證》專家講座整理
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