天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 | 李青
血肌酐1340μmol/L，血紅蛋白53g/L，這是一位43歲女士的檢查結(jié)果。
血肌酐＞700μmol/L就診斷為尿毒癥，她肯定是尿毒癥無疑，而且還有嚴(yán)重的腎性貧血，腎性高血壓180/100mmHg，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，還有心衰，面色蒼白、身體虛弱、頭暈惡心、沒有食欲，幾乎尿毒癥所有的癥狀她都出現(xiàn)了。
可她得病的時(shí)間并不是很長，而且從來沒有中斷治療，這些年為了治病，已經(jīng)花費(fèi)了200多萬元?？蔀槭裁醋叩竭@一步呢？
7年前，她因?yàn)橥饶[到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，血壓180/100mmHg，應(yīng)該是個(gè)腎病綜合征、腎性高血壓。當(dāng)時(shí)醫(yī)生要給她做腎穿，以明確病因，但被她拒絕了，就用沙坦類降壓藥等藥物治療。此后病情時(shí)好時(shí)壞，尿蛋白維持在2+~3+，血壓降了一些，但沒有降低正常。
2年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，血肌酐150μmol/L。血肌酐升高就意味著腎功能下降，她有點(diǎn)著急了，于是不惜重金到處求醫(yī)，以求把血肌酐降下來。
半年前檢查，發(fā)現(xiàn)血肌酐800μmol/L，已經(jīng)是尿毒癥了，某大醫(yī)院建議她透析，她還是拒絕，仍繼續(xù)加大劑量服用外購的“特效藥”。最近出現(xiàn)氣喘、不能平臥、無法進(jìn)食，實(shí)在撐不住了，于是來我院就醫(yī)。
她身居都市，而且有一個(gè)非常好的工作，但她并沒有在天津市各大醫(yī)院就醫(yī)，而是奔波于全國各地以及周邊地區(qū)，遍尋神醫(yī)、偏方、特效藥。她老公說，幾年下來，為了治病，已經(jīng)傾其所有，共花費(fèi)200多萬元，沒想到是這個(gè)結(jié)局。
我說，假如這2年你們不做任何治療，也不會(huì)這么快發(fā)展到尿毒癥。200萬元不但沒有治好疾病，反而把你推向深淵。
腎病綜合征
7年前的檢查結(jié)果她已經(jīng)丟失了。尿蛋白3+，水腫，推測應(yīng)該是腎病綜合征，而且同時(shí)還有腎性高血壓。
腎病綜合征不是一個(gè)病，而是許多腎臟病的共同表現(xiàn)。腎小球腎炎會(huì)出現(xiàn)腎病綜合征，糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、系統(tǒng)性小血管炎腎炎等也會(huì)出現(xiàn)腎病綜合征，但是，不同的原因，治療方法是不一樣的。
當(dāng)初醫(yī)生建議她腎穿，就是為了明確病因，針對病因精準(zhǔn)治療。但被她拒絕了，醫(yī)生也只能采用沙坦類降壓藥等治療。
尿毒癥
如果腎臟病得不到有效控制，越來越多的腎小球遭到損害，腎功能也隨之下降。
2年前她血肌酐升高，就已經(jīng)是腎功能下降了，推測當(dāng)時(shí)一半以上的腎小球都已經(jīng)壞死了。
一半以上的腎小球壞死，那剩下腎小球的負(fù)擔(dān)就會(huì)越來越重。如果此時(shí)腎臟病還沒有得到有效控制，那腎小球損害的速度將會(huì)越來越快，腎功能越來越惡化，直至發(fā)展到尿毒癥。
腎臟病的癥狀
腎臟有兩大功能：濾過功能和內(nèi)分泌功能，這兩大功能可以排出人體毒素，維持水、電解質(zhì)平衡和酸堿平衡，調(diào)節(jié)血壓，促進(jìn)紅細(xì)胞生成，調(diào)節(jié)該磷代謝的平衡。
慢性腎臟病，這兩大功能都會(huì)受損。慢性腎臟病一般會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、血肌酐升高、代謝性酸中毒、高血鉀、貧血、低血鈣、高血磷等癥狀。
腎小球?yàn)V過膜的孔徑是5.5nm，而白蛋白的直徑是7.2nm，正常情況下，血液中的白蛋白是無法通過腎小球?yàn)V過膜而漏到尿中的。
但是，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜出現(xiàn)輕度損傷后，孔徑增大，血中的白蛋白就漏到尿中形成蛋白尿。尿常規(guī)檢查就會(huì)發(fā)現(xiàn)尿蛋白+，+越多，表示損傷越重。尿蛋白漏得越多，血漿白蛋白就越低。
當(dāng)尿蛋白定量≥3.5g/d，血漿白蛋白＜35g/L時(shí)，就稱為腎病綜合征。
腎臟是血壓調(diào)節(jié)的重要器官，腎損傷后會(huì)出現(xiàn)高血壓，稱腎性高血壓。腎功能減退后會(huì)出現(xiàn)貧血、低血鈣、高血磷等。
蛋白尿、高血壓、貧血、高血磷等都是腎臟損傷的結(jié)果，但如果不控制，又會(huì)反過來加重腎損傷。
腎臟病的治療
腎臟病的治療原則是：針對病因治療；降壓、降尿蛋白治療；對癥治療。
1、針對病因治療。
對大量蛋白尿，一定要“堵漏”，根據(jù)病因，該用激素用激素，該用免疫抑制劑用免疫抑制劑，該降糖降糖等。
2、降壓、降尿蛋白。
降壓、降尿蛋白治療應(yīng)貫穿于腎臟病治療的始終，將血壓控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。
明確有效的藥物是沙坦類降壓藥、普利類降壓藥，這兩類藥除了降壓之外，都有降尿蛋白和保腎作用。此外，新上市的列凈類降糖藥除了降糖之外，也有降尿蛋白和保腎作用，也已經(jīng)被批準(zhǔn)用于非糖尿病腎病患者的治療。
所謂的保腎，也只是延緩腎損害，而不是“除根”。世界上根本就不存在能夠“除根”或者“根治”腎臟病的藥物，除了上述三類藥之外，目前也沒有發(fā)現(xiàn)其他保腎的藥物。
所有宣稱“除根”、“根治”腎病的治療都是騙人的；所有其他藥物治療腎病都是自嗨的。
3、對癥治療。
出現(xiàn)水腫治療水腫，出現(xiàn)心衰治療心衰，出現(xiàn)胃腸道癥狀治療胃腸道癥狀，出現(xiàn)鈣磷代謝障礙治療鈣磷代謝障礙。
此外，一定要積極糾正腎性貧血。貧血是腎衰的結(jié)果，如果不糾正，反過來又會(huì)加速腎衰的進(jìn)展。而將貧血控制達(dá)標(biāo)，可延緩腎衰的進(jìn)展。
這位患者，血紅蛋白僅僅52g/L，已經(jīng)是嚴(yán)重的貧血，需要輸血治療了。慢性腎衰竭患者，應(yīng)該把血紅蛋白控制在100~130g/L。
那些收人家200萬治療費(fèi)的神醫(yī)們，為什么對如此嚴(yán)重的貧血放任不管呢？
此外，慢性腎臟病，切忌亂用藥。千萬不要以為用的藥越多，就越有效。有些藥物，不但沒有任何治療作用，反而引起藥物性腎損害，加速了腎衰的進(jìn)程。
一般來說，腎小球?yàn)V過率（腎功能）如果保證每年下降不超過2ml/min是治療成功的；如果腎小球?yàn)V過率下降每年超過5ml/min，表示治療效果不好。
腎衰的進(jìn)展是有規(guī)律的。以常見的容易發(fā)生腎衰的IgA腎病為例，有資料顯示，30%的IgA腎病會(huì)發(fā)展成尿毒癥，平均需要20年。
如果發(fā)現(xiàn)IgA腎病后放任不管，腎小球?yàn)V過率下降速率為5ml/min，7年的時(shí)間也不會(huì)發(fā)展到尿毒癥。
如果合理的使用激素，積極的降壓、降尿蛋白，將血壓、尿蛋白控制達(dá)標(biāo)，可能不會(huì)發(fā)生腎衰竭。
這位患者2年前血肌酐150μmol/L，腎小球?yàn)V過率最起碼有45ml/min，經(jīng)過一年半的治療，血肌酐漲到了800μmol/L，腎小球?yàn)V過率不到8ml/min，一年半的時(shí)間下降了37ml/min，平均一年下降24ml/min。也就是說，即使不花200萬，不做任何治療，腎功能也不會(huì)下降的這么快。
那就是說，那些所謂的治療，不但沒有“救她”，反而一腳把她踹進(jìn)了深淵。
世界上根本就沒有什么偏方，更沒有什么“民間神醫(yī)”，最好的醫(yī)生和最好的醫(yī)療措施都在正規(guī)醫(yī)院里。
每一例尿毒癥的發(fā)生都是令人痛心的，有的是因?yàn)椴辉诤醪恢委?，有的是因?yàn)檫^度治療、亂治療。
全球著名的美國霍普金斯醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，依從性差是導(dǎo)致青年慢性腎病患者進(jìn)展為尿毒癥的主要原因之一，不依從率竟高達(dá)34.5％。
不依從，指的就是不按照醫(yī)生推薦的、根據(jù)指南制定的方案治療，要么是不治療，要么是亂用藥。這位患者就屬于后者。希望這樣的悲劇不要再發(fā)生。
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