權(quán)威指南重大調(diào)整，慢性腎臟病合并高血壓治療新進(jìn)展
天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 | 李青
2月23日，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)布了2021版慢性腎臟病（CKD）血壓管理臨床實(shí)踐指南。該指南是對(duì)2012年版指南的更新，包括11項(xiàng)推薦和若干實(shí)踐要點(diǎn)，本次指南更新僅針對(duì)非透析的慢性腎臟病患者。
新指南更新的內(nèi)容主要包括以下方面：
01降壓目標(biāo)
慢性腎臟病血壓控制目標(biāo)值大幅度降低，慢性腎臟病血壓管理更加嚴(yán)格。新指南推薦，無論是否存在蛋白尿、糖尿病或高齡，慢性腎臟病患者的血壓控制目標(biāo)值是收縮壓＜120mmHg。這一推薦目標(biāo)值低于2012版指南推薦的目標(biāo)值收縮壓＜130 mm/Hg。該推薦主要基于SPRINT試驗(yàn)結(jié)果，強(qiáng)化降壓治療能夠帶來額外的心臟保護(hù)、生存和認(rèn)知獲益。此外，該建議不適用于腎移植或接受透析的患者。
2012年KDIGO血壓指南，以及2018年歐洲高血壓指南、中國高血壓指南均建議慢性腎臟病患者血壓靶目標(biāo)值為140/90mmHg以下，合并蛋白尿者血壓應(yīng)＜130/80mmHg。2017年美國高血壓指南建議慢性腎臟病患者血壓靶目標(biāo)值應(yīng)控制在130/80mmHg以下。而本版血壓管理指南，則給出了更為嚴(yán)格的慢性腎臟病血壓管理目標(biāo)，即無論患者是否存在蛋白尿、糖尿病或高齡，收縮壓均應(yīng)控制在120mmHg以下。
● 未設(shè)置舒張壓目標(biāo)本版指南僅推薦了收縮壓的目標(biāo)值，而未提及舒張壓。指南工作組的考慮主要是，慢性腎臟病患者通常脈壓差大，收縮壓達(dá)標(biāo)后，舒張壓相應(yīng)也可降至70mmHg以下。此外，目前有關(guān)舒張壓與預(yù)后相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究較少，尤其是針對(duì)慢性腎臟病人群的研究更少，因此暫時(shí)未設(shè)置舒張壓目標(biāo)值。● 測量基于診室血壓此次收縮壓目標(biāo)值的設(shè)定是基于診室標(biāo)準(zhǔn)測量的血壓，如果慢性腎臟病患者未使用診室標(biāo)準(zhǔn)測量血壓，則收縮壓目標(biāo)值＜120mmHg是有風(fēng)險(xiǎn)的。
● 特殊人群的血壓目標(biāo)值對(duì)于腎移植患者，本次指南推薦診室血壓靶目標(biāo)應(yīng)放寬至＜130/80mmHg；而對(duì)于老年慢性腎臟病患者，指南認(rèn)為應(yīng)與整體慢性腎臟病患者相同，即控制收縮壓低于120mmHg；預(yù)期壽命較短，或存在因自主神經(jīng)病變導(dǎo)致癥狀性低血壓的慢性腎臟病患者，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。
02藥物選擇
無論是否合并有糖尿病，無論尿蛋白的多少，對(duì)慢性腎臟病合并高血壓患者，新版指南均優(yōu)先推薦普利類降壓藥（ACEI）或者沙坦類降壓藥（ARB）進(jìn)行血壓管理。
降壓藥的使用要點(diǎn)
● 慢性腎臟病合并高血壓，無論是否合并糖尿病，無論是否有蛋白尿，ACEI或ARB治療是合理的；● ACEI或ARB 降壓的同時(shí)還有額外的心、腎獲益；● 建議使用能夠耐受的、批準(zhǔn)最高劑量的ACEI或ARB，以達(dá)到臨床試驗(yàn)中證實(shí)的獲益；● 在開始或增加劑量后2~4周內(nèi)，評(píng)估血壓、血肌酐和血鉀變化；
● ACEI或ARB相關(guān)的高鉀血癥，可以通過降鉀藥物來控制，無需減少劑量或停用ACEI或ARB；● ACEI或ARB初始治療或增加劑量后4周內(nèi)，如果血肌酐升高超過基線值的30％，應(yīng)停止使用ACEI或ARB治療，如果血肌酐升高沒有超過基線值的30％，應(yīng)繼續(xù)ACEI或ARB治療；● 如果出現(xiàn)低血壓癥狀或不可控的高鉀血癥，可考慮減少劑量或停用ACEI或ARB；● 應(yīng)避免ACEI、ARB和腎素抑制劑聯(lián)合使用。
03生活方式干預(yù)
對(duì)于未接受透析的慢性腎臟病患者，生活方式干預(yù)措施可降低血壓。新指南建議慢性腎臟病患者應(yīng)減少鹽攝入量，增加體育鍛煉。由于可能引起高鉀血癥，DASH飲食或鉀鹽可能不適合慢性腎臟病患者。制定鍛煉計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮合并癥、虛弱、認(rèn)知和身體狀況，以降低發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。● 慢性腎臟病合并高血壓患者的鈉攝入量應(yīng)限制在<2 g/d，相當(dāng)于鹽（氯化鈉）<5 g/d?！?慢性腎臟病合并高血壓患者應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周累計(jì)時(shí)間至少150分鐘，或達(dá)到與患者的心血管和身體耐受性相適應(yīng)的水平。
對(duì)新指南的部分內(nèi)容做一個(gè)解讀：
KDIGO
KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）是一個(gè)獨(dú)立于任何已有醫(yī)學(xué)組織的非盈利性組織，由一個(gè)國際性的委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)。委員會(huì)成員由來自世界各地的腎臟病學(xué)家組成，但其中也有多學(xué)科背景的醫(yī)學(xué)專家。KDIGO的使命很明確：通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的合作，制定出適用于慢性腎臟病人的臨床實(shí)踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。KDIGO以其多學(xué)科及國際性的專家隊(duì)伍，高水準(zhǔn)的專業(yè)循證方法，嚴(yán)格客觀的推薦等級(jí)以及公開透明的評(píng)審方式，引領(lǐng)了制定全球腎臟病指南的方向。各國慢性腎臟病的管理指南，都以此為指導(dǎo)。
SPRINT研究
SPRINT研究是高血壓研究史上意義重大的一項(xiàng)臨床研究，2015年發(fā)布研究結(jié)果，直接推動(dòng)了2017年美國將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及控制目標(biāo)修訂為130/80mmHg。研究共納入9361名年齡≥ 50歲，收縮壓130~180mmHg，且至少具有一項(xiàng)心血管疾病危險(xiǎn)因素的高血壓患者，隨機(jī)將患者分為強(qiáng)化降壓組（收縮壓目標(biāo)值<120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓組（收縮壓目標(biāo)值<140mmHg）。研究結(jié)果顯示，將血壓控制在120 mmHg 以下較140 mmHg以下可顯著降低致命和非致命心血管事件及全因死亡率。研究人員對(duì)SPRINT研究中慢性腎臟病亞組分析發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓組復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)降低19%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%，即使老年（> 75歲）慢性腎臟病患者，強(qiáng)化降壓的獲益也和年輕患者相當(dāng)。
DASH飲食
DASH飲食是由1997年美國的一項(xiàng)大型高血壓防治計(jì)劃(Dietary Approaches to Stop Hypertension;DASH)發(fā)展出來的飲食。在這項(xiàng)計(jì)劃中發(fā)現(xiàn)，飲食中如果能攝食足夠的蔬菜、水果、低脂(或脫脂)奶，以維持足夠的鉀、鎂、鈣等離子的攝取，并盡量減少飲食中油脂量(特別是富含飽和脂肪酸的動(dòng)物性油脂)，可以有效地降低血壓。因此，現(xiàn)在常以DASH 飲食來作為預(yù)防及控制高血壓的飲食模式。
ACEI和ARB使用中高鉀血癥的問題
過去認(rèn)為，使用ACEI和ARB有4個(gè)禁忌癥：懷孕；難以耐受的干咳；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄和高鉀血癥。出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即停用ACEI和ARB。但是，ACEI和ARB在降壓的同時(shí)對(duì)腎臟具有保護(hù)作用，因?yàn)橄嚓P(guān)的高鉀血癥，使腎臟失去了ACEI和ARB對(duì)腎臟的保護(hù)作用。近些年，一些口服降鉀藥比如環(huán)硅酸鋯鈉（利倍卓）、降鉀樹脂的上市，解決了慢性高鉀血癥的問題。尤其是環(huán)硅酸鋯鈉，起效快，降鉀效果維持時(shí)間長，副作用小，可長期服用。使用或增加ACEI和ARB劑量后出現(xiàn)相關(guān)的高鉀血癥，聯(lián)合降鉀藥物即可以解決，不必為此停藥或減量。
新一代藥物具有巨大的潛力和廣闊的前景
一種新型藥物沙庫巴曲纈沙坦，對(duì)慢性腎臟病合并高血壓患者具有巨大的潛力和廣闊的前景。與ACEI和ARB相比，降壓、降尿蛋白效果更好，而且高血鉀和血肌酐升高的副作用更小。沙庫巴曲纈沙坦不是單片復(fù)方制劑，而是兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物，前者抑制腦啡肽酶，減少利鈉肽的降解，后者是經(jīng)典的ARB，二者作用可同時(shí)激活利鈉肽系統(tǒng)和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，發(fā)揮降壓、排鈉利尿、血管擴(kuò)張、改善腎臟供血和心肌供血、抑制心肌纖維化等作用。一項(xiàng)亞洲、多中心、隨機(jī)雙盲研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦的降壓效果明顯優(yōu)于奧美沙坦[1]。
英國的一項(xiàng)大型臨床研究發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦較厄貝沙坦顯著降低收縮壓5.4mmHg和舒張壓2.1mmHg，降尿蛋白效果也優(yōu)于厄貝沙坦[2]。與ARB相比，沙庫巴曲纈沙坦能夠擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，使出入球小動(dòng)脈的血流平衡，改善腎小管供血，所以較少出現(xiàn)ACEI和ARB相關(guān)的高血鉀和血肌酐進(jìn)行性升高。日本多中心、開放標(biāo)簽的III期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦總體安全且耐受性良好[3]。
參考文獻(xiàn)【略】
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