病例要點
2008年9月一個11歲女孩，由于牙外傷被父母帶到波士頓兒童醫(yī)院急診科?；颊?小時前從自行車上摔下，上頜牙列損傷，送到當?shù)蒯t(yī)院進行了處理。她的右側上頜恒中切牙移位，左側上頜恒中切牙剝離。當?shù)蒯t(yī)院的急診醫(yī)生立刻植回了剝離的牙齒。然后將小女孩送到波士頓兒童醫(yī)院進一步治療。根據(jù)患兒家長回憶，牙齒在口外干燥沒有任何介質保存的時間大概15分鐘。
學習目的和要求
■ 能夠診斷創(chuàng)傷性牙損傷，對于這種損傷能夠采取正確的即刻、急癥期和長期的牙科處理
系統(tǒng)病史
患者有哮喘病史，需要注意，由于注意力不集中和多動癥而服用利他林。
社會與行為史
患者獨生子女，父母已婚，均有齲病史。
口外檢查
顳下頜關節(jié)和下頜骨動度在正常范圍?；颊呖谇活M面部區(qū)域沒有包塊或者腫脹。患者前額和上下嘴唇有表淺擦傷。
口內檢查
上頜右側恒中切牙腭側移位2mm。再植的左側恒中切牙移位4mm，偏向唇側接近1mm。包繞這兩顆牙的牙齦出血，但是沒有見到撕裂傷。
咬合檢查
沒有偏差和牙合干擾。
影像學檢查
影像學檢查見到上頜右側恒中切牙根尖1/3根折。上頜左側恒中切牙移位4mm。兩個中切牙的牙根已經完全形成（圖1）。
圖1 （A） 牙合面觀：上頜。（B）根尖片。
診斷
上頜右側恒切牙根尖區(qū)根折和上頜左側恒中切牙脫出后再植。
治療
局部麻醉后兩個上頜中切牙復位，使用Ortho-Flex線和光固化樹脂（圖2）夾板固定。常規(guī)術后醫(yī)囑。事故后1周雙側上頜中切牙開始行牙髓治療（圖3）。拔髓，器械清理根管，次氯酸鈉沖洗。用消毒紙尖干燥根管后氫氧化鈣糊劑充填根管, 冠部采用樹脂改性玻璃離子（Vitredond）封閉。
圖2 夾板固定后的根尖片。
圖3 根管治療后的根尖片。
4周后去除夾板。8周后，右側中切牙依舊過于松動。使用新夾板重新固定這顆牙。4周后2顆牙的根管都使用丁香油氧化鋅水門汀充填。左側中切牙根管充填到根尖，右側中切牙充填到牙根折斷處（圖4）。同時，牙周?？漆t(yī)生會診評價右側中切牙的松動情況。仔細考慮所有的治療選擇后，選擇了拔出右側中切牙放置骨替代物作為最終選擇。事故后5個月，右側中切牙拔除（冠部和根尖碎屑都去除），牙槽窩中放置Bio-Oss膠原骨移植物（圖5A，B，C）。拔除的牙取下牙冠部分與夾板相連接作為臨時冠（圖6，圖7）。骨移植8周后，患者復診，取印模制作可摘活動義齒（圖8）。
圖4 根尖片。
圖5 （A）拔牙。（B）植骨。（C）縫合。
圖6 臨時修復。
圖7 術后1周。
圖8 臨時修復。
骨移植術后5個月影像學（圖9）和臨床檢查（圖10）見骨移植部位愈合良好。
圖9 術后5個月。
圖10 術后5個月。
事故后14個月，左側中切牙沒有骨粘連，探診深度在正常范圍內?？烧x齒功能良好，能夠滿足患者的美學要求（圖11）。
圖11 術后14個月。
討論
處理這個患者牙外傷的主要目標是急性期和長期的牙髓、牙周和美學的要求。即刻的目標包括復位和穩(wěn)定創(chuàng)傷的牙齒，長期的目標包括預防炎癥導致的牙根吸收，觀察可能的牙根骨粘連和保存牙槽骨。在事故發(fā)生的時候就向患兒的父母交代了潛在的不良預后和拔除雙側中切牙的可能性。右側中切牙在4個月后沒能穩(wěn)定，因此拔除然后移植骨。為了滿足兒童的美學要求，骨移植物能夠保持牙槽骨高度?；颊吒改敢呀洷桓嬷斝『㈤L大可以做種植牙修復時可能需要二期植骨。
注意事項
事故1周后，雙側上頜中切牙用氫氧化鈣糊劑進行了充填。右側的上頜中切牙的充填物短，可能是一個導致失敗的因素。左側上頜中切牙的根管側面沒有完全充填。
自學問題
A. 即刻和急性期牙科處置需要考慮哪些方面？
1. 牙齒在口外的時間如何影響預后，什么是最理想的運送脫出牙齒的介質？
2. 什么情況下不適合做脫出牙的再植？
3. 復位和夾板固定恒牙的步驟是什么？
4. 如何處理軟組織創(chuàng)傷？
B. 兒童的醫(yī)療診斷是否影響了牙科處置？
C. 應該何時和做哪種類型的影像學檢查？
D. 是否應該給予抗生素，如果應該，應用哪種類型？
E. 對于脫位和根折牙，什么時間夾板固定合適？
F. 對于脫位和根折的恒牙什么時候應該開始牙髓治療？
G. 牙齒脫位和根折后哪種后遺癥可能出現(xiàn)？
H. 對于根折牙齒的牙髓治療有哪些選擇？
I.在創(chuàng)傷性牙科病例中需要遵循什么生活習慣？
J. 如果這個病例中的患者是一個有開放根尖孔的6歲患者我們需要考慮什么？
K. 牙科種植最早能夠什么時候考慮？
重點提要
A.
1. 再植的速度是最重要的?，F(xiàn)場即刻再植有最好的預后。如果牙根表面污染，輕柔的用流動水或者理想的儲存介質清洗是很重要的。應該捏住牙齒的冠部，不要接觸牙根表面，因為接觸會破壞牙周韌帶。如果不能即刻再植，那么如果條件允許，最好盡快放入生理鹽水中，這是理想的儲存介質。如果不能得到生理鹽水，牛奶是好的替代介質。在再植前牙槽窩應當使用鹽水沖洗。
2. 如果牙齒在口外干燥超過60分鐘一般再植就不適宜了，因為牙周膜細胞沒有活力，骨粘連是不可避免的。如果患者有特殊的醫(yī)學、情感或者行為問題，而影響后續(xù)的檢查、影像學診斷或者治療困難，那么再植也不合適。但是，如果在這種情況下再植了一個根尖成形的牙齒，那么治療的目標是促進牙槽骨生長，最終包繞再植的牙齒。為了再植一個在口外干燥超過60分鐘的牙齒，牙根需要刮除牙周膜，使用滑石粉拋光膏和紗布輕柔地刮治和根面平整，或者3%檸檬酸處理3分鐘。牙根應該用1.23%氟化鈉溶液沖洗和浸泡5～20分鐘。
3. 脫位牙齒需要使用指壓法復位到原來的位置。為了讓患者盡可能舒適，需要使用局部麻醉。如果牙齒有超過2mm的頰側或者舌側動度，應該用夾板固定幫助愈合，常采用纖維束和復合樹脂。夾板應該是固位性的（passive），有彈性，沒有牙合干擾，有利于口腔衛(wèi)生維護，可獲得最佳的生理、功能動度和理想的愈合。
4. 在脫位和脫出創(chuàng)傷中牙齦組織應該能夠恢復到正常附著。在再附著過程中，有潛在的入口，細菌能通過齦溝進入牙髓組織最后導致牙髓失活。為了維持最佳的口腔衛(wèi)生，日常氯己定漱口，軟食，不用大力咀嚼和使用抗生素可減少未來牙髓治療的概率。
B. 牙科創(chuàng)傷的后續(xù)治療需要多重甚至是復雜的牙科處置，如撕脫傷。在有嚴重醫(yī)學或者行為問題的患者身上開展復雜的牙科治療，如脫位牙再植，是不明智的。
C. 創(chuàng)傷以后盡快開始影像學檢查。國際牙科創(chuàng)傷協(xié)會（IADT）建議[3]：（1）90°角垂直于創(chuàng)傷牙，中央射線正對創(chuàng)傷牙；（2） 牙合面觀；（3）從近中或者遠中側面觀。
進一步的影像學檢查安排在1個月后。因為牙髓壞死可能發(fā)生于創(chuàng)傷后2周，內吸收發(fā)生于創(chuàng)傷后3周。密切的觀察是有必要的，因為炎癥性牙根吸收可以快速發(fā)生導致廣泛的牙根吸收和穿孔，特別是在沒發(fā)育完成的牙髓腔大、根管壁薄的牙齒。1個月后的影像學檢查是必需的。
D. 脫位牙再植后應該給予全身抗生素。對于12歲以上的患者可以選擇四環(huán)素（長效土霉素常規(guī)劑量1天2次，持續(xù)1周）。如果患者小于12歲，可以使用阿莫西林或者青霉素，避免四環(huán)素導致的牙齒染色。
E. 夾板的時間依損傷的類型決定。半脫位，突出脫位和口外干燥時間小于60分鐘的脫出牙齒需要夾板固定2周。側方脫位，脫出超過60分鐘，根折（中1/3），牙槽骨骨折的牙齒需要夾板固定4周。頸1/3根折的牙齒需要固定4個月。固定超過推薦的時間或者采用堅硬的固定都可能促進骨性粘連的發(fā)生，因為減少了對于正常愈合很重要的生理性刺激。
F. 對于根尖發(fā)育完成，口外干燥時間短于60分鐘的牙齒，牙髓治療應該在再植后7～10天去除夾板之前開始。氫氧化鈣應該在根管治療完成之前作為暫時的根管充填材料。對于根尖發(fā)育完成，口外干燥時間超過60分鐘的牙齒，牙髓治療應該在再植之前進行，或者推后到再植后7～10天內進行。對于根折牙，牙髓狀態(tài)需要觀察超過1年。如果出現(xiàn)壞死，牙髓治療通常只需要做到出現(xiàn)根尖周炎癥的斷面。氫氧化鈣是理想的根管內藥物。斷裂的根尖部分通常能夠保持活力，很少發(fā)生根尖周病變。氫氧化鈣需要在根管內保持1年，然后常規(guī)充填。
G. 根尖發(fā)育完全的脫位牙，病理性的后遺癥包括炎癥性牙根外吸收（IRR）和替代性牙根外吸收（RRR）。IRR牙齒在臨床上表現(xiàn)為動度增大和根尖病變的癥狀。RRR的牙齒動度較少或者沒有松動，叩診聲音鈍，對于正畸力量沒有反應。隨時間變化，因為生長中主動改變或者終生的被動改變導致的牙槽骨的高度增加，這些牙齒表現(xiàn)為低于平面。一旦冠部明顯低于牙合平面，需要去除牙齒的冠部來保護牙槽脊的輪廓。
對于牙根折的牙齒，預后隨著折斷線靠近根尖得到改善。進一步說，水平的折斷比縱折預后好，沒有移位的牙齒比移位的牙折預后好。愈合可以發(fā)生于結締組織（牙周膜樣）、鈣化組織（牙骨質樣）或者骨和結締組織[6]。如果沒有愈合，出現(xiàn)肉芽組織會導致鄰近折裂線區(qū)域透射影，需要牙髓治療。
H. 牙髓壞死通常只影響冠方折片，因為根尖碎片依然保持活力，因此根尖牙髓治療一般沒有必要。
I.術后指導是非常重要的，應當包括以下內容：最佳的口腔衛(wèi)生維護，尤其是受累牙的齦溝處；至少2周軟食，受累牙穩(wěn)固之前不要咬物。從治療開始時就用氯己定漱口水（0.12%，15mL含漱30秒，每天2次，持續(xù)1周）。是否注射破傷風抗毒素，應該請內科醫(yī)生會診。復查時間通常是1周、1個月、3個月、6個月、1年、2年直至5年。
J. 對于完全脫出的根尖孔未發(fā)育完成的恒牙，治療目的是促進牙髓組織血管再生。如果口外干燥60分鐘以內，在再植之前牙根表面需要用Arestin（含鹽酸二甲基四環(huán)素）涂抹或者浸泡于1%強力霉素溶液中5分鐘。如果兩種藥物都沒有，那么就盡快再植牙齒。牙齒需要密切觀察，因為根尖病變和IRR能夠快速進展，導致嚴重牙根破壞。除非有證據(jù)顯示牙髓壞死，否則盡量避免牙髓治療，如果出現(xiàn)牙髓壞死，需要立即拔髓，并且用氫氧化鈣充填。
如果根尖孔沒有形成牙齒牙折，治療目標也是促進牙髓組織的再血管化。未發(fā)育完成的牙齒相對于發(fā)育完成的牙齒一般有更好的治療預后。牙齒需要嚴密觀察，除非有證據(jù)顯示牙髓壞死否則盡量避免牙髓治療。
K. 只有骨發(fā)育完成以后才能進行牙種植。在少數(shù)兒童期進行的牙種植病例中，種植體由于牙槽骨改建造成種植體陷沒，或者移位到上頜竇。未來可能采取種植牙修復的部位，要考慮軟硬組織的保留。在這個病例中，由于考慮到牙種植的需要，因此決定通過在牙槽窩內使用Bio-Oss保存牙槽骨。
