| 陳寶貴教授治胸痹心痛 |
| □ 寇子祥 天津中醫(yī)藥大學武清中醫(yī)院 陳寶貴名中醫(yī)工作室 |
胸痹心痛是以胸部憋悶、疼痛，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。主要病因有胸陽衰微，寒凝心脈；氣血瘀滯，心脈痹阻；脾濕生痰，閉阻胸陽；氣血不足，心脈失養(yǎng)等因素。治療多從溫陽散寒、理氣化瘀、健脾化痰、補氣養(yǎng)血等法論治。陳寶貴認為寒、虛、瘀是導致本病的主要病因。病胸痹心痛者，多年過半百，此時病者軀體陽氣漸衰，正氣漸虛，胸陽亦是如此，以致痰濁、寒凝、瘀血阻于胸中，或氣、血、陰、陽虧虛，胸中臟腑失養(yǎng)，終致胸痹心痛的發(fā)生。治療時，陳寶貴多從仲景瓜蔞薤白類方、血府逐瘀湯、生脈飲合丹參飲、二陳湯等方藥加減，收到了不錯的療效。以下是幾則醫(yī)案，供同道參考。
病案1
溫陽通脈 理氣止痛法
張某，男，61歲，2004年12月6日診。
患者間斷胸痛胸悶5年余，曾在某醫(yī)院診斷為冠心病心絞痛。此次患者3天前胸痛再次發(fā)作，自服丹參滴丸，癥狀未見緩解，兼有胸悶，氣短汗出，四肢發(fā)涼，舌暗淡，苔白，脈沉弦。
證屬：陰寒凝滯，心脈痹阻。
治法：溫陽通脈，理氣止痛。
處方：瓜蔞15克，薤白10克，桂枝10克，元胡10克，檀香10克（后下），丹參20克，砂仁10克（后下），細辛3克。7劑，水煎450ml，分早中晚三次飯后溫服，日1劑。
二診（12月13日）：3劑后癥大減，7劑服完后胸痛胸悶消失。原方又取7劑。
三診（12月20日）：藥后諸癥失，脈弦減。又取14劑。
藥后半年回訪未復發(fā)。
按：《諸病源候論·胸痹候》巢氏曰：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間則胸痹?！薄额愖C治裁·胸痹》林氏曰：“喻嘉言曰：胸中陽氣，如離照當空，曠然無外。設地氣一上，則窒塞有加。故知胸痹者，陽氣不用，陰氣上逆之候也?！币陨蟽烧f闡明胸痹成因乃胸陽先衰，而后寒邪乘之。所以，溫陽通脈法為治療胸痹心痛重要治法之一。此案患者胸悶胸痛，氣短汗出，四肢發(fā)涼，加之舌暗淡，苔白，脈沉弦，可診斷為陰寒凝滯，心脈痹阻證，故治療以溫陽通脈為主。方中薤白、桂枝、細辛溫通心陽；瓜蔞滌痰散結(jié)；元胡、砂仁、檀香理氣止痛，另外，元胡還有活血之功；丹參補心養(yǎng)血?？v觀全方有溫陽通脈、理氣止痛之功效。辨證準確，用藥恰當，患者共服近30劑而病愈。 病案2
溫陽通痹 養(yǎng)心健脾法
李某，女，61歲，2010年5月5日診。
患者因胸悶心悸1年來診。1年前曾于某院診斷冠心病心絞痛。平素偶有胸悶，活動后有心悸表現(xiàn)。近1周來因操勞出現(xiàn)胸悶心悸加重，汗出，氣短，畏寒，納食欠佳。舌淡暗，苔白，脈細。觀其面色淡暗，口唇亦暗。
證屬：胸陽不振，心脾兩虛，痰濁中阻。
治法：宣痹通陽，養(yǎng)心健脾，化痰祛濁。
處方：瓜蔞15克，半夏10克，薤白10克，黨參20克，麥冬15克，五味子5克，桂枝10克，丹參20克，砂仁10克，茯苓15克，石菖蒲20克，炙甘草15克。7劑，水煎450ml，分早中晚三次飯后溫服，日1劑。
二診（5月13日）：胸悶心悸減輕，汗已止。原方又取7劑。
三診（5月20日）：無胸悶氣短，偶有便溏。上方加炒白術15克，又取7劑。
四診（5月27日）：諸癥皆失，輕度活動后無明顯癥狀。上方不變又取7劑。
五診（6月5日）：無胸悶心悸癥狀，輕度活動亦可。又取7劑鞏固療效。
后隨訪1年未復發(fā)。
按：胸陽不振，溫通無力故見胸悶；氣虛心脈推動無力故見心悸、氣短、汗出；畏寒為陽虛；納食欠佳為脾虛。舌淡暗，苔白，脈細亦為胸陽不足，心脾兩虛之征象。故治療以溫陽通痹，養(yǎng)心健脾為主。上方中以瓜蔞、薤白、桂枝、半夏通陽宣痹散濁；以黨參、麥冬、五味子、炙甘草益心氣，養(yǎng)心陰；以丹參養(yǎng)血活血；以砂仁、茯苓健脾；以菖蒲化痰祛濁。全方有宣痹通陽，養(yǎng)心健脾，化痰祛濁之功效。方藥對證，故二診時癥狀減輕。三診時便溏為脾虛所致，故加炒白術以增加健脾之力?；颊吖卜?0余劑而病得以控制。
病案3
活血化瘀 理氣止痛法
張某，男，65歲，2006年5月15日診。
主因間斷胸痛10余年來診。早期因胸痛癥狀不重，未予重視，近一年胸痛較前加重，在心前區(qū)部位，有時胸前如壓重物，夜夢多。近10余日癥狀更為明顯，胸痛胸悶，煩躁不安，氣短。舌暗，苔薄黃，脈弦細。查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)T波倒置，結(jié)合患者癥狀，可診斷為冠心病心絞痛。
證屬：氣滯血瘀，心脈痹阻。
治法：活血化瘀，理氣止痛。
處方：當歸10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，紅花10克，柴胡10克，枳殼10克，牛膝10克，瓜蔞15克，薤白10克，元胡10克，黨參15克，桂枝10克。7劑，水煎450ml，分早中晚3次飯后溫服，日1劑。
二診（5月22日）：胸悶胸痛癥狀減輕，已不煩躁。效不更方，又取14劑。
三診（6月8日）：偶有胸痛，無胸悶，舌苔轉(zhuǎn)黃。上方去桂枝，余不變。取30劑。
四診（7月10日）：無明顯癥狀，舌暗漸減。上方加丹參15克，又取30劑。
之后隨訪2年，患者未再復發(fā)。
按：間斷胸痛多年，加之胸悶，胸前如壓重物為瘀阻心脈所致。瘀血阻絡，心脈失養(yǎng)，故可見夜夢多；瘀阻則氣滯，故見煩躁不安；氣短，脈細為心氣不足所致；舌暗，脈弦為血瘀證之表現(xiàn)。綜合分析可用王清任的血府逐瘀湯加減治療。上方中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀；柴胡、枳殼疏肝理氣，調(diào)暢氣機；元胡理氣止痛；黨參、桂枝、薤白益心氣、溫心陽；瓜蔞可消心脈之痰瘀；配伍牛膝取“血化下行不作勞”之意。全方緊扣本案病機而設，故可取效。三診時，考慮桂枝易動陽動風助火，故去之。四診時，加丹參以補血養(yǎng)血?；颊吖卜?0余劑，取得了較好的療效。
一般而言，胸痹有血瘀重證者，非三五劑可建功，具體取效時間與患者血瘀程度有關。臨證治療時，需耐心觀察療效，細究病因病機，不要一見無效就易方，這樣的話，有時反倒治不好病，耽誤病情和治療時間。
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