作者：美國凱撒（Kaiser）北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)生 謝黨賜
糖尿病是一個(gè)非常常見的慢性病，對糖尿病的篩查、診斷及治療是全科醫(yī)生每天都要面對的。糖尿病的良好控制對患者的健康尤為重要，若未能良好控制可能造成許多并發(fā)癥，例如心腦血管病、慢性腎病、腎衰竭、下肢感染、截肢、眼病、失眠，甚至過早死亡。據(jù)估計(jì)今后在美國、中國，糖尿病患者仍會(huì)大幅度增加。雖然傳統(tǒng)診斷糖尿病的方法是通過糖尿病典型癥狀，例如多飲、多尿、口渴、體重減輕、疲勞、視力模糊等，本文主要就無癥狀患者的早期篩查診斷，及2型糖尿病的治療進(jìn)行闡述。
糖尿病的分類
1型糖尿病是一種自身免疫性疾病，多發(fā)生于年輕人，患者體內(nèi)胰島素絕對減少，對胰島素敏感。成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA)是一種特殊的l型糖尿病。l型糖尿病患者體內(nèi)可以檢出自身抗體（GAD、 ICA 和IAA），這些自身抗體是確診l型糖尿病的主要檢查指標(biāo)。1型糖尿病治療為盡早使用胰島素治療。雖然LADA可能可以用口服降糖藥治療。
2型糖尿病是一種代謝紊亂疾病，常發(fā)生于超重成年人。特殊的2型糖尿病即成年起病型青少年糖尿病（MODY），發(fā)生在年輕人。與1型糖尿病的根本區(qū)別在于2型糖尿病無自身抗體，雖然主流觀點(diǎn)認(rèn)為2型糖尿病是來源于超重至胰島素抵抗、相對胰島素缺乏。2型糖尿病的治療大多數(shù)開始于口服降糖藥，但嚴(yán)重病例也用胰島素治療。近年來也有一個(gè)觀點(diǎn)，由于許多2型糖尿病患者有家族遺傳、且并不超重，同時(shí)也有許多2型糖尿病患者也需用胰島素治療，因此認(rèn)為2型糖尿病來源于遺傳基因缺陷造成的胰島細(xì)胞逐步失去功能，最終導(dǎo)致糖尿病。
2型糖尿病的診斷
關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)已有共識(shí)，美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF)和美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA)都認(rèn)可。
糖尿病前期（這類患者糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加，風(fēng)險(xiǎn)與血糖值相關(guān)）：空腹血糖 100~125 mg/dl，即 5.6~6.9 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2 h血糖 140~199 mg/dl，即7.8~11.0 mmol/L；或糖化血紅蛋白（HbA1c）5.7%~6.4%。
糖尿?。嚎崭寡恰?26 mg/dl，即≥7.0 mmol/L；或HbA1c≥6.5%；或OGTT 2 h血糖≥200 mg/dl，即11.1 mmol/L；或隨機(jī)血糖＞200 mg/dl加典型糖尿病癥狀。診斷必須再重復(fù)一次檢查。
2型糖尿病的篩查
雖然現(xiàn)有醫(yī)證表明，對2型糖尿病的篩查，隨訪10年并無減少死亡率。這也許是時(shí)間太短。另外來自于中國的資料顯示，隨訪23~30年，糖尿病的死亡率下降。主流意見還是認(rèn)為應(yīng)篩查，這是因?yàn)楹Y查的檢查可靠，同時(shí)生活習(xí)慣的改變加藥物治療對無癥狀患者有幫助。
在美國多個(gè)醫(yī)學(xué)組織都發(fā)表了關(guān)于糖尿病篩查的指南，我就簡單介紹最流行的兩個(gè)指南。1. 美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）：B級推薦，年齡40~70歲體重超重成年人，若有危險(xiǎn)因子可提早篩查。2. 美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)：所有45歲以上成年人，若檢查正常，應(yīng)每三年重復(fù)檢查一次。對有任何危險(xiǎn)因子，例如體重超重、BMI≥25 kg/m2、黑色棘皮癥、心血管疾病，一級親屬有糖尿病、有代謝綜合征、女性有多囊卵巢綜合征、孕期糖尿病、或生巨胎兒。兩個(gè)指南都認(rèn)為亞裔美國人是易感人群，應(yīng)盡早篩查。
2型糖尿病的治療
包括改變生活習(xí)慣，戒煙，控制體重?？诜堤撬幨走x是二甲雙胍，而后是其他口服降糖藥，或基礎(chǔ)中、長效胰島素。
介紹下口服降糖藥。1. 二甲雙胍Metformin (biguanides)，首選藥，能降HbA1c1.0%~1.3%。主要副作用為胃腸不適，嚴(yán)重副作用為乳酸血癥，如果腎功能低下（GFR＜30 ml/min/1.73 m2）應(yīng)停用。2. 磺脲類藥物（Sufonylureas），例如格列吡嗪（Glipizide）、格列美脲（Glimepiride）、格列本脲（Glyburide），能降HbA1c0.4%~1.2%。主要副作用有低血糖、體重增加。根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，需在餐前15分鐘服，這樣血糖降糖快速，服藥后一定記得進(jìn)食，否則會(huì)快速進(jìn)入低血糖。老年人慎用，因易低血糖，65歲以上老人避免用格列本脲（Glyburide）。3. 噻唑烷二酮類藥物（Thiazolinedones），例如吡格列酮（Pioglitazone)、羅格列酮（Rosiglitazone），能降HbA1c0.5%~1.4%。主要副作用為體重增加、水腫、Ⅲ、Ⅳ級心衰禁用。2011年FDA發(fā)出警告，吡格列酮（Pioglitazone)對有膀胱癌歷史的患者，可使膀胱癌復(fù)發(fā)。對女性有骨質(zhì)疏松者禁用。4. 格列奈類（Maglitinide），例如瑞格列奈（Repaglinide）、那格列奈（Nateglinide）能降HbA1c0.5%~1.0%。5. α-糖苷酶抑制劑（A-glucosidase inhibitor），例如阿卡波糖（Acarbose），能降HbA1c0.5%~0.8%，主要副作用為胃腸不適，腎功能GFR＜25 ml/min/1.73 m2慎用。6. DPP-4抑制劑，例如阿格列?。ˋlogliptin）、利拉利?。╨inagliptin）、沙格列?。╯axagliptin）、西他列?。⊿itagliptin），能降HbA1c0.5%~0.9%。常見副作用為頭痛，偶有胰腺炎。腎功能不好時(shí)，無需調(diào)整劑量。7. GLP-1受體激動(dòng)劑（Glucagon-like receptor agonists），例如阿必魯泰（albiglutide）、Dulaglutide、Exenatide、Exenatide、Liraglutide，能降HbA1c0.8%~2.0%。常見副作用為胃腸不適?？诜堤撬幹形ㄒ豢墒贵w重減輕的。8. SGLT-2抑制劑（Sodium-glucose contransporter 2 inhibitor），例如卡格列凈（Canagliflozin）、Dapagliflozin、Empagliflozin，能降HbA1c0.5%~0.9%。這是一種最新型口服降糖藥，最大優(yōu)點(diǎn)是降糖但不造成低血糖。常見副作用有泌尿系統(tǒng)感染，升高低密度脂蛋白膽固醇。
關(guān)于HbA1c
2型糖尿病的治療和群體管理，首先應(yīng)介紹一下HbA1c。這是美國在治療和管理糖尿病時(shí)最常用，也是最重要的指標(biāo)，該指標(biāo)直接代表過去3個(gè)月患者的血糖平均值。
兩個(gè)大型隨機(jī)臨床糖尿病研究對2型糖尿病治療和群體管理影響極大。1. ACCORD研究：共有10251例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（HbA1c小于6.0%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（HbA1c7.0%~7.9%）。研究持續(xù)了3.5年，后來這研究不得提前結(jié)束，因?yàn)閺?qiáng)化降糖組有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著更多死亡率。2. ADVANCE研究：共有11140例2型糖尿病患者，平均年齡66歲，隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組（HbA1c小于6.5%）及標(biāo)準(zhǔn)治療組，研究持續(xù)了5年。結(jié)論雖然強(qiáng)化降糖組在糖尿病并發(fā)癥上較低，死亡率也稍低（但無統(tǒng)計(jì)差別），但嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象在強(qiáng)化降糖組在統(tǒng)計(jì)意義上顯著高于標(biāo)準(zhǔn)組。為什么這兩個(gè)研究對糖尿病治療起重大影響？從上世紀(jì)90年代，研究告訴我們糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率直接與患者的血糖值相關(guān)。也就是說血糖值越高，發(fā)生率也越高。那時(shí)提出了盡量強(qiáng)化降糖組治療糖尿病，建議HbA1c應(yīng)盡可能接近正常人，也就是說小于6.0%。自從我們有以上兩個(gè)研究，我們的觀念改變了。不是所有2型糖尿病患者都能耐受強(qiáng)化降糖治療，而且強(qiáng)化降糖治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，甚至更多死亡率。
依據(jù)以上觀點(diǎn)，現(xiàn)行指南有些不同。美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA) 2015指南指出，對非孕成年人，HbA1c＜7.0%?？崭寡?0~130 mg/dl，餐后高峰血糖小于180 mg/dl。進(jìn)行個(gè)性化治療，如果患者無嚴(yán)重副作用（低血糖），HbA1c可小于6.0%。如果患者不可耐受，HbA1c可小于8.0%。
下面再介紹另一個(gè)更重要的指南，就是全美醫(yī)療質(zhì)量保障委員會(huì)（NCQA)2015制定的指南。這個(gè)指南是全美各大醫(yī)療保險(xiǎn)公司、大型醫(yī)學(xué)中心采用的。指南說HbA1c大于9.0%，代表控制不良，小于8.0%代表可以接受的控制，8%~9%是移行區(qū)，對可耐受患者小于7.0%。
綜上所述，2型糖尿病不是個(gè)單純的疾病，指南只是用于政策制定，同時(shí)為醫(yī)生提出一個(gè)總體指南，但對每個(gè)患者都必須個(gè)性化治療。個(gè)性化的治療應(yīng)考慮患者的年齡、生命預(yù)期、其他并發(fā)病、患糖尿病的時(shí)間、有無低血糖、有無心血管疾病或其他并發(fā)癥，及患者個(gè)人在得知利弊情況下自主期望。大多數(shù)患者應(yīng)該是可以依據(jù)指南做到良好控制，但也有許多患者他們合適的血糖控制是HbA1c在8%~9%，空腹血糖小于200 mg/dl（11.1 mmol/L）?，F(xiàn)有醫(yī)證表明，良好的2型糖尿病血糖控制可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病及神經(jīng)病，但對心血管疾病無明顯好處。然而對l型糖尿病是有好處的。實(shí)際上，在老年人和已有心臟病的2型糖尿病患者控制HbA1c小于6.5%，死亡率更高。最后我想提醒一下，以上內(nèi)容是依據(jù)美國的資料，如何適應(yīng)中國，請讀者自我判斷。
來自：“壹生”APP全科頻道
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