汪之頊 教授
南京醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 教授，博士生導師
中國營養(yǎng)學會 常務理事
中國營養(yǎng)學會婦幼營養(yǎng)分會 副主任委員
在涉及到對個體或人群進行膳食指導和評價的工作時，常有人用“膳食推薦量”表達目標量或理想水平，但此時“膳食推薦量”實際上是一個模糊 的概念。在這方面，“膳食營養(yǎng)素參考攝入量與膳食指南都可以派上用場，幫助確定目標膳食，但兩者是不同的體系，有不同的特點和用途。中國營養(yǎng)學會于2013年發(fā)布新修訂的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量 (2013版)》[1]，又在2016年5月發(fā)布《中國居民膳食指南2016》[2]，其中都包括了對孕期、哺乳期婦女和嬰幼兒的推薦和建議。這期間，有不少基層同仁沒有分清楚這兩個體系的區(qū)別，甚至完全搞混。在此以”孕期、哺乳期婦女膳食指南”為例，做一些比較和說明，便于幫助正確理解、合理使用這兩方面的推薦數(shù)據(jù)和要求。
一、膳食營養(yǎng)素參考攝入量與膳食指南的區(qū)別與聯(lián)系
膳食營養(yǎng)素參考攝入量（dietary reference intakes，DRIs）是基于對樣本人群各種研究方法獲得的營養(yǎng)需要量資料，運用統(tǒng)計學方法，以確保某種營養(yǎng)素缺乏和過量風險的概率極低（低于2.5%）為目標，估計的每日平均膳食營養(yǎng)素攝入量的一組參考值[1] 。由于受到遺傳背景、生理狀況、生活方式和活動水平，以及消化吸收利用效率等因素的影響，對營養(yǎng)素的需要量存在較大的個體差異。因此，在實際工作中，對于某一特定個體甚至群體，我們不知道其準確的營養(yǎng)需要水平，但膳食指導或評價工作又必需設立一個目標參考量，解決辦法就是借助已有的類似人群的研究資料，針對缺乏或過量的風險概率，用統(tǒng)計學方法獲得某些估計值。這就是某種營養(yǎng)素的DRI。DRI的特點決定了它不是絕對預防營養(yǎng)缺乏或攝入過量的標準值，只是評估一定膳食攝入水平時對應的缺乏或過量風險概率的參考值。從上述內(nèi)容可見，DRI是以營養(yǎng)素為基礎，以風險統(tǒng)計學概率為目標的參考體系，供專業(yè)人員使用，不適于幫助普通大眾安排和管理日常膳食。
膳食指南（dietary guideline，DG）是充分考慮目標人群社會狀況、飲食習慣、主要營養(yǎng)健康問題、可利用食物資源等因素，由政府或學術團體給社會大眾提出的以食物為基礎的膳食建議。顯然，DRI是制訂DG的重要依據(jù)之一。DRI與DG的關系與區(qū)別參見表1。
表1 DRI與DG的關系與區(qū)別
二、孕期、哺乳期婦女宏量營養(yǎng)素DRI與膳食指南關鍵推薦
《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）》[2] 建議孕中、晚期膳食蛋白質(zhì)推薦攝入量（RNI）比非孕期分別增加15g和30g，哺乳期婦女增加25g。普通人很難理解15g或30g蛋白質(zhì)是什么，因此這是給營養(yǎng)專業(yè)人員的參考數(shù)據(jù)。在“孕期婦女膳食指南”中，這個要求是以“孕中晚期適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入量”來體現(xiàn)的，并明確建議孕中期在孕前平衡膳食的基礎上，額外增加200g牛奶（提供5~6g蛋白質(zhì)），再增加魚、禽、蛋、瘦肉共計50g左右（提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)約10g），來滿足蛋白質(zhì)增加的需求。
在膳食能量推薦方面，DRI（2013）建議孕期婦女在孕前（非孕）基礎上，孕中期額外增加300kcal/d，孕晚期增加450kcal/d；哺乳期在非哺乳（非孕）基礎上，每日額外增加500kcal（滿足泌乳需要）。對于普通人來講，能量推薦量kcal是非常抽象的，在膳食指南中建議，孕中期通過額外增加的200g牛奶（大約120kcal）和合計50g的魚、禽、蛋、瘦肉（大概提供80~150kcal)，以及增加少量（25~50g）谷類主食來滿足；孕晚期通過比孕前多攝入200g牛奶（大約120kcal）和125g的魚、禽、蛋、瘦肉（合計）以及少量（25~50g）谷類主食來實現(xiàn)。從這些食物量可以看出，孕期膳食比孕前增加的食物量有限，并非一般人理解的孕婦“一人吃兩人飯”，所以在膳食指南中特別強調(diào)了“適量增加”。另外一方面，膳食能量攝入水平過高和過低都是不可接受的，因為在DRI中，對膳食能量的推薦與各種營養(yǎng)素是不同的。對于各種營養(yǎng)素，在“平均需要量（EAR，滿足人群中50%個體需要的水平）”基礎上，進一步推算“推薦攝入量（RNI，滿足人群中97.5%個體需要的水平）”作為推薦值。如果將能量推薦水平設置在使絕大部分個體都不會出現(xiàn)缺乏的狀態(tài)，則實際上會有很多人面臨能量過多的風險。唯一可行的做法是推薦能量的平均需要量水平，這就是DRI中推薦的EER數(shù)據(jù)。也就是說，對孕婦和哺乳期婦女推薦的膳食能量水平，是一般孕婦和乳母人群的平均水平，增加的食物量也是針對這個平均水平建議的。至于實際工作中面對的每一個孕婦或乳母的實際的能量需要，我們不能推斷其準確能量需要量，只能說可能處于推薦水平附近。因此即使對于專業(yè)人員，也不能僅憑膳食攝入食物的量判定能量攝入充足與否。體重是判斷膳食能量攝入量是否適宜的最簡單指標，孕期體重增加情況以及乳母產(chǎn)后體重復原情況，可以很好地衡量孕期或哺乳期膳食攝入量是否恰當。因此無論是在孕期膳食指南，還是在哺乳期膳食指南中，都特別強調(diào)了“維持孕期適宜體重”或“逐步恢復適宜體重”。
DRI（2013）在膳食n-3多不飽和脂肪酸的推薦中，建議孕婦和乳母EPA+DHA的推薦攝入量為250mg，其中200mg為DHA。這個推薦量對于非專業(yè)人員來說是非常抽象的。而實際上如果按照膳食指南中食物推薦量，則可以基本上滿足這方面的攝入量需要。膳食指南建議孕中期魚、禽、蛋、瘦肉總量150~200g，孕晚期200~250g，如果其中能每天保證50g雞蛋，平均每天50g常見魚類（海魚更好）（膳食指南建議為每周食用2~3次魚類），這種情況下DHA攝入量一般可達到推薦量水平。
對于孕早期婦女，DRI中建議的總碳水化合物的EAR具有重要指導價值。DRI （2013）建議孕期婦女每日總碳水化合物EAR為130g，也就意味著在孕期（尤其是孕早期），如果每日總碳水化合物攝入量達不到130g，就意味著會面臨很高的酮血癥風險。這是大腦等器官對葡萄糖的必需量，如果沒有這個必要量的膳食供給，則糖異生途徑供應葡萄糖必然會產(chǎn)生酮體蓄積，因為后者的代謝去路是必需依賴葡萄糖的。因此在孕期膳食指南中要求，“孕吐嚴重者，可少量多餐，保證攝入含必要量碳水化合物的食物”。指南建議每日200g左右的全麥粉，或者170~180g精制小麥粉或大米，或者大米50g、小麥精粉50g、鮮玉米100g、薯類150g的食物組合，是滿足必要量碳水化合物的最低限。研究顯示，孕早期母親膳食中碳水化合物的攝入量與胎兒臍血中某些RXRA基因受體甲基化程度密切相關，并會影響子代兒童期肥胖風險。由此可見，孕早期膳食碳水化合物攝入量的意義并不僅僅局限于酮癥的預防[3] 。
三、孕期、哺乳期婦女微量營養(yǎng)素DRI與膳食指南關鍵推薦
微量營養(yǎng)素更是一類在膳食中“看不見、摸不著”的物質(zhì)，在膳食管理中更容易被忽略。碘是合成甲狀腺激素的原料，是調(diào)節(jié)新陳代謝和促進蛋白質(zhì)合成的必需微量元素。DRI（2013）推薦孕期婦女碘的推薦攝入量在非孕婦女120 μg/d基礎上，額外增加110 μg/d，乳母增加120 μg/d，相比于非孕、非哺乳狀態(tài)幾乎都是翻倍的。如何實現(xiàn)膳食推薦量，膳食指南強調(diào)孕期婦女和哺乳期“選用碘鹽”，而且每周1~2次富含碘的海產(chǎn)品。
維生素A是人體需要的重要脂溶性維生素，在細胞生殖、分化過程中發(fā)揮重要的調(diào)解功能。DRI（2013）推薦孕期婦女膳食維生素A攝入量應在非孕基礎上每日額外增加相當于70μg視黃醇的量，達到770 μg（大約2700IU）視黃醇的量（視黃醇活動當量，RAE），哺乳期婦女為每日1300μg RAE（大約4300IU），而建議的可耐受最高攝入量（UL）為平均每日3000mg視黃醇（1萬IU）（來自植物性食物的類胡蘿卜素物質(zhì)無須控制）。由于視黃醇過量攝入引起中毒時會有致畸作用，在臨床實踐中往往存在著懼怕視黃醇攝入的情緒，并因此導致孕婦和乳母群體的維生素A營養(yǎng)狀況反而很差。由于維生素A為脂溶性維生素，平均每日3000 μg（1萬IU）的UL水平，如果間隔補充可以達到較高的劑量也不會存在安全風險，如每周補充一次可以允許每次最高達7萬IU，而在一般膳食下很難達到這樣的高水平。鑒于孕婦、乳母人群存在的維生素A缺乏較為廣泛的現(xiàn)狀，新版膳食指南中特別強調(diào)了通過“適量增加奶、魚、禽、蛋、瘦肉的攝入”在滿足優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵、鈣等微量營養(yǎng)素需要的同時，也確保維生素A攝入量；對乳母更是提出“增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素A的動物性食物和海產(chǎn)品”的關鍵推薦?？梢娚攀持改喜⒉皇呛唵蔚乩肈RI推薦的營養(yǎng)素攝入量目標提出膳食方案，而是針對當前人群中存在的突出問題，根據(jù)理論膳食目標提出膳食建議。
四、膳食指南是更為整合的膳食指導體系
DRI針對每一種營養(yǎng)素提出推薦目標，但這些目標到膳食層面都會混合在一起，從食物供給角度看，會相互制約和影響。碘強化食鹽是當前獲取碘的重要途徑，但限制食鹽消費量同樣也是膳食指南的重要目標，因此對于孕婦乳母。既要強調(diào)碘鹽的重要性，也需要建議富碘食物的必要性。為了增加鈣的攝入量，可以提高乳制品的攝入量，但結果也會增加能量負荷。奶魚禽蛋肉等既可以提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，又是微量營養(yǎng)素的良好來源，但過量攝入會造成能量、飽和脂肪甚至蛋白質(zhì)的過負荷，也會在總膳食中擠占蔬菜、水果和谷類食物的空間。因此膳食指南更多通過強調(diào)合理膳食結構，解決營養(yǎng)素攝入與總能量間的平衡；通過鼓勵運動和增加體力活動水平，獲得營養(yǎng)攝入與合理體重狀態(tài)的平衡；通過倡導健康生活方式與愉悅進食過程，追求體格與心理健康之間平衡。通過這種兼顧考慮各種影響因素的更為整合的膳食指導體系，而不是過分強調(diào) 某一種營養(yǎng)素的攝取，才能在膳食營養(yǎng)指導和宣教中取得更好效果，幫助孕婦和乳母避免出現(xiàn)“把牛奶當水喝”的錯誤行為。
——摘自《婦幼營養(yǎng)學術前沿2016年第三期》
參考文獻：
1.中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2013版）. 北京: 科學出版社, 2014.10.
2.中國營養(yǎng)學會.中國居民膳食指南2016.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2016.5.、
3.Godfrey KM, Gluckman PD, Sheppard A, et al. Epigenetic gene promoter methylation at birth is associated with children lateradiposity. Diabetes. 2011, 60(5):1528-34.
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