文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2022,38(10) : 839-842
作者：中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟
一、范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了2型糖尿病合并心血管疾病診斷及治療的標(biāo)準(zhǔn)和基本流程。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于從事2型糖尿病合并心血管疾病診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
二、規(guī)范性引用文件
下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件?！吨袊?型糖尿病防治指南(2020年版)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì))，《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識(shí)2020》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì))，《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》(中國成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì))，《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)2020》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病學(xué)組、中華心血管病雜志編輯委員會(huì))，《中國心血管病一級(jí)預(yù)防指南2020》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì)、中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì)、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì))，《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)、血栓防治專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì))、《中國動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)專家共識(shí)2019版》(中國動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)專家共識(shí)組)，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì))。
三、術(shù)語和定義
下列術(shù)語和定義適用于本文件。
1．2型糖尿病合并心血管疾病范疇：
2型糖尿病患者的心血管疾病主要包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)和心力衰竭，其中ASCVD包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、腦血管疾病和周圍血管疾病。本文將著重就冠心病和心力衰竭內(nèi)容進(jìn)行展開。
2．血糖：
若無特殊提示，本文所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。
3．糖尿?。?/span>
若無特殊提示，本文所提到的糖尿病均特指2型糖尿病。
4．冠心病：
因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則的不同，又分為兩大類：慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(舊稱穩(wěn)定性冠心病)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。急性冠狀動(dòng)脈綜合征又分為不穩(wěn)定性心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死。
5．心力衰竭(心衰)：
多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)，心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰。
四、縮略語
下列縮略語適用于本文件。
1．TG(triglyceride)：
三酰甘油；
2．HDL-C(high density lipoprotein-cholesterol)：
高密度脂蛋白膽固醇；
3．LDL-C(low density lipoprotein-cholesterol)：
低密度脂蛋白膽固醇；
4．GLP-1RA(glucagon-like peptide-1 receptor agonist)：
胰升糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；
5．SGLT2i (sodium-dependent glucose transporters 2 inhibitor)：
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；
6．DPP-4i(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)：
二肽基肽酶-4抑制劑；
7．ACEI(angiotensin converting enzyme inhibitor)：
血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；
8．ARB(angiotensin receptor blocker)：
血管緊張素受體拮抗劑；
9．ARNI(angiotensin receptor neprilysin inhibitor)：
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；
10．ASCVD(atherosclerotic coronary artery disease)：
動(dòng)脈粥樣硬化型冠狀動(dòng)脈疾??；
11．HFrEF(heart failure with reduced ejection fraction)：
射血分?jǐn)?shù)降低的心衰；
12．HFpEF(heart failure with preserved ejection fraction)：
射血分?jǐn)?shù)保留的心衰；
13．HFmrEF(heart failure with mid-range ejection fraction)：
射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰。
五、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
典型糖尿病癥狀加上隨機(jī)靜脈血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L可診斷糖尿病。如無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。在采用標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法且有嚴(yán)格質(zhì)量控制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以將HbA1C≥6.5%作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。
六、心血管疾病的篩查
糖尿病確診后，需每年評(píng)估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括心血管疾病病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖(特別是腹型肥胖)、早發(fā)心血管疾病的家族史、腎臟損害(尿白蛋白排泄率增高等)、心房顫動(dòng)(可導(dǎo)致卒中)等。
以下患者考慮篩查冠心?。悍堑湫托孕呐K癥狀(如無法解釋的呼吸困難、胸部不適)；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾?。换蛐碾妶D異常，如病理性Q波、ST段壓低或抬高、病理性T波倒置等。
心血管疾病診斷篩查項(xiàng)目，包括踝肱指數(shù)(ABI)、靜息或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、頸動(dòng)脈和(或)下肢動(dòng)脈超聲、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管造影，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)。
七、心血管疾病危險(xiǎn)因素控制
1．生活方式干預(yù)：
包括健康教育、合理膳食、限制鈉鹽、維持理想體重、不吸煙、不飲酒或少飲酒、增加運(yùn)動(dòng)、減輕精神壓力、保持心理平衡等。
2．降壓治療：
(1)血壓監(jiān)測：糖尿病患者首次就診時(shí)及隨訪過程中應(yīng)常規(guī)在診室測量血壓，如已確診高血壓建議患者進(jìn)行家庭血壓測量和必要時(shí)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。(2)降壓目標(biāo)：一般糖尿病合并高血壓患者，血壓目標(biāo)<130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)較合適。(3)降壓方案：視血壓水平而定。血壓水平如果超過120/80 mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生。血壓≥140/90 mmHg者可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100 mmHg或者高于目標(biāo)值20/10 mmHg時(shí)，應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。(4)降壓藥物：五類常用降壓藥物分別為ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑、利尿劑和選擇性β受體阻滯劑，均可用于糖尿病患者。以及新獲高血壓適應(yīng)證的ARNI。在聯(lián)合方案中更推薦單片固定復(fù)方制劑(ARB/鈣通道阻滯劑、ARB或ACEI/利尿劑)。
在有終末器官損害，如蛋白尿和左室肥厚證據(jù)的患者中，支持使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑(包括ACEI、ARB、ARNI)；但不建議ACEI和ARB的聯(lián)合使用。
3．調(diào)脂治療：
(1)血脂監(jiān)測：糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂(包括總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C)。接受調(diào)脂藥物治療4~6周后復(fù)查，了解患者對降脂藥的療效和不良反應(yīng)，根據(jù)需要每3~12個(gè)月重復(fù)1次。(2)調(diào)脂目標(biāo)：以降低LDL-C作為治療目標(biāo)，依據(jù)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，將LDL-C降至目標(biāo)值。糖尿病患者合并ASCVD超高?；颊叩氖滓深A(yù)靶點(diǎn)LDL-C目標(biāo)值為<1.4 mmol/L，極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值為<1.8 mmol/L，而高危患者的LDL-C目標(biāo)值為<2.6 mmol/L。(3)調(diào)脂藥物：降脂治療起始宜應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀類，若LDL-C水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用(如依折麥布)，針對極高?；颊呷羲☆惵?lián)合依折麥布4~6周后仍不達(dá)標(biāo)，可加用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素Kexin 9型抑制劑(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9i)，能獲得安全有效的調(diào)脂效果，進(jìn)一步降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)他汀類治療后，如非HDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑。對于嚴(yán)重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7 mmol/L(500 mg/dL)，應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物(如貝特類和高純度魚油制劑)。
4．抗血小板治療：
(1)阿司匹林應(yīng)用指征：糖尿病合并ASCVD患者需應(yīng)用阿司匹林(75~150 mg/d)作為二級(jí)預(yù)防，同時(shí)需要充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并ASCVD高?；颊咄ǔＰ钁?yīng)用阿司匹林(75~150 mg/d)作為一級(jí)預(yù)防。適應(yīng)證包括：年齡≥50歲而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素(早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿)，無出血高風(fēng)險(xiǎn)。出血高危險(xiǎn)因素包括但不限于以下情況：既往有胃腸道出血或消化性潰瘍疾病，既往有重要臟器出血史、低體重、年齡>70歲、血小板減少、凝血功能障礙、CKD、同時(shí)使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物(如非甾體類抗炎藥、類固醇、非維生素K拮抗劑口服抗凝藥和華法林等)。(2)P2Y12受體拮抗劑應(yīng)用指征：急性冠脈綜合征患者需應(yīng)用阿司匹林聯(lián)用1種P2Y12受體拮抗劑(替格瑞洛或氯吡格雷，替格瑞洛優(yōu)先)，即雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。慢性冠脈綜合征患者，如果合并高血栓風(fēng)險(xiǎn)(如合并糖尿病、外周血管病變、心肌梗死史)且低出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮延長雙聯(lián)抗血小板治療療程。血運(yùn)重建治療包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，推薦雙聯(lián)抗血小板治療一定療程。阿司匹林過敏或不耐受的ASCVD患者，可單獨(dú)使用氯吡格雷(75 mg/d)作為二級(jí)預(yù)防。
八、血糖管理
1．血糖管理目標(biāo)：
對于大多數(shù)成人糖尿病患者，推薦HbA1C控制目標(biāo)<7.0%。對于糖尿病病程較長、已有ASCVD病史或ASCVD極高危的2型糖尿病患者，推薦HbA1C控制目標(biāo)為<8.0%。
老年糖尿病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高、合并慢性腎臟疾病或并存其他嚴(yán)重疾病的糖尿病患者，需對健康狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，確定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)和治療策略。
2．降糖藥物：
降糖藥物以二甲雙胍作為一線治療。不建議在急性及失代償性心力衰竭患者中使用。無論HbA1C水平是否達(dá)標(biāo)，合并ASCVD或ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)，以及心力衰竭，建議在二甲雙胍等標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用有心血管疾病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的GLP-1RA或SGLT2i藥物。伴心力衰竭者優(yōu)選SGLT2i。如HbA1C不達(dá)標(biāo)，可在上述治療基礎(chǔ)上加用一種其他類別的藥物，如胰島素促泌劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i、噻唑烷二酮(TZD)類藥物，或者基礎(chǔ)胰島素類注射藥物；如HbA1C仍不達(dá)標(biāo)，考慮胰島素多次注射，包括基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時(shí)胰島素、或使用預(yù)混胰島素等。盡量選擇不易導(dǎo)致低血糖的藥物，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i、SGLT2i和GLP-1RA等。
2型糖尿病高血糖患者簡易治療的路徑詳見圖1。
圖1 2型糖尿病患者高血糖治療的簡易路徑
九、冠心病治療
冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的'金標(biāo)準(zhǔn)'。通常認(rèn)為管腔直徑狹窄50%以上診斷'冠心病'，需要接受二級(jí)預(yù)防藥物治療。管腔直徑狹窄70%以上可能會(huì)嚴(yán)重影響心肌血供，需要評(píng)估是否需要接受血運(yùn)重建治療(包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))。
1．藥物治療：
包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑、硝酸鹽和抗缺血藥物等。勞力性心絞痛、心肌梗死患者首選β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾等)作為一線用藥。單純或合并痙攣性心絞痛患者以鈣通道阻滯劑為一線藥物。所有急性或慢性冠脈綜合征患者選用ACEI/ARB藥物以預(yù)防主要心血管事件、心衰以及左室收縮功能障礙。心肌梗死后左室收縮功能障礙或心衰患者推薦使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。
各種類型心絞痛患者選用硝酸酯類作為一線藥物以緩解心絞痛癥狀，并且在β受體阻滯劑禁忌或不耐受時(shí)使用，或與β受體阻滯劑一起使用。冠脈血管重建治療后或心絞痛已穩(wěn)定控制者不建議長期使用。
2．血運(yùn)重建治療：
對擬行血運(yùn)重建治療的冠心病患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)-獲益評(píng)估，推薦兩種評(píng)分系統(tǒng)，包括評(píng)估冠脈病變解剖復(fù)雜程度的SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)和評(píng)估外科干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的STS評(píng)分系統(tǒng)。
冠心病血運(yùn)重建的診療和決策推薦由心臟內(nèi)科醫(yī)師(介入與非介入的)、心臟外科醫(yī)師和其他輔助科室醫(yī)師組成的心臟團(tuán)隊(duì)共同參與。應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)-獲益的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)評(píng)估患者潛在可能的治療策略，給予患者充分的知情權(quán)和選擇權(quán)。
血運(yùn)重建術(shù)后積極控制危險(xiǎn)因素，合理膳食、控制體重、戒煙，積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)整等康復(fù)，以及合理應(yīng)用藥物治療作為二級(jí)預(yù)防措施。
十、心衰治療
充分運(yùn)用病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查對心衰進(jìn)行診斷和評(píng)估。推薦使用紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association, NYHA)心功能分級(jí)作為心功能評(píng)估方法。定期對心衰患者的癥狀及活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂初始治療方案、監(jiān)測指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。
一般性治療包括去除心衰誘發(fā)因素，調(diào)整生活方式，限鈉(<3 g/d)飲食等。
1．慢性HFrEF的治療：
(1)藥物治療：包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定和洋地黃類藥物等。對于無法使用ACEI/ARB/ARNI的有癥狀HFrEF患者，可考慮合用血管擴(kuò)張藥(硝酸酯與肼屈嗪治療)以改善癥狀；曲美他嗪、輔酶Q10、輔酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等藥物可通過增加心肌能量代謝進(jìn)而改善患者的癥狀和心臟功能，提高生活質(zhì)量。(2)心臟植入型電子器械治療：①心臟再同步化治療(cardiac-resynchronization-therapy，CRT)，用于糾正心衰患者的心臟失同步以改善心衰；②埋藏式心律復(fù)律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)治療，用于心衰患者心臟性猝死的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。
2．慢性HFpEF的治療：
采取綜合性治療手段以緩解癥狀、治療心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、控制心血管疾病危險(xiǎn)因素。
3．慢性HFmrEF的治療：
針對HFpEF和HFmrEF患者，建議進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療，進(jìn)而改善癥狀及預(yù)后。酌情使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑等藥物。
本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人(按姓氏漢語拼音排序)：成金羅、姬秋和、李玲、劉禮斌、母義明、寧光、單忠艷、王衛(wèi)慶、肖海鵬、趙家軍、趙志剛、朱大龍
本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)筆人(按姓氏漢語拼音排序)：姬秋和、李玲、母義明、朱大龍
秘書：顧衛(wèi)瓊
參考文獻(xiàn) （略）
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