下面上課。我們今天學(xué)習(xí)青蒿鱉甲湯。
這個(gè)方是《溫病條辨》中其中的一個(gè)重要方。青蒿鱉甲湯方的組成有青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮所組成。根據(jù)方的組成，用的五味藥，這五味藥用量來看，哪一個(gè)量是最大？鱉甲量最大。這個(gè)方在煎煮方面，在一般情況下，人們主張鱉甲是先煎，還是和其它藥同煎呢？但是我們要知道，古人在用這個(gè)方的時(shí)候，他沒有提出來先煎。說明在這個(gè)方中，需要和其它藥一起煎，也說明一個(gè)問題，其它藥煎的時(shí)間也應(yīng)該偏長一點(diǎn)。為何這樣說？五杯水，最后剩了兩杯。煎的時(shí)間相對(duì)來說，也是···，短呀長呀？不能算短，是這樣吧？方的功用是養(yǎng)陰透熱。中醫(yī)說是養(yǎng)陰頭熱，那現(xiàn)在它的藥理作用主要是什么呢？它主要就是有解熱、抗菌、抗炎，其中可以抗結(jié)核，作用還是比較明顯的。再一個(gè)方面，人們經(jīng)常說內(nèi)分泌失調(diào)，這個(gè)方它正好有什么作用？調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。
方治療中醫(yī)的證，叫做熱伏陰分證。什么叫熱伏陰分？潛伏，這個(gè)熱是多呀還是少？熱很多能不能潛伏？熱很多那叫什么？凡是潛伏，應(yīng)該是多呀少？應(yīng)該是少。中醫(yī)呀，它是這樣認(rèn)為的，他認(rèn)為“大熱已去，余熱未清，邪潛伏到陰分，與陰，叫團(tuán)結(jié)還叫勾結(jié)呢？名詞由同學(xué)們來定。不過怎樣說，這樣余熱潛伏偽裝的比較真實(shí)一些。在這種情況下，它會(huì)出現(xiàn)一個(gè)癥狀，這個(gè)癥狀叫什么呢？叫做夜熱早涼。
夜熱早涼指的就是夜里發(fā)熱，早涼指的是白天不發(fā)熱，不是說早上不發(fā)熱，而是指一天不發(fā)熱。我們想一個(gè)問題，在 1949 年，國民黨的大部隊(duì)主要到哪里去了？到臺(tái)灣了。你們說他走的時(shí)候留有沒有特務(wù)，有吧？它的特務(wù)，是不是在白天把槍往身上一背，別人問他，說你怎么身上背一個(gè)槍呢？他說我是特務(wù)呀。有沒有這種可能性？沒有。他是不是一到夜里，把槍往身上一背，別人見到他說你怎么夜里怎么背一個(gè)槍？他說我是特務(wù)，夜里工作的。會(huì)不會(huì)這樣說呢？也不會(huì)。同學(xué)們看過電視劇吧？見過電視劇里邊特務(wù)在夜里走的時(shí)候，是光明正大走，還是在陰暗中找陰暗中走？他在陰暗中再找陰暗的地方走。是這樣吧？這樣他才能隱藏的比較深一些。得出一個(gè)結(jié)論，余熱潛伏到陰分，它發(fā)熱熱勢高不高？它是不高的。它都是在陰暗之中做工作的。為何會(huì)出現(xiàn)夜熱早涼呢？中醫(yī)是這樣認(rèn)為的，它認(rèn)為抗邪是需要陰來抗，還是需要?dú)鈦砜鼓兀啃枰獨(dú)?。氣白天行于肌表，晚上回到了家，懷疑家里有一個(gè)特務(wù)，好抓不好？
同學(xué)們?cè)趺磽u搖頭呢？覺得不太好抓。他怎樣說呢，他說我怎么發(fā)現(xiàn)你最近行動(dòng)有點(diǎn)不太正常？他說呀，剛剛解放，事情比較多，好多工作白天做不完，夜里我還得深入做工作。兩個(gè)人有時(shí)對(duì)某些問題爭一下，那就是發(fā)熱，熱是不高的。這就是說，氣白天行于肌表，夜里行于陰分。由于陰分之熱是郁熱，氣與郁熱相斗爭不是十分明顯，所以僅僅是低熱。說到這里，使我忽然又想到一個(gè)問題。假如說一個(gè)人他是身熱夜甚，身熱夜甚應(yīng)該用什么方？同學(xué)們說是清營湯，是這樣吧？清營湯，它白天很有可能有發(fā)熱，到了夜里它的發(fā)熱比較高。清營湯它治療的病證是心熱證。心熱證是君主抗邪的一種表現(xiàn)特征。而我們學(xué)習(xí)青蒿鱉甲湯，這個(gè)方治療的病證是大熱已去，余熱未清，邪潛伏到陰分，正邪斗爭不明顯，所以出現(xiàn)夜里發(fā)熱是低熱。為何白天不發(fā)熱呢？因?yàn)橐坏桨滋?，氣又行于肌表，不與邪氣相斗爭，所以沒有癥狀表現(xiàn)，沒有癥狀表現(xiàn)不等于病邪解除。它還有一個(gè)癥狀表現(xiàn)，就是熱退無汗。我們思考一個(gè)問題，在通常情況下，人們發(fā)熱，熱在退之前，有沒有可能輕微的出汗？在多數(shù)情況下，應(yīng)該有吧？但是我們要知道，邪伏陰分，氣把余熱清走了沒有？沒有。沒有清走，熱退并不是說邪熱被正氣驅(qū)除出去了，而是正氣怎樣呢？又要行于肌表了，不與邪氣相斗爭了。所以出現(xiàn)什么？熱退了。沒有出汗，就是氣沒有把邪氣驅(qū)除于外，仍然怎樣？留在體內(nèi)。這樣的病人邪伏陰分。說到這里，所謂邪伏陰分，實(shí)際上它就是熱在血，熱在血那就是會(huì)出現(xiàn)舌紅少苔。這是我們認(rèn)識(shí)它的主要癥狀表現(xiàn)。說到這里，我們還要考慮到一個(gè)什么問題呢？要認(rèn)識(shí)到，青蒿鱉甲湯與清營湯都可以治療夜里發(fā)熱，但是我們要知道，它們治療的熱型是不一樣的，一個(gè)是身熱夜甚，一個(gè)是夜熱早涼。清營湯治療的身熱夜甚有兩種情況，一種情況到了夜里很有可能體溫升高到四十度，另一種可能性，很有可能體溫是正常，就是自覺發(fā)熱，熱得一夜都睡不著覺。青蒿鱉甲湯治療的低熱，也是兩種可能性，一種可能性就是一到夜里總是體溫在 37.2-37.5 這個(gè)之間。說明他有點(diǎn)低熱吧？第二種可能性，病人的體溫就是正常，他自覺身體有輕微的發(fā)熱。這是我們認(rèn)識(shí)問題要注意的一個(gè)方面。下面我們要學(xué)習(xí)它適應(yīng)于哪些病證，就是西醫(yī)常見的疾病。
接著我們要學(xué)習(xí)方的配伍。方中鱉甲它有養(yǎng)陰退熱的作用。說到這里呀，使我想到了一個(gè)問題，想到一個(gè)什么問題呢？你們說這鱉甲它家住在什么地方？它家住在水里邊，是吧？這說明它善于在陰中做工作。第二個(gè)，你們見過這個(gè)鱉，見過沒有？見過吧？你們見過的是在哪里見到的？在餐館見到的，那說明我們經(jīng)常到餐館吃甲魚，生活水平還是可以的。不過是看別人吃，我們總是把機(jī)會(huì)讓給別人。說到這里，你們想當(dāng)然想，當(dāng)然我是見過啊，你說鱉在水里邊，它是在水的上邊，還是在水的淤泥里邊？應(yīng)該是在淤泥里邊。說明鱉甲善于搞地下工作。得出一個(gè)結(jié)論，鱉甲善于入陰，善于搞地下工作，它是什么性？偏于寒性吧？可以清陰分之熱。現(xiàn)在我們想一想，鱉甲它是有入陰，養(yǎng)陰，清熱。清熱的作用明顯不明顯？你說它明顯不明顯？應(yīng)該是不是十分明顯的。你說這個(gè)熱，怎樣把它清除出去？應(yīng)該用上一味藥，叫什么藥？叫青蒿。青蒿這一味藥，有時(shí)呀人們說青蒿它是芳香的，不知道同學(xué)們見過青蒿沒有？
青蒿香不香？香，那說明你見到的是假的。我可以告訴你，青蒿是一點(diǎn)都不香。有一個(gè)同學(xué)說臭，它就是不太好聞。見到青蒿，你在青蒿這個(gè)地方你走過的時(shí)候，有沒有不太好聞的氣味？氣味比較大，但是中醫(yī)不說它是臭味，把它歸到哪一類呢？芳香走竄，向外透達(dá)。也就是說，鱉甲善于入陰養(yǎng)陰，青蒿可以使陰中之熱向外透達(dá)。下面留一道思考題，好像也以前留過思考題吧？同學(xué)們做的怎樣了？差不多了吧？做好了交給我，沒有做好繼續(xù)做，我們一定要把它思考成熟。一個(gè)什么思考題呢？我們發(fā)現(xiàn)啊，我們?cè)谇懊鎸W(xué)習(xí)清熱方的時(shí)候，大部分用解表的藥，清熱的方中。為何清熱的方中要用一些解表的藥？思考一下這個(gè)問題。為何要用？那就是說，里邊的熱應(yīng)該怎樣呢？要向外透達(dá)，使邪熱既能從內(nèi)而消，又能向外透達(dá)。剛才我說了一句話，說邪伏陰分，你說陰這個(gè)概念是比較模糊的。我剛才說了一句話，說邪伏陰分在某種程度上，它實(shí)際上就是什么？它就是血熱。血熱，方中用的生地起什么作用？那就是起到清熱涼血。再想一個(gè)問題，那生地有沒有養(yǎng)陰的作用呢？應(yīng)該有。知母它是什么作用？它是清熱陰，也可以說是益陰。因?yàn)槲覀冊(cè)趯W(xué)習(xí)知母的時(shí)候，知母其中有一個(gè)味是甘，甘是生津的。我估計(jì)在座的同學(xué)們，有好多同學(xué)應(yīng)該吃過白糖？有人吃過沒有？有人吃過吧？你吃白糖的時(shí)候，口腔是干的呀濕的？
濕的。那說明你吃的白糖是真的。如果你吃的白糖是假的，那越吃口腔越干。說明甘有什么作用？生津的作用。熱潛伏到陰分，我們剛才說，為了理解實(shí)際上就是熱在血中。你說熱在血中，那熱想不想和血相結(jié)在一起呢？它說熱呀我進(jìn)來你血一不容易呀，我們兩個(gè)人團(tuán)結(jié)在一起，在里邊多舒服呢。它又相結(jié)，在這種情況下，丹皮和生地配合在一起，一方面可以涼血吧？另外一個(gè)方面，丹皮有個(gè)什么作用？它有散結(jié)化瘀這樣一個(gè)作用。起到一個(gè)什么作用？使郁熱與陰血相分離，不使邪熱潛伏郁結(jié)在陰血之中。這是我們學(xué)習(xí)青蒿鱉甲湯的配伍。
下面我再舉個(gè)例子。我是在門診，其中有一天，這個(gè)事情發(fā)生在大概三年前左右，有三個(gè)人去我家了?？床∵@個(gè)人，大概就是十二三歲一個(gè)男同志。他母親怎么樣說呢？說在三年前，她的小孩子跟她說，夜里睡覺有點(diǎn)熱。她怎樣說呢？她說你小孩子長身體呢，應(yīng)該是熱一點(diǎn)。說這樣的話大概就是陽歷的四月份左右，說著說著，那就到六月底了。她小孩子又跟她反映情況，說我夜里睡覺有點(diǎn)熱，熱得睡不著。她怎樣說呢？她說你熱我也熱，你睡不著，那熱了怎樣能睡著。你說熱了，能不能睡著？那就醒了唄。
那小孩子一想，那就是熱唄，熱就睡不著唄。說著說著，你看放假了。放假了要開家長會(huì)，是吧？開家長會(huì)的時(shí)候，人家那個(gè)老師專門跟她說，說你這小孩子這個(gè)學(xué)期，上課基本上都是睡覺的。那成績應(yīng)該怎樣？回到家開始批評(píng)她的孩子。她怎樣說呢？她說你上課怎么都是睡覺？他說那我夜里睡不著，白天瞌睡。他說我跟你說了，你說我長身體呢，你說天熱的。她一想可能是會(huì)有點(diǎn)問題吧？帶著他去找大夫了，白天一量怎么？正常。大夫說沒有事沒有事，那就是沒有事?；氐郊遥龁栃『⒆?，小孩子說，他說沒有事，我夜里熱，我白天要睡覺。她還真買了個(gè)體溫計(jì)，到夜里一量，體溫是多少？你說高不高？
他還真高，大概一到夜里 37.5。有一點(diǎn)高吧？連續(xù)量，夜里都是高。一到白天怎樣？都正常。在這種情況下，化驗(yàn)化驗(yàn)血，檢查檢查這個(gè)，檢查檢查那個(gè)，基本上都是正常。開始吃西藥吧？吃西藥。吃西藥的過程中，不吃西藥夜里是 37.5 度，一吃西藥 38 度。你說是吃不吃呢？不吃 37.5，吃 38. 你說吃呀不吃？不吃，她覺得對(duì)不起小孩子，吃，體溫有點(diǎn)高。說著說著，幾個(gè)月過去了，最后找中醫(yī)。找中醫(yī)呢，要吃中藥吧？這種情況下，一吃中藥，夜里是多少？ 38.5，那說明比吃西藥又增加了 0.5。想想吃中藥不行，再來找誰？找西醫(yī)。找西醫(yī)有剩多少了？38 了。說不吃藥，不吃藥又變成多少了？37.5。家人也挺著急。說著說著，二三年過去了，原因找到了沒有？沒有找到。到我家以后，她把這情況一說，白天不熱，夜里熱，不吃藥也不高?？纯瓷噘|(zhì)，看看舌苔，舌上基本上是無苔的，那就是少苔唄。叫我給他開了一個(gè)方，當(dāng)時(shí)我摸他脈象的時(shí)候呀，他脈象是從我的感覺是偏于虛弱了。我當(dāng)時(shí)給他開了兩個(gè)方，一個(gè)青蒿鱉甲湯，一個(gè)小柴胡湯。小柴胡湯最起碼有人參、大棗、甘草唄。當(dāng)然他也影響吃飯。這個(gè)小孩子怎樣說呢？他說不吃藥的時(shí)候，胃還好好的，經(jīng)過吃西藥，吃中藥，又不想吃飯了。我想小柴胡湯里邊，最起碼還有一個(gè)半夏、生姜，辛開苦降調(diào)理一下脾胃唄。開了這個(gè)方，我把方一開，開好，我把方給她了。小孩子的母親，她問我一句話，她說吃你的藥會(huì)不會(huì)體溫也升高呢？你們說呢？吃我給他開的藥他會(huì)不會(huì)也升高呢？同學(xué)們說應(yīng)該會(huì)，叫我想也會(huì)的。我當(dāng)時(shí)呀我是這樣想的，我說 38.5 有點(diǎn)少，我說會(huì)的。她說會(huì)燒多少？我說最多 40 度。我跟她說最多 40 度。她走了，看病的時(shí)候是下午看的，她也沒有取藥。到了第二天，到了九點(diǎn)左右她給我打了個(gè)電話。她說昨天沒有吃藥，今天吃藥了，她說體溫升高了。我說多少度？她說 40 度。叫我也沒有話說了。我想我說，如果我說到 41 度，他就燒到 41度？怎么這樣巧呢？她說你說的非常準(zhǔn)確。實(shí)際上，我估計(jì)和同學(xué)們估計(jì)的差不多，他是會(huì)燒的。但是燒的比其它大夫開的也就是高。我跟她怎樣說呢？人家燒呀，那怎么辦呢？我說，你家有沒有一個(gè)東西？
APC。這就是西藥唄，這就是退燒唄。你看多少度了？我說你讓他吃上一片不行吃兩片。她說敢不敢吃兩片？我說應(yīng)該敢吃吧？你說怎樣不敢吃呢？她說吃一片半，我說可以。她還真讓他吃了一片半。你說他會(huì)不會(huì)出汗？他一出汗，他還燒不燒了？他大概又過一個(gè)小時(shí)左右，當(dāng)然我也沒有看，大概就是一個(gè)小時(shí)左右。她給我打個(gè)電話，她說出汗比較多，不過不燒了。她說這怎么辦呢？小孩子一直出汗呀，那會(huì)不會(huì)出虛汗，出虛脫呢？一般是不會(huì)的。我跟她怎樣說呢？我說你家有沒有白糖？你說一般家會(huì)有沒有？我說有白糖你叫他喝點(diǎn)白糖水就行。她說喝多少？我說只要他想喝，就讓他喝，不想喝也得喝，最起碼喝它一碗吧？你說喝喝白糖水，還出汗不出了？他也不出了。沒有再打電話。說著說著，到了第二天又到九點(diǎn)鐘左右，又來一個(gè)電話。她說小孩子又發(fā)燒，我說燒到多少？她說四十度。我說昨天吃吃西藥，喝喝白糖水怎樣？她說挺好呢，夜里沒有熱。我說繼續(xù)這樣治。第三天沒有打，第四天沒有打。當(dāng)時(shí)我好像是給他開了是兩周的藥。到了兩周之后，她又來找我了。她又來找我的時(shí)候，她說第二天就是按照吃吃 APC，再喝喝白糖水，夜里睡還可以。到了第三天沒有出現(xiàn)發(fā)燒，那當(dāng)然她讓她吃西藥了沒有？也沒有。她說到了第三天，就沒有出現(xiàn)發(fā)燒。她覺得效果還是相當(dāng)不錯(cuò)的。她來找我的時(shí)候，她說還需要不需要吃藥了？我問她，我說你的感覺呢？她說想鞏固治療，我說你說的是對(duì)的，應(yīng)該鞏固治療。
是這樣的，我是這樣認(rèn)識(shí)的。你假如說這個(gè)病人是邪伏陰分了，你用了西藥體溫升高，這說明西藥也助正氣呀，正邪斗爭想把邪熱驅(qū)除出去。那邪熱它想著，那我潛伏到陰分也不容易呀，你叫我走我也不想走啊，它就出現(xiàn)正邪斗爭吧？一斗爭，你說體溫一升高，大夫有沒有可能把藥換一下呢？三換兩不換，讓這個(gè)邪氣想著，你還沒有認(rèn)識(shí)到我是特務(wù)，沒有驅(qū)走吧？要在這種情況下吃了中藥，說明助正氣抗邪更明顯，正邪斗爭也明顯吧？正邪斗爭比較明顯。你假如說吃了一星期的藥，熱原來是 37.5 變成了 38.5，那病人覺得輕了重了？重了。又去找這個(gè)大夫，大夫覺得是輕了重了？也認(rèn)為是重了。再換方再換方不斷換方。實(shí)際上我估計(jì)其它大夫也可能給他開過什么？青蒿鱉甲湯、小柴胡湯。但是它出現(xiàn)個(gè)什么問題？不斷地調(diào)整用方。我是這樣想的，它發(fā)熱這說明是我們中醫(yī)它協(xié)助正氣，正氣怎樣呢？極力抗邪，正邪斗爭比較明顯。那同學(xué)們說，那你為何讓他用下這樣的藥呢？讓他發(fā)汗要明顯一些，向外透達(dá)一些。在這種情況下，治病一方面要求本，另外一個(gè)方面還要怎樣？求一下標(biāo)。那中藥發(fā)汗，你開了那樣的方了，那沒有必要再開一個(gè)中藥的處方，用西藥呢，適當(dāng)?shù)脑傺a(bǔ)救一下。補(bǔ)救一下，但是它發(fā)汗發(fā)得少，熱退不下，發(fā)得多呢，又傷人的陰津。叫我想，那我問同學(xué)們，都吃過白糖是吧？白糖最起碼有養(yǎng)陰生津吧？補(bǔ)救一下，把這個(gè)熱先給它解決一下，慢慢慢慢達(dá)到了預(yù)期治療目的。就是前一段時(shí)間啊，有一個(gè)人他是什么病呢？他是頭痛，頭痛是寒證頭痛。我當(dāng)時(shí)呀，我給他開了一個(gè)麻黃湯，開了一個(gè)四逆湯，四逆湯我們還沒有學(xué)到，是吧？開了兩個(gè)方，他一吃，他也是給我打電話，他怎樣說呢？他說頭痛比原來要明顯得多。他說原來還可以忍受，現(xiàn)在都不容易忍受。他說怎么辦？我說你要冷靜一下，不要著急，說不定疼上半個(gè)小時(shí)、一個(gè)小時(shí)，它就不痛了。他說我已經(jīng)痛半個(gè)小時(shí)了，他說我想來想去，痛得太難受了，給你打個(gè)電話。我說已經(jīng)痛半個(gè)小時(shí)了，它會(huì)緩解的。他說著說著，他說不痛了。我說打電話很重要，是不是心理作用？他說不是不是，他說真的不痛了，我說不痛就行了。這說明正邪斗爭它需要一個(gè)什么哩？它需要一個(gè)過程。這是我們學(xué)習(xí)青蒿鱉甲湯，邪伏陰分，你想想特務(wù)潛伏到一個(gè)地方，你想把它清除出去，容易不容易？不是那么容易的。這是我們學(xué)習(xí)青蒿鱉甲湯。
下面我們看一個(gè)方叫清骨散。清骨散我們要認(rèn)識(shí)到一個(gè)問題，有沒有相重復(fù)的藥？鱉甲、青蒿、知母，重復(fù)了幾味？它又多了一些，銀柴胡、胡黃連、秦艽、地骨皮、甘草。相對(duì)而言，這兩個(gè)方哪一個(gè)清虛熱作用會(huì)更明顯一些？應(yīng)該是清骨散。清骨散這個(gè)方，它治療的病證是什么呢？是肝腎陰虛虛火內(nèi)擾。陰虛不是主要矛盾方面，火為主要矛盾方面。為何這樣說呢？你看青蒿鱉甲湯應(yīng)該是以什么為主要方面？它是熱在血中，傷了什么？傷了陰。鱉甲養(yǎng)陰，生地養(yǎng)陰。我好像也問同學(xué)們，哪一個(gè)量偏大？
鱉甲。哪一個(gè)偏于小于鱉甲，量是僅次于第二？生地。這說明生地養(yǎng)陰不養(yǎng)？也養(yǎng)。這里邊它有傷陰的弊端。清骨散當(dāng)然也傷陰，它的主要矛盾方面是什么？是熱。這里邊清虛熱的藥比較多，比如說銀柴胡，胡黃連、地骨皮、秦艽，這都是什么藥？清虛熱的藥。也可以這樣說，都是虛熱，青蒿鱉甲湯偏于什么？偏于虛。清骨散偏于什么？偏于熱，不用熱，而用另一個(gè)什么字？火。說明熱占了主導(dǎo)方面。
再一個(gè)方叫當(dāng)歸六黃湯。當(dāng)歸六黃湯用的藥，就是有當(dāng)歸，另外六味藥都帶有黃字，黃連、黃芩、黃柏、生地黃、熟地黃、黃芪。我們?cè)倏匆粋€(gè)問題，當(dāng)歸六黃湯是既有陰虛，又有熱，這個(gè)熱是虛熱還是實(shí)熱？應(yīng)該是偏于實(shí)。說明當(dāng)歸六黃湯治療的虛熱，虛是虛，熱，其中實(shí)熱。為何說有實(shí)熱？因?yàn)樗玫狞S連、黃芩、黃柏，量小不??？和其它藥用量是相等的。如果這里邊就用一味黃連，不用黃芩、黃柏，說不定它是虛熱。如果用了三味，量并不小，說明病人是有實(shí)熱的，它是瀉實(shí)熱。你怎樣知道它是實(shí)熱？關(guān)鍵要辨一個(gè)舌苔。如果是陰虛有熱，苔是什么？是少苔。如果是實(shí)熱，它苔是什么？黃苔。這樣我們就辨清楚了，到臨床實(shí)際中，虛熱既有虛又有實(shí)，用什么方？用當(dāng)歸六黃湯。這是我們這一堂學(xué)習(xí)的方。休息一下。
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