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第二十節(jié)  痤瘡

    痤瘡是一種與性腺內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病。好發(fā)于青少年顏面部位，臨床上以面部的粉刺、丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)、囊腫為特征，易反復(fù)發(fā)作。婦女發(fā)病有與月經(jīng)周期相關(guān)的特點(diǎn)，皮疹常在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減輕，或伴有月經(jīng)不調(diào)等癥狀。

    西醫(yī)認(rèn)為痤瘡是一種多因素的皮膚附屬器官疾病，其詳細(xì)發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。目前主要認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)，血清或皮膚組織中雄性激素水平過高，皮脂分泌過多，毛囊導(dǎo)管角化過度，以及毛囊內(nèi)微生物感染是痤瘡發(fā)病的主要因素。除此之外免疫、遺傳、血液流變學(xué)的改變等也被認(rèn)為與痤瘡的發(fā)病有關(guān)。在臨床上，西醫(yī)治療主要采用抗生素、抗雄性激素類藥物、維A酸類藥物。但是抗雄性激素藥物的長期內(nèi)服，可造成不可避免的系統(tǒng)性不良反應(yīng)；異維A酸雖能有效抑制皮脂腺分泌，在臨床上取得較好療效，但其具有的干燥和致畸等不良反應(yīng)，限制了臨床應(yīng)用范圍；由于抗生素的廣泛應(yīng)用，耐藥短棒菌苗不斷出現(xiàn)，抗生素治療痤瘡的效果受到嚴(yán)重的影響，因此治療痤瘡仍是臨床上較為棘手的問題。

    痤瘡屬中醫(yī)的“肺風(fēng)粉刺”范疇，縱觀歷代文獻(xiàn)對粉刺的病因病機(jī)的認(rèn)識，均認(rèn)為是肺胃血熱，上熏頭面所致。如《外科正宗》說：“粉刺屬肺……總管血熱郁滯不散所致。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“此證由肺經(jīng)血熱而成?！?994年由王沛主編的《中醫(yī)外科學(xué)》認(rèn)為：肺熱血熱、腸胃濕熱、脾虛痰濕為粉刺（痤瘡）的病因，辨證分為血熱證，治以涼血清熱為主；濕熱證，治以清熱化濕通腑；痰濕證，治以健脾化痰利濕清熱。

    多年來，禤國維教授通過大量臨床治療觀察發(fā)現(xiàn)，痤瘡的發(fā)病除與肺胃血熱有關(guān)外，其根本原因在于素體腎陰不足，腎之陰陽平衡失調(diào)和天癸相火過旺。由于腎陰不足，相火過旺，導(dǎo)致肺胃血熱，上熏面部而發(fā)痤瘡。今之痤瘡患者，除了青少年外，30歲以上患者亦不少見，尤其婦女患者，更有明顯增加之象。由于學(xué)習(xí)緊張，工作壓力大，睡眠不足，生活不規(guī)律，飲食不節(jié)而病情加重。青少年生機(jī)勃勃，陽氣旺盛，若素體腎陰不足，則易致腎之陰陽平衡失調(diào)，會導(dǎo)致女子二七、男子二八時相火亢盛，天癸過旺，過早發(fā)育，而生粉刺。況且青少年者，多喜食煎炸香口之品，又常勤讀廢寢，更易耗傷腎陰，致腎陰不足，相火過旺；而今之婦女痤瘡者，多為職業(yè)女性，常伴月經(jīng)不調(diào)，病情輕重亦與月經(jīng)來潮有關(guān)，且往往有神倦、夜寐差、焦慮、經(jīng)量少等腎陰不足之象，這與現(xiàn)代生活節(jié)奏緊張、工作壓力大而導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。故榻國維教授提出痤瘡主要致病機(jī)制是腎陰不足，沖任失調(diào)，相火妄動。治療采取滋腎瀉火，涼血解毒之法?，F(xiàn)代研究已知，長期緊張、壓力的影響下可刺激腎上腺分泌腎上腺素來應(yīng)付壓力所需，而腎上腺釋放腎上腺素同時亦可制造雄激素，而雄激素會刺激皮脂腺分泌皮脂，而痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥，發(fā)病主要與性腺、內(nèi)分泌功能失調(diào)、皮脂腺分泌過多、毛囊內(nèi)微生物感染和全血黏度增多等因素有關(guān)。皮脂當(dāng)屬中醫(yī)“精”的范疇，屬腎所藏。腎陰不足，相火過旺，虛火上擾，迫“精”外溢肌膚、皮毛，則皮脂增多，熱蘊(yùn)肌膚、皮毛則生痤瘡。而從有關(guān)實(shí)驗研究分析，滋陰育腎的中藥可以調(diào)節(jié)人體的內(nèi)分泌功能，減少皮脂腺分泌；清熱解毒、涼血活血的中藥有抑菌消炎和改善血液黏度作用。據(jù)此禤國維教授提出的腎陰不是，沖任失調(diào)，相火過旺的痤瘡發(fā)病機(jī)制，闡發(fā)了當(dāng)今社會環(huán)境對人的內(nèi)分泌改變作用，內(nèi)分泌與中醫(yī)腎氣的關(guān)系，從而解釋了腎陰與痤瘡的關(guān)系，在臨床運(yùn)用中確有指導(dǎo)意義。

    根據(jù)上述病因病機(jī)，禤老以滋腎瀉火、涼血解毒為治療原則，采用傳統(tǒng)知柏地黃丸和二至丸加減組成消痤湯：知母12g，黃柏12g，女貞子20g，生地黃15g，魚腥草20g，墨旱蓮20g，蒲公英15g，連翹15g，丹參25g，甘草5g。本方以女貞子、墨旱蓮，滋腎陰，知母、黃柏，泄腎火，一補(bǔ)一泄，調(diào)鍪腎之陰陽于平衡；魚腥草、蒲公英、連翹，清肺解毒，散結(jié)消腫；生地黃、丹參，涼血化瘀清熱；甘草解毒清熱并能調(diào)和諸藥。加減法：大便秘結(jié)不通，加大黃10g（后下）、枳實(shí)12g通肺泄熱；大便稀爛不暢，舌苔黃膩厚濁，去生地黃，加土茯苓15g、茵陳蒿20g利濕清熱解毒；失眠多夢嚴(yán)重者，加合歡皮15g，茯苓20g寧心安神；口干口苦明顯，肺胃火熱盛，加生石膏20g，地骨皮15g，清瀉肺胃之火。對于女性患者，在月經(jīng)前加柴胡10g、香附10g，經(jīng)期去丹參，加益母草20g。

    痤瘡，俗稱“青春痘”，是影響青少年容顏、帶給青少年苦惱的常見皮膚疾患。禤老指出，除了藥物治療以外，日常生活中皮膚護(hù)理和飲食調(diào)理對預(yù)防和治療痤瘡也很重要。如易患痤瘡的青少年往往臉上皮脂分泌過多，因此可以多用溫水、硫磺皂洗臉，以保持面部干凈清潔。飲食方面應(yīng)少食甜食、多脂及辛辣煎炸刺激食物，多食益于痤瘡的食物如大豆及其制品、銀耳、黑木耳、芹菜、萵筍、苦瓜、絲瓜、黃瓜、冬瓜、西紅柿、綠豆芽、橙、梨、西紅柿、山楂等。同時也可利用一些日常食材做面膜進(jìn)行自我護(hù)理以清熱解毒散結(jié)。如：①綠豆粉適量，溫水調(diào)成糊，每晚臨睡前在潔面后涂患處：②杏仁159，將杏仁焙干研為細(xì)末，加鮮嫩絲瓜葉、莖各適量搗爛絞汁，調(diào)成糊狀涂敷患處。③南瓜藤150g，豆腐50g，一起搗碎，絞取原汁涂患處。

    【驗案舉例】

    案1 楊某，女，24歲。

    初診：2009年6月1日

    主訴：因面部痤瘡病史12年，加重1年來診。

    現(xiàn)病史：患者自發(fā)育以來面部不定時出現(xiàn)散在的丘疹、粉刺，未經(jīng)特殊治療。2007年服消炎藥后面部皮疹加重，一直難以控制，特別是經(jīng)前加重，外院治療未見明顯好轉(zhuǎn)，特來我院門診尋求中醫(yī)治療。

    刻下癥：面部散在粉刺、丘疹，見有小膿皰，以額頭為多，伴面油增多，月經(jīng)前加重，難入睡，胃納可，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。

?？茩z查：面部散在粉刺、丘疹，見有小膿皰，以額頭為多，伴面油增多。

中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺（腎陰不足，相火過旺）。

西醫(yī)診斷：痤瘡。

治則治法：滋陰降火。

中藥處方：消痤湯加減。

丹參20g蔓荊子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 益母草15g 梨白皮15g 甘草10g 桑葉10g

    其他治療：消痤靈口服液1Oml，口服，每日3次；三黃洗劑1OOml，加甲硝唑10片混合外用。

    二診：2009年6月15日

    面部粉刺膿皰減少，經(jīng)前丘疹稍反復(fù)，丘疹顏色變淡，面油減少。舊皮損好轉(zhuǎn)，經(jīng)前少許新發(fā)，面油減少，納眠好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

    中藥處方：

    丹參20g（后下） 蔓荊子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 益母草15g 桑白皮15g 甘草10g 桑葉15g

    其他治療：多西環(huán)素片，O.1g，口服，每日2次；消痤靈口服液，2支，口服，每日2次；丹參針，雙側(cè)足三里穴位注射，1次／周。

    三診：2009年7月13日

    面部皮疹消散，丘疹變平，本月經(jīng)前無明顯加重，遺留素色沉著。未見新起，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦。

    中藥處方：

    丹參20g（后下）蔓荊子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 蛇舌草15g 桑白皮15g 甘草10g 桑葉10g

    按：中醫(yī)傳統(tǒng)認(rèn)為該病是由肺胃血熱上熏頭面所致，女性多見經(jīng)前丘疹更復(fù)加重。目前治療痤瘡主要運(yùn)用清肺熱、瀉胃火、涼血觶毒等法。治療后病情穩(wěn)定的時候，經(jīng)前無加重是表現(xiàn)之一。榻老在多年的臨床中發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者除了有肺胃血熱的表現(xiàn)外，而且也不乏腎陰不足、沖任失調(diào)或相火妄動者。其提出的腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動、熏蒸頭面的痤瘡發(fā)病機(jī)制，臨床上確有指導(dǎo)意義。如本案患者平素肝腎不足，經(jīng)期腹痛為疏泄不暢的表現(xiàn)；面部散在粉刺、丘疹，小膿皰，面油增多為腎陰不足、相火過旺，上熏頭面所致；大便偏硬為陰液不足，大腸干澀之征；舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)為腎陰不足、相火過旺之征。證屬腎陰不足、相火過旺，故治以滋陰降火，方用禤老經(jīng)驗方消痤湯加減，藥以女貞子、墨旱蓮、桑椹子滋腎陰，調(diào)整腎之陰陽于平衡；桑白皮清瀉肺熱；生地黃、丹參、側(cè)柏葉、涼血化瘀清熱；蛇舌草加強(qiáng)清熱之力；土茯苓、布渣葉、桑葉除濕解毒、去油脂；蔓荊子祛頭面之風(fēng)；甘草解毒清熱并調(diào)和諸藥，共奏滋腎陰降相火而調(diào)整內(nèi)環(huán)境，清血熱祛脂解毒散結(jié)之效，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

    案2  陳某，男，21歲。

    初診：2009年3月9日

    主訴：因面部痤瘡病史8年，加重1月來診。

    現(xiàn)病史：患者8年前開始面部出現(xiàn)丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫，在外院治療后癥狀反復(fù)。1月前患者因?qū)W習(xí)壓力大，面部丘疹、粉刺、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫加重，經(jīng)外院治療后未見緩解，遂到我院門診尋求中醫(yī)治療。

    刻下癥：面頸部散在粉刺、炎性丘疹、小膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，眠差，二便調(diào)。舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

    ?？茩z查：面頸部散在粉刺、炎性丘疹、小膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫。

    中醫(yī)診斷：肺風(fēng)粉刺（腎陰不足、相火過旺）。

    西醫(yī)診斷：聚合性痤瘡。

    治則治法：滋陰降火。

    中藥處方：消痤湯加減。

    丹參20g（后下）荊子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 益母草15g 桑白皮15g 甘草10g 蛇舌草15g 桑葉10g 夏枯草15g

    其他治療：賽庚啶片，每日3次，外用1包搗碎入三黃洗劑；三黃洗劑，每日3次，外用1瓶；消痤靈口服液，2支，口服，每日3次，多西環(huán)素片，0.2g，每日2次，口服；維生素B₁片，20mg，每日2次，口服。

    二診：2009年3月16日

    面部丘疹好轉(zhuǎn)，顏色變淡。原有膿皰、囊腫變小，眉旁仍有少許新出，睡眠好轉(zhuǎn)。舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。

    中藥處方：

    丹參20g（后下）荊子15g 生地20g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 黃芩15g 桑白皮15g 蛇舌草15g 桑葉10g 夏枯草15g 甘草10g

    三診：2009年3月23日

    面部丘疹好轉(zhuǎn)，膿皰減少，囊腫變平，耳后有新出囊腫，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。

    中藥處方：

丹參20g（后下） 荊子15g 生地30g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 黃芩15g 浙貝15g 蛇舌草15g 桑葉10g 夏枯草15g 甘草10g

四診：2009年3月30日

    面部丘疹好轉(zhuǎn)，膿皰明顯減少，丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫變平，耳后有新出，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。

    中藥處方：

    丹參20g（后下） 荊子15g 生地30g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 黃芩15g 浙貝15g 蛇舌草15g 桑葉10g 甘草10g 川萆薢15g

    五診：2009年4月9日

    面部丘疹好轉(zhuǎn)，膿皰明顯減少，丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫變平，面部及頸部皮疹消散，丘疹變平，耳后有新出，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。

    中藥處方：

丹參20g（后下）荊子15g 生地30g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 黃芩15g 浙貝15g 蛇舌草15g 桑葉10g 夏枯草15g 甘草10g

六診：2009年5月4日

    面部丘疹好轉(zhuǎn)，膿皰明顯減少，丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫變平，耳后有新出，少許瘙癢，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃，脈弦細(xì)。

    中藥處方：

    丹參20g（后下） 荊子15g 生地30g 土茯苓20g 桑椹子20g 女貞子20g 墨旱蓮15g 側(cè)柏葉15g 布渣葉15g 黃芩15g 浙貝15g 蛇舌草15g 桑葉10g 夏枯草15g 甘草10g 桑白皮15g

    按：本案患者平素腎陰虧虛，面部散在粉刺、丘疹、小膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫為腎陰不足、相火過旺，上熏頭面所致；眠差，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)為腎陰不足、相火過旺之診。證屬腎陰不足、相火過旺。當(dāng)治以滋陰降火，方用禤老經(jīng)驗方消痤湯加減。藥以女貞子、墨旱蓮、桑椹子滋腎陰，調(diào)整腎之陰陽于平衡；桑白皮清瀉肺熱；生地黃、丹參。側(cè)柏葉、益母草涼血化瘀清熱；土茯苓、布渣葉、桑葉除濕解毒、去油脂；蔓荊子祛頭面之風(fēng)；甘草解毒清熱并調(diào)和諸藥，共奏滋腎陰降相火而調(diào)整內(nèi)環(huán)境，清血熱祛脂解毒之效?；颊叻幒笃p好轉(zhuǎn)，為血熱漸清，故予去蛇舌草之苦寒攻伐，加白鮮皮加強(qiáng)祛風(fēng)止癢解毒之力，治療上結(jié)合丹參穴位注射散結(jié)以消丘疹。