雖然透析患者的總死亡率在過(guò)去十年左右有所改善，但感染仍然是主要的死亡原因，僅次于心血管疾病。
在透析室中，可以發(fā)生乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和HIV等病毒從患者到患者的傳播；及時(shí)的篩查和預(yù)防接種可以降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。
嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生，使用適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)設(shè)備，嚴(yán)格無(wú)菌操作，可以大大降低細(xì)菌感染的可能性。在本期中，我們強(qiáng)調(diào)了透析中心醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)遵循的原則，并討論了透析室主任（醫(yī)療主任）在降低感染率中發(fā)揮的重要作用。
導(dǎo)言
在美國(guó)，大約有75萬(wàn)名腎衰竭患者，其中超過(guò)45萬(wàn)人接受門診血液透析治療。
這些患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，在這個(gè)病人群體中，這是僅次于心血管疾病導(dǎo)致透析患者死亡的原因。
有各種因素導(dǎo)致在透析中心的患者感染率升高，包括患者的免疫功能低下、使用靜脈導(dǎo)管/內(nèi)瘺、血液暴露于體外循環(huán)、患者彼此接近，以及同一醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)向多個(gè)患者提供護(hù)理服務(wù)等。 甚至污染的水、設(shè)備和環(huán)境表面都可能是傳染源。
因此，維持水質(zhì)、采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防感控措施、適當(dāng)使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備(PPE)、嚴(yán)格手衛(wèi)生和對(duì)血管通路進(jìn)行相應(yīng)消毒是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。
篩查建議
案例：Mr J. S. 是一名65歲的男子，有15年的糖尿病和高血壓病史。前3年，他的血肌酐水平一直維持在2.5-3.0mg/dl。3個(gè)月前，他因右腳骨髓炎入院，需行跖骨截?cái)嘈g(shù)。在住院期間，他的腎小球?yàn)V過(guò)率惡化，并達(dá)到腎衰竭，開始通過(guò)右側(cè)頸內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行血液透析。
患者現(xiàn)在準(zhǔn)備出院，作為門診血液透析中心的醫(yī)療主任，你已經(jīng)收到了一份轉(zhuǎn)診書，讓他去你的單位。
問(wèn)題1：
在回顧他的病史時(shí)，他似乎沒有接種過(guò)HBV 疫苗。在進(jìn)入門診血液透析中心前，需要篩查哪些傳染病指標(biāo)？？
乙型肝炎病毒交叉感染是透析中心的一個(gè)重要問(wèn)題，患病率約為~1%。HBV病毒可以通過(guò)接觸感染者的傳染性血液或體液、直接接觸粘膜或通過(guò)透析單元中受污染的環(huán)境表面?zhèn)鞑?。美?guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)建議在所有開始血液透析的患者中篩查HBV感染，這些已被醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)完全采納，成為醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)終末期腎病報(bào)銷覆蓋條件的一部分。根據(jù)疾控中心和美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)的建議，篩查應(yīng)包括在門診透析中心入院前對(duì)HBsAg、抗HBs和抗HBc進(jìn)行檢測(cè)。
盡管接種疫苗，但是易受HBV感染的患者(HBsAg和抗HBs的陰性)，仍應(yīng)每月篩查HBsAg，以便及早識(shí)別血清轉(zhuǎn)換并進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x。如果患者有陽(yáng)性的抗HBs測(cè)試結(jié)果證明其對(duì)HBV免疫，應(yīng)每年篩查抗HBs水平，如果水平下降到<10IU/L，患者應(yīng)重新接種。
由于疫苗接種，隔離和標(biāo)準(zhǔn)感染控措施的實(shí)施，美國(guó)乙肝病毒傳播在透析中心是非常罕見的。
除HBV檢測(cè)外，在透析開始時(shí)，患者還應(yīng)檢測(cè)HCV抗體來(lái)篩查有無(wú)丙肝感染。這是2018 年KDIGO對(duì)于合并丙型肝炎的指南中的1A級(jí)建議。該指南還建議，然后應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行每6個(gè)月丙肝的檢測(cè)(分級(jí)1B)。如果患者檢測(cè)HBV或HCV陽(yáng)性，應(yīng)考慮對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>
此外，疾控中心建議對(duì)所有13至64歲的患者進(jìn)行艾滋病毒篩查。 患者的HIV檢測(cè)必須是自愿的，且在知情同意后進(jìn)行。
艾滋病毒感染和陽(yáng)性和陰性測(cè)試結(jié)果的含義應(yīng)向患者仔細(xì)解釋， 并應(yīng)給予他們提問(wèn)和拒絕測(cè)試的機(jī)會(huì)。如果檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，則必須保密，因?yàn)榘滩《驹\斷仍然帶有許多的污名。
鑒于門診血液透析室由于接近其他病人而缺乏隱私，陽(yáng)性測(cè)試結(jié)果應(yīng)通過(guò)醫(yī)生、護(hù)士、中級(jí)醫(yī)生或其他合格工作人員在保護(hù)隱私的環(huán)境中與病人進(jìn)行溝通，患者也應(yīng)立即考慮抗病毒治療。
血液透析患者的接種建議
乙型肝炎病毒
易感患者和工作人員的HBV接種是降低HBV感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵舉措之一。
如果患者在開始透析前接受疫苗接種，他們更有可能對(duì)疫苗作出應(yīng)答。但如果他們?cè)陂_始透析后接種疫苗，建議在0、1、2和6時(shí)使用更高劑量[40μg Engerix-B(GlaxoSmithKline)]或40μg的重組HB（默克公司）0，1和6個(gè)月。在疫苗接種全部完成1至2個(gè)月后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行抗體檢測(cè)。
如果患者不產(chǎn)生免疫，應(yīng)考慮對(duì)其進(jìn)行再一療程的HBV疫苗接種。對(duì)于第二個(gè)療程，沒有證據(jù)證明使用額外劑量的疫苗注射是有益的。
流感
為了防止季節(jié)性流感的發(fā)病率，疾控中心將透析患者作為每年接受流感疫苗的優(yōu)先群體。
滅活流感疫苗之間沒有應(yīng)用偏好，包括標(biāo)準(zhǔn)四價(jià)和高劑量三價(jià)，但減毒流感疫苗在維持性血液透析治療的患者中是禁忌的。
所有透析患者都應(yīng)該接受流感疫苗，雖然流感疫苗不具有100%的保護(hù)性，但它是目前可用的最佳防御工具。
所有在透析室工作的醫(yī)生和工作人員也應(yīng)根據(jù)相應(yīng)建議每年接種流感疫苗。
帶狀皰疹
疾控中心建議在50歲以上的成年人中接種帶狀皰疹疫苗，包括透析患者。疾控中心推薦首選疫苗重組帶狀疫苗(RZV，Shingrix)，接種2劑，間隔2至6個(gè)月； 而不用帶狀疫苗活疫苗(ZVL， Zostavax)，因?yàn)檫@是一種活疫苗。
肺炎
雖然在透析人群中肺炎球菌疫苗的總體療效低于一般人群，但仍建議免疫接種以降低侵襲性肺炎球菌疾病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率.
透析患者應(yīng)同時(shí)接受23價(jià)肺炎球菌疫苗[PPSV23（默克公司）]和13價(jià)肺炎球菌疫苗[PCV13（惠氏制藥公司）]。
如果先給PCV13，則應(yīng)在8周或更長(zhǎng)時(shí)間后給PPSV23 ， 如果先給PPSV23 ， 則應(yīng)在一年后給PCV13。 所有患者應(yīng)在先前接種后5年內(nèi)給予第二次劑量的PPSV23。
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施：手衛(wèi)生和PPE
疾控中心建議在所有病人治療環(huán)境中遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。手衛(wèi)生和PPE的使用認(rèn)為是防止感染從病人傳播到病人和保護(hù)醫(yī)療工作者的重要措施。
手衛(wèi)生
MrJ.S 耐受中心血液透析良好，他被轉(zhuǎn)介紹到血管外科醫(yī)生建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。
你作為醫(yī)療主任，為了實(shí)現(xiàn)透析中心血液感染(BSI)100天或更長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)血流感染(BSI)日目標(biāo)，你選擇在你的中心開展手衛(wèi)生的檢查，觀察一組透析人員在下午班治療病人的情況。
問(wèn)題2：下列哪種情況需要進(jìn)行手衛(wèi)生？
a) 在從倉(cāng)庫(kù)取一盒干凈的手套之前
b) 在護(hù)士站查看病人病歷后
c) 在病人心臟復(fù)蘇放置胸墊之前
d) 在使用治療桌上的電腦進(jìn)行記錄后
問(wèn)題 3 ：以下哪種情況適合使用手消(ABHRs)？
a) 在接觸一位最近診斷為艱難梭菌性結(jié)腸炎的病人后
b) 當(dāng)你手上能看到幾滴薄薄的液體時(shí)
c) 處理一位機(jī)器報(bào)警的病人前
d) 在擦完地板上的血漬后
有關(guān)問(wèn)題的答案，見以下文圖。
血液透析中心進(jìn)行手衛(wèi)生有幾個(gè)重要的時(shí)機(jī)。世界衛(wèi)生組織（世衛(wèi)組織)建議提供5個(gè)這樣的時(shí)機(jī) (見下圖）
因此關(guān)于問(wèn)題2，正確答案是選項(xiàng)(d)。使用桌邊電腦后需要進(jìn)行手消，因?yàn)樽雷由系碾娔X被認(rèn)為是病人周圍環(huán)境的一部分。透析工作人員在治療過(guò)程中多次使用桌子旁電腦來(lái)查看透析記錄單，輸入數(shù)值，更新文檔等操作。雖然我們鼓勵(lì)手衛(wèi)生，但沒有必要對(duì)其他所描述的其他場(chǎng)景進(jìn)行手衛(wèi)生。
根據(jù)CDC和世衛(wèi)組織的建議，首選的手衛(wèi)生方法是使用含酒精的手消，但是有以下例外，需要用肥皂和水洗手：
1）當(dāng)手明顯弄臟或被血液或其他體液污染時(shí)；
2）如果有潛在的孢子形成病原體暴露時(shí)(例如艱難梭菌， 它對(duì)ABHRs有很強(qiáng)的抵抗力)。
因此，對(duì)于問(wèn)題3，正確答案為選項(xiàng)(c)。對(duì)于其他情況， 需要根據(jù)上述疾控中心的建議用肥皂和水洗手。
作為整體感染控制措施的一部分，定期監(jiān)測(cè)的手衛(wèi)生實(shí)施是任何透析中心取得感控成功的關(guān)鍵：
要保證配備了足夠數(shù)量的易于使用的手消液， 并與肥皂、水和適當(dāng)?shù)母稍锓椒ㄒ黄鹎宄?、容易識(shí)別放于洗手池周邊。
對(duì)透析患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生教育也很重要，透析中心應(yīng)鼓勵(lì)讓病人參與到手衛(wèi)生的監(jiān)督與實(shí)施中來(lái)，并創(chuàng)造一種文化，一起為維持透析安全作出貢獻(xiàn)。
個(gè)人防護(hù)設(shè)備
在Mr J. S開始第三次門診透析治療的時(shí)候，他的病人護(hù)理技術(shù)人員(PCT)注意到了在他的一次性隔離衣的下部有淺棕色污漬。隨即PCT意識(shí)到Mr J. S左腿敷料被濕的棕色體液浸濕。
問(wèn)題4：以下哪一項(xiàng)是PCT應(yīng)該遵循的最合適的下一步？
a) 手套是干凈的，因此進(jìn)行導(dǎo)管操作
b) 用大的無(wú)菌紗布覆蓋左腿區(qū)域，然后進(jìn)行導(dǎo)管操作
c) 更換手套，然后進(jìn)行導(dǎo)管操作.
d) 立即更換手套和隔離衣
答案見下文：
個(gè)人防護(hù)設(shè)備是指為防止感染性材料污染而穿戴的專門服裝或設(shè)備。
在選擇PPE 時(shí)，重要的是解決患者相互作用的潛在暴露類型、PPE的適用性以及可能的病原體傳播模式。主要PPE包括手套、防護(hù)服和面部防護(hù)用品（口罩、護(hù)目鏡或面罩）。
如果PPE被血液，體液，分泌物，或排泄物污染。 工作人員立即更換PPE，因此，對(duì)于問(wèn)題4，正確的答案是選項(xiàng)(D)。
由于PCT的隔離衣明顯被弄臟，更換時(shí)需要更換一雙新的干凈手套。重要的是，必須在更換手套和隔離衣之間進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中l(wèi)生。
透析中心應(yīng)確保備有多種尺寸的PPE，可隨時(shí)供工作人員、病人和來(lái)訪者使用。
在透析中心，當(dāng)透析工作人員接觸到傳染性的風(fēng)險(xiǎn)較高的患者時(shí)， 需要專門使用PPE。
例如，HBsAg陽(yáng)性患者，引流不包含敷料的開放性的皮膚傷口，以及無(wú)論是否便失禁的不受控制的腹瀉患者和懷疑艱難梭菌感染的患者。
堅(jiān)持正確的穿脫P(yáng)PE的順序是正確應(yīng)用PPE的關(guān)鍵。（下圖）
鼓勵(lì)透析室工作人員，包括醫(yī)生，避免攜帶任何個(gè)人物品到患者治療區(qū)域。
如果需要在治療區(qū)域接聽手機(jī)或呼叫器，這些物品需要遵循適當(dāng)?shù)氖褂贸绦蛞约凹皶r(shí)進(jìn)行清洗。
基于傳染方式的預(yù)防措施：接觸、液滴和空氣傳播預(yù)防措施
除標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施外，還應(yīng)采取其他措施，稱為基于傳播的預(yù)防措施，以防止感染的傳播，包括：接觸傳播預(yù)防措施、液滴傳播預(yù)防措施以及空氣傳播預(yù)防措施。
在這些情況中，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施被認(rèn)為是無(wú)效的，需要采取完全中斷傳染藥物的傳播途徑。
必須指出，這些基于傳播的預(yù)防措施不應(yīng)單獨(dú)使用，而應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施之外使用。
當(dāng)感染性藥物通過(guò)直接或間接接觸病人或病人所處的環(huán)境傳播的可能性很大時(shí)，建議采取接觸預(yù)防措施。 以下情況需要采取接觸預(yù)防措施：感染多重耐藥的病人、引流過(guò)多的開放性傷口、 大便失禁或其他身體排泄物可能污染環(huán)境等時(shí)。
采取液滴預(yù)防措施如防止微生物通過(guò)閉合的呼吸道或粘膜接觸呼吸道分泌物傳播， 這些生物（如流感病毒、腺病毒、鼻病毒、腦膜炎奈瑟菌和百日咳桿菌）通常不需要額外的通風(fēng)和空氣處理預(yù)防措施，因?yàn)樗鼈冊(cè)诤荛L(zhǎng)的距離內(nèi)不具有傳染性。
防止微生物在懸浮在空氣中，提倡采用空氣傳播預(yù)防措施。如水痘病毒、風(fēng)疹病毒、結(jié)核分枝桿菌和SARS等病毒認(rèn)為具有遠(yuǎn)距離 傳播時(shí)。
當(dāng)指示需要空氣預(yù)防措施時(shí)，病人應(yīng)放置在單獨(dú)的稱為空氣隔離室(AIR)，該房間需要配備了特殊的空氣處理和通風(fēng)能力。
通常，美國(guó)的門診透析中心很少含有AIR的配置。 因此，如果一名維持性透析患者懷疑患有活動(dòng)性結(jié)核病感染或任何其他上述的感染，則應(yīng)采取其他預(yù)防措施，直到患者能夠安全地轉(zhuǎn)移到有空氣隔離的醫(yī)院。
這些其他預(yù)防措施包括患者自身佩戴口罩，把他們搬到單獨(dú)的房間，門保持關(guān)閉，并為護(hù)理人員提供N95口罩。
應(yīng)包括但不限于以下方面：
任何靠近病人或指定治療區(qū)域的物品（透析機(jī)、椅子、電視，、鄰的桌子或工作臺(tái)表面、 靜脈夾鉗、血管夾、水壺等）都應(yīng)消毒.
在完成上一個(gè)病人的透析治療和下一個(gè)病人上機(jī)的時(shí)間間隔內(nèi)， 確保治療區(qū)域清場(chǎng)是至關(guān)重要的。
嚴(yán)格遵守環(huán)境表面的適當(dāng)清潔和消毒是很重要的，應(yīng)該為這些程序分配足夠的時(shí)間。根據(jù)CDC指南，門診透析設(shè)施需要2級(jí)消毒，即低到中級(jí)消毒。
低水平消毒應(yīng)使用環(huán)境保護(hù)署(EPA)注冊(cè)消毒劑(產(chǎn)品清單可從EPA網(wǎng)站獲得，并定期更新，在下列情況下使用：
常見和非關(guān)鍵的環(huán)境表面，包括透析椅、血液透析機(jī)外部表面；透析液濃縮液和止血器、夾子、剪刀、血壓袖口和聽診器、水處理和集中供液系統(tǒng)，而無(wú)可見血液。
相反，當(dāng)治療區(qū)和包括浴室和候診室在內(nèi)的其他區(qū)域存在可見血液時(shí)，建議采用中級(jí)消毒，這是一個(gè)2步的過(guò)程：首先，應(yīng)立即有效地去除可見血液，使用浸在結(jié)核桿菌消毒劑中或1：100稀釋的次氯酸鹽溶液(500-600ppm的游離氯)。接下來(lái)， 再次應(yīng)用含有消毒液的新毛巾或布巾擦拭。
此外，還需要對(duì)以下方面進(jìn)行中級(jí)消毒：血液透析機(jī)的內(nèi)部通路、以及水處理和集中供液系統(tǒng)中存在明顯的生物膜時(shí)。血液透析機(jī)內(nèi)部液路的消毒必須在每天結(jié)束時(shí)進(jìn)行。
通常有2 種選擇；熱消毒和化學(xué)消毒。熱消毒是適合的機(jī)器首選的消毒方式，因?yàn)檎加幂^少的勞動(dòng)力和不會(huì)造成化學(xué)物的殘留。如果發(fā)生透析器血液泄漏，需要進(jìn)行更頻繁的（即在每班次間）消毒血液透析機(jī)內(nèi)部通路。
流感
流感導(dǎo)致世界各地的住院和死亡，透析患者更容易受到感染并出現(xiàn)并發(fā)癥。
流感病毒是由飛沫傳播的，在某些情況下由媒介物傳播，因此在透析中心中出現(xiàn)從病人到病人的傳播是可能的。
如果透析病人有流感，病人應(yīng)戴外科口罩，以防止飛沫傳播。
此外，重要的是堅(jiān)持手衛(wèi)生和清潔和消毒環(huán)境表面。 建議將感染患者與其他患者進(jìn)行6英尺以上的物理隔離。
有流感癥狀的患者應(yīng)使用奧司他韋治療，推薦的劑量是30mg的初始劑量，然后在每次透后30mg，共5天。
如果擔(dān)心透析室發(fā)生流感爆發(fā)，所有患者和工作人員都應(yīng)戴上外科口罩，并應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生和環(huán)境清潔。
預(yù)防性?shī)W司他韋也被推薦用于暴露的血液透析患者，初始劑量為30毫克，其次是30mg,在每次透析期間用，共7天。
帶狀皰疹感染
帶狀皰疹病毒感染，俗稱“帶狀皰疹”，在50歲以上的成年人中特別常見，具有高度傳染性。
所有帶狀皰疹感染病例均應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施， 此外，當(dāng)懷疑播散性帶狀皰疹（定義為“>3處皮膚小病變的出現(xiàn)”)或患者免疫功能低下時(shí)，需要空氣傳播(通常在醫(yī)院）和接觸預(yù)防措施。
抗病毒藥物已被證明可以減少病毒載量和降低帶狀皰疹病變的持續(xù)時(shí)間。
問(wèn)題5：透析水微生物檢測(cè)的頻率是多少？
a) 每天
b) 每周
c) 每月一次
d) 每季
本題答案見下文
由于透析患者在治療過(guò)程中暴露在大量的水中， 透析單元中的水質(zhì)保證至關(guān)重要。
在短期內(nèi)， 暴露于高水平的細(xì)菌和內(nèi)毒素與急性并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，引起像熱原反應(yīng)，如寒戰(zhàn)和發(fā)燒，到敗血癥，嚴(yán)重的低血壓和休克。
如果細(xì)菌或內(nèi)毒素水平超過(guò)干預(yù)水平，應(yīng)通知醫(yī)療主任，以便立即采取措施，包括決定是否繼續(xù)透析患者。隨后，醫(yī)療主任必須確定額外的消毒措施，以使水質(zhì)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。
水和透析液的培養(yǎng)和內(nèi)毒素分析應(yīng)每月進(jìn)行， 因此，對(duì)問(wèn)題5的正確答案是選項(xiàng)(C)。這些檢查的結(jié)果應(yīng)由醫(yī)療主任和水工程師審查，以確保消毒周期和消毒效果。
接上續(xù)：你查房時(shí)見到J.S.先生。他已被轉(zhuǎn)介到血管外科手術(shù)，以建立內(nèi)瘺，但尚未評(píng)估內(nèi)瘺術(shù)后效果。他還有右頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管?；颊咦x到血液透析導(dǎo)管與感染的高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，
并問(wèn)你以下問(wèn)題。
問(wèn)題6：透析單元中的下列措施中有哪些可以減少患者獲得血流感染的機(jī)會(huì)？
a) 臨床工作人員開展手衛(wèi)生檢查與監(jiān)督
b) 臨床工作人員開展血管通路護(hù)理監(jiān)督
c) 在更換敷料時(shí)，在出口處使用酒精基氯己定作為消毒劑
d) 導(dǎo)管連接或斷開導(dǎo)管時(shí)，進(jìn)行消毒
e) 以上所有內(nèi)容.
在血液透析患者中，BSI仍然是發(fā)病率和死亡率的主要原因，使用隧道導(dǎo)管作為血管通路與內(nèi)瘺相比，BSI的風(fēng)險(xiǎn)高8.5倍。令人震驚的是， 在美國(guó)，80%的患者在透析開始使用導(dǎo)管，甚至在血液透析開始后90天，68.5%的患者仍然使用導(dǎo)管作為他們的血管通道。
除了減少導(dǎo)管的使用，其他一些措施可以降低BSI的風(fēng)險(xiǎn)：
透析工作人員執(zhí)行手衛(wèi)生后，檢查外口有無(wú)感染跡象.
適當(dāng)?shù)某隹谧o(hù)理包括用酒精基氯己定（>0.5%溶液)消毒出口部位至少60秒。
可接受的替代品是10%聚維酮碘溶液，用于2 至3分鐘; 或70%酒精。
此外，如果在出口部位使用紗布繃帶，則應(yīng)使用聚維酮碘或三聯(lián)抗生素軟膏。
或者，可以使用帶有氯己定的Tegaderm敷料(3M)，并且至少每周更換。
在將病人的導(dǎo)管連接到機(jī)器之前，導(dǎo)管應(yīng)放置在非無(wú)菌墊上，導(dǎo)管帽應(yīng)在夾閉后卸下。透析人員在處理導(dǎo)管時(shí)應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，戴手套和口罩。
在導(dǎo)管連接前，應(yīng)使用氯己定或70%酒精墊擦洗導(dǎo)管口至少15秒。
這種“擦洗導(dǎo)管口”的過(guò)程應(yīng)該在斷開導(dǎo)管連接時(shí)重復(fù)。
對(duì)于有自體和移植內(nèi)瘺患者，內(nèi)瘺應(yīng)始終用肥皂和水清洗，并檢查感染的跡象。
透析人員在進(jìn)行手衛(wèi)生和戴手套后， 應(yīng)按照下列方式之一對(duì)出入進(jìn)行消毒：
1. 醇基氯己定（>0.5%）
2.10%聚維酮碘溶液
3.70%的酒精
消毒后，可以使用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施穿刺。
透析人員在拔針前，應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生，然后在針頭上放置非無(wú)菌紗布?jí)|，并在針頭取出后在穿刺部位施加壓力。
因此，問(wèn)題6的正確答案是選項(xiàng)(E)，因?yàn)槭中l(wèi)生、血管通路觀察、出口部位消毒和導(dǎo)管接頭消毒都已被證明可以降低BSIS的風(fēng)險(xiǎn)。
在你和J.S.先生談到他對(duì)導(dǎo)管使用的擔(dān)心后不久，你正在以你的醫(yī)療主任的身份審查透析室的數(shù)據(jù)。你注意到你所管的透析室中的導(dǎo)管使用率從去年的25%增加到30%。
問(wèn)題7：解決這個(gè)問(wèn)題的下一個(gè)最佳步驟是什么？
a) 對(duì)所有有導(dǎo)管的患者進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)估
b) 內(nèi)瘺術(shù)后4周開始穿刺
c) 對(duì)導(dǎo)管率高的原因進(jìn)行根本原因分析
d) 對(duì)所有導(dǎo)管患者進(jìn)行腹膜透析評(píng)估
答案見下圖:
在透析中心中培養(yǎng)質(zhì)量和安全文化的一個(gè)重要方面是開發(fā)和保持有效的質(zhì)量評(píng)估和性能改進(jìn)(QAPI)過(guò)程。
應(yīng)采取跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)方法，包括社會(huì)工作者、營(yíng)養(yǎng)師、PCT、護(hù)士、主治醫(yī)師和區(qū)域質(zhì)量經(jīng)理。
醫(yī)療主任的積極領(lǐng)導(dǎo)作用對(duì)于有效的QAPI過(guò)程的成功至關(guān)重要。
QAPI過(guò)程對(duì)開發(fā)和評(píng)估透析設(shè)施中成功的感染控制方案非常有幫助。 應(yīng)使用系統(tǒng)思考的方法，如Plan-Do-Check-Act促進(jìn)質(zhì)量和安全改進(jìn)。
首先， 在“計(jì)劃”階段，必須認(rèn)識(shí)到問(wèn)題，集思廣益，確定根本原因，制定一個(gè)簡(jiǎn)單的變革計(jì)劃，指定人員和資源，并決定時(shí)間表。
第二，在“做”階段，收集相關(guān)數(shù)據(jù)并記錄調(diào)查結(jié)果。在下一個(gè)“檢查”階段， 檢查發(fā)現(xiàn)，重新評(píng)估問(wèn)題，確定過(guò)程是否有效，并記錄進(jìn)度。
在最后的“行動(dòng)”步驟中，如果目標(biāo)得到實(shí)現(xiàn)，就采取這一進(jìn)程，并考慮擴(kuò)大到其他缺陷領(lǐng)域。 如果結(jié)果是次優(yōu)的，那么重復(fù)計(jì)劃-Do-Check-Act并考慮一個(gè)新的計(jì)劃。
為了說(shuō)明QAPI過(guò)程，本文描述了一個(gè)由一位腎科研究員在主治醫(yī)師的監(jiān)督下領(lǐng)導(dǎo)的項(xiàng)目：
來(lái)自門診透析中心施的QAPI團(tuán)隊(duì)注意到，在3個(gè)月期間，BSI的數(shù)量緩慢增加。因此，在 QAPI項(xiàng)目會(huì)議上，該小組決定制定一個(gè)項(xiàng)目，以減少感染人數(shù)，總目標(biāo)是在其設(shè)施實(shí)現(xiàn)“零感染率”。
首先，QAPI小組確定，在他們的中心內(nèi)，手衛(wèi)生習(xí)慣的遵守率較低。初步根本原因分析顯示，透析患者可能對(duì)手衛(wèi)生的重要性和洗手建議的最低持續(xù)時(shí)間缺乏了解。
之后，小組制定了改善手衛(wèi)生的簡(jiǎn)單計(jì)劃，并選擇了適當(dāng)?shù)娜藛T領(lǐng)導(dǎo)該項(xiàng)目：一名在門診透析輪轉(zhuǎn)期間的2年腎病醫(yī)生、一名主治醫(yī)師和2名護(hù)士、二十名血液透析患者同意參加.
為了模擬細(xì)菌暴露，他們被要求應(yīng)用 GloGerm(GloGerm公司)粉末，這是一種遇到紫外線照射會(huì)發(fā)光的產(chǎn)品，將其在雙手涂抹均勻，然后在常規(guī)洗手過(guò)程中觀察他們；記錄每個(gè)病人在每次洗手過(guò)程中花費(fèi)的時(shí)間。 洗手后，腎病醫(yī)生在0到4的評(píng)分范圍內(nèi)，評(píng)估在紫外線下照射下留在病人手上的痕跡。
然后，患者接受了關(guān)于正確洗手技術(shù)的5分鐘教育課程，特別強(qiáng)調(diào)必要的洗手時(shí)間、摩擦和手指間的動(dòng)作。
一周后，再次評(píng)估。結(jié)果，較一周前相比，雙手染色評(píng)分（和洗手時(shí)間都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。
如示例所示，QAPI過(guò)程的第一步應(yīng)該是確定問(wèn)題的根本原因。 因此，問(wèn)題7的正確答案是選項(xiàng)(C)。
GloGerm產(chǎn)品的使用可以通過(guò)下面一個(gè)視頻了解，某寶有售：
中心血液透析患者感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，其中一個(gè)主要因素是交叉感染。 嚴(yán)格的感染控制措施，包括檢查感染，接種疫苗和手衛(wèi)生，并適當(dāng)隔離措施是很重要的。雖然最終的責(zé)任在于醫(yī)療主任，但透析團(tuán)隊(duì)的每一位成員都應(yīng)該努力使透析室成為病人更安全的地方。
原文引用自：
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