人妖干美女视频,性感美女视频视频,刘亦菲dj视频

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，是采用每天進(jìn)行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能?？鼓齽┑氖褂檬荂RRT的一個(gè)重要組成部分，也是影響療效的一個(gè)重要因素，只有進(jìn)行合理的使用抗凝劑才能保障CRRT的順利實(shí)施，提高治療的效果。抗凝的目的是盡量減輕濾器膜和血路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活，長時(shí)間維持濾器和血路有效性；盡量減少全身出血的發(fā)生率，抗凝作用局限在體外循環(huán)。

血栓形成主要包括兩個(gè)機(jī)制：一是通過血液與濾器表面接觸，啟動(dòng)內(nèi)外源性凝血途徑，進(jìn)而一系列反應(yīng)放大，最終活化凝血酶，纖維蛋白聚集；另一個(gè)機(jī)制是血小板黏附和活化，釋放 ADP 、TXA2等，血小板積聚收縮，最終形成血栓。無論哪種抗凝方法，都是通過上述凝血機(jī)制的某一個(gè)或者某幾個(gè)環(huán)節(jié)而起作用。常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸櫞酸方法和局部肝素魚精蛋白方法。除了以上四種常用的抗凝方法，其它幾種應(yīng)用比較少的抗凝方法有直接凝血酶抑制劑、 Xa 因子抑制劑以及抗血小板聚集劑等。

作為抗凝劑，普通肝素（unfractionated heparin，UFH）已得到廣泛的應(yīng)用。但UFH的局限性在于：抗凝效果存在高度的個(gè)體差異性，不能有效地與血凝塊中的凝血酶結(jié)合，特別是可以出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia， HIT），后者可出現(xiàn)血栓栓塞，致UFH應(yīng)用的安全性降低。低分子肝素誘導(dǎo)HIT的發(fā)生率相對(duì)UFH較低，但仍有一定發(fā)生率，且低分子肝素主要通過腎臟代謝，對(duì)于腎功能衰竭的患者下機(jī)后殘留半衰期延長，從而可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于曾診斷過HIT或合并明顯出血性疾病的患者，肝素或低分子肝素是相對(duì)禁忌的。阿加曲班具有高選擇性，它只抑制凝血酶及其相關(guān)的凝血過程，對(duì)相關(guān)的絲氨酸蛋白酶（胰蛋白酶，凝血因子 X，血漿酶和激肽釋放酶）幾乎沒有影響，而且半衰期短，血漿清除迅速，適合于有明顯出血傾向的患者。

阿加曲班的藥理作用

阿加曲班是一種合成的單價(jià)小分子直接凝血酶抑制劑，可選擇性地與凝血酶的催化位點(diǎn)進(jìn)行可逆性地結(jié)合，從而發(fā)揮競爭性的抑制作用，抑制凝血酶催化或介導(dǎo)的反應(yīng)并且激活天然的抗凝劑——PC，從而發(fā)揮其藥理學(xué)作用。與肝素和其他直接凝血酶抑制劑不同的是阿加曲班可抑制血凝塊中的凝血酶。

體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：抑制50%可溶性的凝血酶、與纖維蛋白原結(jié)合的凝血酶以及血凝塊中的凝血酶活性所需的阿加曲班的濃度（IC50）分別為1.1、2.8、2.4 μmol/L，而肝素和水蛭素抑制與纖維蛋白原結(jié)合的凝血酶以及血凝塊中的凝血酶活性的效果則明顯弱于其對(duì)游離的凝血酶的抑制，要抑制與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶，水蛭素的濃度要高出其抑制游離的凝血酶的IC50的10倍，而肝素則要高出100倍；二者都需要超過IC50 1 000倍的濃度才能抑制結(jié)合在血凝塊中的凝血酶。在游離和血凝塊中凝血酶存在的情況下，阿加曲班同樣也可有效地抑制血小板聚集和TXA2的釋放，而水蛭素和肝素抑制血小板聚集的效果則較差。

阿加曲班在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝，半衰期 18~40min，其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排泄。在體外，阿加曲班經(jīng)肝微粒體細(xì)胞色素P450酶CYP3A4/5代謝的產(chǎn)物有4種，這些代謝產(chǎn)物在體外有一定的抗凝作用，但僅為阿加曲班的1/3~1/5。在體內(nèi)，阿加曲班經(jīng)CYP3A4/5的代謝可能并不重要，因?yàn)樵谑褂眉t霉素抑制CYP3A4/5后，阿加曲班的藥物動(dòng)力學(xué)特性并不會(huì)發(fā)生變化。由于阿加曲班經(jīng)肝臟代謝，在腎功能受損包括有賴于透析的患者，并不需要調(diào)整阿加曲班的劑量，也不用根據(jù)年齡和性別來調(diào)整劑量。

阿加曲班可延長APTT和ACT，注射劑量在40 μg/（kg·min）以下時(shí)，其抗凝活性呈劑量依賴性，以2 μg /（kg·min）的劑量輸注可使APTT延長至基線的1.5倍，而以10 μg/（kg·min）的劑量輸注可使APTT延長至基線的3倍，其作用多在開始用藥后1~3 h達(dá)到穩(wěn)定的水平。以1 μg/（kg·min）的劑量輸注阿加曲班的肝功能正常患者，APTT和ACT可分別在停藥后1h、2h恢復(fù)正常，而在肝功能衰竭的患者，其穩(wěn)定的血藥濃度升高，作用增強(qiáng)，t1/2延長。目前尚沒有確切的拮抗阿加曲班抗凝效應(yīng)的藥物。一旦出血，可以輸注新鮮冰凍血漿、重組FⅦa或凝血酶原制劑。

阿加曲班與HIT

肝素-血小板因子4（PF4）抗體與HIT發(fā)生相關(guān)。肝素-PF4抗體與肝素-PF4形成的復(fù)合物可激活血小板，導(dǎo)致血小板破壞和促進(jìn)血栓形成微粒的釋放，后者促進(jìn)凝血酶的產(chǎn)生并導(dǎo)致高凝狀態(tài)。阿加曲班不會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生肝素-PF4抗體，也不會(huì)與其發(fā)生反應(yīng)。以前認(rèn)為有HIT病史但不能檢測到肝素-PF4抗體的患者再次使用肝素時(shí)其HIT發(fā)生率較低。然而，即使檢測該抗體的ELISA方法具有高度的敏感性，雖然為陰性結(jié)果，其抗體滴度可能是接近于而沒超過廠家所設(shè)定的陽性結(jié)果的界定值，臨床上發(fā)現(xiàn)抗體滴度僅為界定值33%檢測結(jié)果陰性的HIT疑似病例最終發(fā)展為HIT，阿加曲班治療HIT是有效而安全的，可替代肝素進(jìn)行抗凝，基于此兩點(diǎn)，對(duì)于有HIT病史而沒有檢測出肝素-PF4抗體的患者，需要緊急抗凝時(shí)使用阿加曲班可能是比較明智的選擇。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)阿加曲班用于預(yù)防和治療HIT患者的血栓形成。

阿加曲班在CRRT中的應(yīng)用

2012年版KDIGO AKI臨床指南推薦，對(duì)于罹患HIT患者，應(yīng)停用所有肝素，推薦使用直接凝血酶抑制劑（如阿加曲班或Xa因子抑制劑（如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝癸鈉），而不應(yīng)使用其他抗凝措施（1A）；對(duì)于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑（2C）。

阿加曲班的應(yīng)用范圍[4]：

（1）明確的活動(dòng)性出血性疾病及明顯的出血傾向的患者；

（2）APTT、PT、INR值明顯延長的患者；

（3）合并HIT的患者；

（4）先天性、后天性抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下的患者。

應(yīng)用方法：

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，一般首劑量250mg/kg，追加劑量2mg/（kg·min），或2mg/（kg·min）持續(xù)濾器前輸注；CRRT患者給予1-2mg/（kg·min）持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前20~30分鐘停止追加。應(yīng)根據(jù)患者血漿部分凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測來調(diào)整劑量。對(duì)于危重患者，0.02~0.06mg/（kg·h）的劑量就能達(dá)到較好的抗凝效果，無嚴(yán)重的出血事件。一般APTT維持在1.5~2倍以內(nèi)為宜。

經(jīng)驗(yàn)用法：

（1）血液透析（4小時(shí)）：普通患者首劑量5~8mg，維持量1~2μg/(kg·min)；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者首劑量3~6mg，10mg維持。

（2）CRRT（8小時(shí)）：普通患者首劑量6~10mg，維持量3~4mg/h；高出血風(fēng)險(xiǎn)患者CRRT：首劑量3~6mg，維持量1~3mg/h。

應(yīng)用實(shí)例

病例1

患者男，68歲，既往腦梗塞、高血壓、糖尿病病史，1月余前行“腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)”，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高25天”于2019-08-25 入住我院腎內(nèi)科。4日后因突發(fā)中腹部疼痛，伴胸悶、喘憋，完善心電圖及心梗三項(xiàng)，考慮“急性非ST段抬高型心肌梗死急性心力衰竭”，于次日轉(zhuǎn)入EICU。轉(zhuǎn)入后給予無創(chuàng)輔助通氣，雙重抗血小板、改善冠脈血運(yùn)及心肌保護(hù)等治療。患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差，無尿，肌酐持續(xù)增高，于2019-09-03起行CRRT治療，應(yīng)用低分子肝素抗凝。患者自09-16起出現(xiàn)凝血障礙，右腰部及下腹部大片皮膚瘀斑，考慮為腎衰竭導(dǎo)致血濾時(shí)殘留低分子肝素代謝延遲所致，09-16改用阿加曲班抗凝（預(yù)沖管路：NS 3000ml+阿加曲班10mg；首劑：阿加曲班 2mg iv st；維持量：阿加曲班 1mg/h泵入）及阿加曲班封管，凝血機(jī)制逐步改善。09-23發(fā)生急性腦梗死，予以腦保護(hù)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，繼續(xù)腎臟替代治療，患者于2019-10-09轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

病例2

患者女，72歲，既往冠心病、陳舊性心肌梗死、高血壓、2型糖尿病、糖尿病腎病、甲狀腺功能減退病史，因“胸悶、喘憋10天，加重5天”于2020-03-25入院，診為“急性心力衰竭、糖尿病腎?。–KD 5期）”。入院后給予抗血小板、改善腎功能、利尿、調(diào)脂等藥物治療，患者液體保持負(fù)平衡，于2020-04-05轉(zhuǎn)入急診內(nèi)科病房。轉(zhuǎn)出后患者反復(fù)發(fā)作喘憋，對(duì)多種利尿劑反應(yīng)逐步下降，尿量減少，肌酐升高于04-12轉(zhuǎn)回EICU，04-14起上機(jī)行CRRT治療，應(yīng)用低分子肝素抗凝。患者自04-15起血小板進(jìn)行性下降，考慮與應(yīng)用低分子肝素及肝素封管有關(guān)，04-20改用阿加曲班抗凝（預(yù)沖管路：NS 3000ml+阿加曲班10mg；首劑：阿加曲班 2mg iv st；維持量：阿加曲班 1mg/h泵入）及阿加曲班封管。04-21因尿培養(yǎng)示屎腸球菌給予利奈唑胺口服抗感染， 04-24行PCI術(shù)置入支架2枚，術(shù)后繼續(xù)CRRT治療并口服雙抗。患者血小板仍持續(xù)下降，考慮與應(yīng)用利奈唑胺相關(guān)，05-03加用重組人白介素-11（巨和粒，rhIL-11）升血小板治療并停用利奈唑胺及雙抗，血小板逐步回升，05-11停用重組人白介素-11，05-13加用拜阿司匹林口服。因患者無尿，間隔約2~3日行腎臟替代治療以清除水及代謝廢物。CRRT過程中常規(guī)行ACT監(jiān)測，維持在140~190s（阿加曲班0.75~1mg/h微量泵入），過程持續(xù)約24h~28h，無明顯皮膚黏膜及消化道、泌尿系統(tǒng)出血，亦無濾器內(nèi)血栓形成等被動(dòng)下機(jī)的情況發(fā)生。患者于06-10轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院逐步過渡到透析治療。

參考文獻(xiàn)：
[1] B E Lewis, D E Wallis, S D Berkowitz, W H Matthai, J Fareed, J M Walenga, J Bartholomew, R Sham, R G Lerner, Z R Zeigler, P K Rustagi, I K Jang, S D Rifkin, J Moran, M J Hursting, J G Kelton, ARG-911 Study Investigators. Argatroban Anticoagulant Therapy in Patients With Heparin-Induced Thrombocytopenia. Circulation. 2001 Apr 10;103(14):1838-43.

[2] Tolwani AJ, Wille KM. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Semin Dial. 2009 Mar-Apr;22(2):141-5.

[3] Andreas Link, Matthias Girndt, Simina Selejan, Alexander Mathes, Michael B?hm, Hauke Rensing.Argatroban for Anticoagulation in Continuous Renal Replacement Therapy. Crit Care Med. 2009 Jan;37(1):105-10.

[4]王涌，陳香美，孫雪峰，等.高容量血液濾過治療中阿加曲班抗凝劑量的探討. 中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21( 4) : 240 -242 .

圖文轉(zhuǎn)載自CCMTV臨床頻道微信公眾號(hào)，轉(zhuǎn)載非商業(yè)用途僅作交流學(xué)習(xí)

?版權(quán)聲明：本微信轉(zhuǎn)載文章出于非商業(yè)性的教育和科研目的，如轉(zhuǎn)載稿、圖片涉及版權(quán)等問題，請(qǐng)立即聯(lián)系我們，我們會(huì)予以更改或刪除相關(guān)文章，保證您的權(quán)益。 插圖及封面圖：同來源，非商業(yè)用途，該文章不構(gòu)成醫(yī)學(xué)建議，僅用于提供信息。

為了跟大家分享、交流，我們啟用了另外一個(gè)公眾號(hào)（腎病透析科普），可以說是我的小號(hào)吧，那里我們會(huì)跟大家分享慢病健康科普、腎病透析醫(yī)學(xué)知識(shí)，希望能幫助到更多的朋友。

↓點(diǎn)擊下方卡片即可關(guān)注！

本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊舉報(bào)。

中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频