失眠的認(rèn)知行為治療逐次訪談指南
失眠癥是一常見(jiàn)病，這無(wú)疑是專(zhuān)家們的共識(shí)，盡管由于不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)而沒(méi)有一個(gè)確切的患病率。急性失眠癥在臨床上往往比較容易處理，但慢性失眠癥常是臨床上一個(gè)棘手問(wèn)題。僅靠藥物治療，一是長(zhǎng)期療效不理想，二是患者可接受性較差，因此常常需要綜合干預(yù)，這自然離不開(kāi)非藥物治療方法，而非藥物治療又幾乎是每一位慢性失眠患者的首選。
到目前為止，在失眠癥的非藥物治療方法中，認(rèn)知行為治療是最有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的，也最具代表性。但是在國(guó)內(nèi)實(shí)際臨床工作中，對(duì)慢性失眠癥主要采用認(rèn)知行為治療的比例卻并不太高。其主要原因是能較全面掌握失眠癥的認(rèn)知行為治療技能的醫(yī)師和心理治療師還比較少。因此。擴(kuò)展相關(guān)的臨床專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，提高認(rèn)知行為治療水平已是迫在眉睫的工作。在精神科和神經(jīng)科等臨床上廣泛推廣認(rèn)知行為治療技術(shù)的應(yīng)用，也是提高慢性失眠癥治療率及其療效的最好措施之一。
認(rèn)知行為療法用于治療慢性失眠可使用刺激控制、睡眠限制、睡眠衛(wèi)生、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法。其中行為治療占主導(dǎo)地位。認(rèn)知行為治療在國(guó)內(nèi)臨床心理界整體上還不夠普及，操作的規(guī)范性更是有限。而國(guó)內(nèi)相關(guān)的參考書(shū)又鳳毛麟角。以張斌博士為牽頭人的廣東省精神衛(wèi)生中心的幾位青年醫(yī)師翻譯了這本專(zhuān)著，其認(rèn)知行為治療方法內(nèi)容翔實(shí)，可操作性好，臨床實(shí)用性強(qiáng)，相信對(duì)有興趣從事認(rèn)知行為治療工作的精神科醫(yī)師、神經(jīng)科醫(yī)師、心理治療師、心理咨詢(xún)師以及臨床護(hù)理工作者都會(huì)有實(shí)實(shí)在在的幫助。
賈福軍
中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠與心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員
廣東省精神衛(wèi)生中心主任
第一章失眠的定義
20世紀(jì)80年代早期，睡眠醫(yī)學(xué)剛剛開(kāi)始發(fā)展，非常普遍的說(shuō)法是'失眠是一個(gè)癥狀，而不是一種疾病' 。這種觀點(diǎn)可能是因?yàn)槿藗兿嘈哦鄬?dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)( polysomnographic , PSG) 的研究可以揭示所有的病理機(jī)制，如引起失眠及所伴隨的乏力和嗜睡癥狀的機(jī)制。經(jīng)過(guò)20多年睡眠研究和睡眠醫(yī)學(xué)的發(fā)展后，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的事實(shí)，'所有陳舊的事物再次變新'，即失眠癥再次被認(rèn)為是疾病分類(lèi)學(xué)中一個(gè)明確的疾病。下面將介紹三個(gè)主要的關(guān)于失眠的定義，以及關(guān)于其慢性化、發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度的討論。介紹這些知識(shí)是為了使讀者對(duì)失眠的定義有明確的了解，能知道診斷失眠癥時(shí)會(huì)碰到的一些困難。
三個(gè)最常見(jiàn)的失眠的定義
失眠
世界衛(wèi)生組織定義失眠為一周內(nèi)至少有三個(gè)晚上出現(xiàn)入睡困難和(或)難以維持睡眠，或者有無(wú)法恢復(fù)精力的睡眠引起的不適，伴隨白天的苦惱或影響社會(huì)功能。
原發(fā)性失眠
原發(fā)性失眠是美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV) 采用的術(shù)語(yǔ)，用于區(qū)分失眠是獨(dú)立的疾病診斷還是潛在的軀體疾病和(或)精神障礙的癥狀之一。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)規(guī)定原發(fā)性失眠的病程是1個(gè)月，突出的主訴為入睡困難、維持睡眠困難或睡眠質(zhì)量差。無(wú)論是哪種情況，都必須存在明顯的苦惱和白天社會(huì)功能的損害，并且不是其他軀體疾病、精神障礙或睡眠障礙的結(jié)果。
心理生理性失眠
根據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)分類(lèi)系統(tǒng)(國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)系統(tǒng)-修正版，ICSD-R) ，原發(fā)性失眠歸類(lèi)為'心理生理性失眠' 。國(guó)際睡眠障礙分類(lèi)系統(tǒng)修正版的定義將疾病與病因?qū)W基礎(chǔ)聯(lián)系地更直接。用這個(gè)術(shù)語(yǔ)描述該疾病的優(yōu)點(diǎn)是體現(xiàn)出失眠是如何被激發(fā)和維持的。心理生理性失眠是指由軀體化緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想導(dǎo)致的以失眠和覺(jué)醒狀態(tài)下的功能受損為主訴的一種精神障礙。軀體化緊張不僅僅指患者的主觀感受，也包括準(zhǔn)備入睡時(shí)客觀測(cè)量到的過(guò)度的軀體喚醒。軀體喚醒是以外周神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)為特征，常見(jiàn)表現(xiàn)有肌肉緊張度增加、心率增快、出汗等。習(xí)得性阻睡聯(lián)想是一種入睡前喚醒的形式，一般限于出現(xiàn)在臥室。入睡前喚醒常見(jiàn)的指標(biāo)有入睡前侵入性認(rèn)知、思維奔逸、思維反芻。
有趣的是，上述分類(lèi)系統(tǒng)都沒(méi)有正式地提到臨床上以往用早段、中段、末段失眠來(lái)描述失眠的方法。早段失眠也稱(chēng)為睡眠起始障礙，是指入睡困難。中段失眠也稱(chēng)為睡眠維持性障礙，是指睡眠中存在頻繁的和延長(zhǎng)的覺(jué)醒。末段失眠也稱(chēng)為早醒，是指比期望的時(shí)間更早醒來(lái)，且不能再入睡。現(xiàn)代觀點(diǎn)中不再使用上述術(shù)語(yǔ)并不意味著臨床工作者不使用它們來(lái)描述失眠。
疾病特點(diǎn)(病程和嚴(yán)重程度)
除了用明確的定義描述這個(gè)疾病外，還需要描述疾病的病程和嚴(yán)重程度。一般來(lái)說(shuō)，病程以急性還是慢性來(lái)描述，嚴(yán)重程度往往僅根據(jù)主訴的頻率來(lái)描述。
疾病病程
一般將持續(xù)時(shí)間少于1 個(gè)月的失眠視為'急性失眠'，常與明確的誘發(fā)因素有關(guān)，如應(yīng)激、急性疼痛或藥物濫用。癥狀持續(xù)1個(gè)月以上不緩解即視為慢性失眠，若持續(xù)半年及以上則更為典型。請(qǐng)注意這種區(qū)分的臨界值是相對(duì)隨意的，是根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)短期和長(zhǎng)期病程的定義來(lái)區(qū)分的。目前，還沒(méi)有使用風(fēng)險(xiǎn)模型來(lái)評(píng)估失眠自然病程的研究。因此，當(dāng)疾病存在嚴(yán)重性、持久性和'自身延續(xù)性'(為了更好地表達(dá))時(shí)，沒(méi)有更好的術(shù)語(yǔ)來(lái)明確定義其為慢性。
區(qū)分急性和慢性失眠的一個(gè)臨床線索是患者描述主訴的方式。當(dāng)患者不再將失眠與促發(fā)因素因果聯(lián)系在一起，而是指出他們的失眠問(wèn)題'成為了自己生活的一部分'時(shí)，這種變化可能成為區(qū)分急性和慢性障礙的分界點(diǎn)，也提示何時(shí)應(yīng)該使用認(rèn)知行為治療。
疾病的嚴(yán)重性
一般來(lái)說(shuō)，嚴(yán)重性是根據(jù)癥狀的頻率和強(qiáng)度來(lái)確定的。這兩個(gè)方面都與失眠有關(guān)，盡管如上所述，但在進(jìn)行相應(yīng)診斷時(shí)僅僅考慮癥狀的頻率。
頻率
現(xiàn)在沒(méi)有固定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定癥狀的頻繁程度。大部分臨床研究者認(rèn)為患者每周必須要至少三個(gè)晚上有失眠問(wèn)題。這個(gè)分界值更多地意味著在研究中達(dá)到這個(gè)頻率的情況下疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，而并非說(shuō)少于每周三個(gè)晚上的失眠情況是'正常'的。
更重要的問(wèn)題是，根據(jù)癥狀的頻率確定失眠的嚴(yán)重程度默認(rèn)了兩點(diǎn):①失眠癥狀一般不會(huì)是每晚都發(fā)生的;②癥狀越頻繁，疾病越嚴(yán)重。第二點(diǎn)似乎有重復(fù)表達(dá)，對(duì)于所有疾病來(lái)說(shuō)，患者如何看待失眠尤為重要。如果失眠是偶發(fā)的，那么癥狀可能與那些導(dǎo)致原發(fā)性失眠的因素關(guān)系不大，而與社會(huì)、環(huán)境和生物周期變化這些因素關(guān)系更密切。因此，這些不太嚴(yán)重(發(fā)生頻率少)的失眠癥不是傳統(tǒng)的失眠的認(rèn)知行為治療的適應(yīng)證，但可以通過(guò)確定導(dǎo)致失眠間斷出現(xiàn)的因素和提供針對(duì)這些特定因素的治療手段來(lái)更好地治療這類(lèi)疾病。
強(qiáng)度
在這個(gè)領(lǐng)域，沒(méi)有一個(gè)關(guān)于'嚴(yán)重性'是由哪些部分構(gòu)成的正式診斷標(biāo)準(zhǔn)。大部分臨床研究者認(rèn)為至少30分鐘才能入睡或醒后超過(guò)30分鐘不能再入睡是區(qū)分正常與異常睡眠的分界點(diǎn)。然而，Lichstein和他的同事最近的研究提示這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)最好是'大于30分鐘'，因?yàn)槿巳貉芯拷Y(jié)果表明，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)與失眠的發(fā)生率關(guān)聯(lián)更好。盡管這個(gè)研究結(jié)果是學(xué)術(shù)上的區(qū)分，但它指出了在我們的生活中，哪些是正常或可接受的睡眠，哪些是異常的睡眠。而且，較低的'嚴(yán)重'的標(biāo)準(zhǔn)(例如30分鐘)也能提醒我們?cè)谌鄙俦粡V泛接受的睡眠障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要考慮主觀感受。例如，一個(gè)患者主訴有睡眠問(wèn)題，但是很肯定地聲稱(chēng)要15分鐘才能入睡。盡管這種病例不多，但這類(lèi)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例提示臨床工作者應(yīng)該采用其他的干預(yù)措施而不是失眠的認(rèn)知行為治療。
對(duì)于多長(zhǎng)時(shí)間的睡眠才算'正常'，很多研究者不愿意用一個(gè)固定的數(shù)值來(lái)回答。其中一些人傾向于給'什么是過(guò)少的睡眠'下定義，大部分人同意每晚睡6或6.5個(gè)小時(shí)為臨界值。研究者不愿意設(shè)定一個(gè)總的睡眠時(shí)間的部分原因是因?yàn)橐獪?zhǔn)確地規(guī)定一個(gè)區(qū)分正常和異常的時(shí)間有困難。根據(jù)一個(gè)單一數(shù)值來(lái)確定何為病態(tài)會(huì)因?yàn)槟挲g、既往睡眠情況和個(gè)體基礎(chǔ)睡眠需求水平等因素而顯得混淆不清。沒(méi)有規(guī)定總的睡眠時(shí)間臨界值的另一個(gè)原因可能是有時(shí)即使沒(méi)有睡眠時(shí)間的減少，也存在深度睡眠起始或維持的問(wèn)題。例如，通常需要2小時(shí)才能入睡的患者，入睡后睡眠時(shí)間延長(zhǎng)2小時(shí)或更多，可能沒(méi)有經(jīng)歷睡眠時(shí)間減少。無(wú)論用任何標(biāo)準(zhǔn)衡量，其總體睡眠時(shí)間都是正常的。
這點(diǎn)區(qū)別是很關(guān)鍵的，因?yàn)橥ǔＵJ(rèn)為失眠是睡眠剝奪的同義語(yǔ)，而正是睡眠缺乏導(dǎo)致了白天的后遺癥。然而，很肯定的一點(diǎn)是白天的癥狀可以用慢性睡眠缺乏來(lái)解釋?zhuān)⒉粌H僅是由于缺乏睡眠引起的，也可能與睡眠持續(xù)障礙有關(guān)。相反的，失眠患者睡眠的質(zhì)量對(duì)患者的認(rèn)知、軀體主訴和日間的疲勞有很大的影響。例如，失眠患者的確表現(xiàn)出睡眠微結(jié)構(gòu)障礙，諸如在非快動(dòng)眼睡眠時(shí)相高頻腦電活動(dòng)增加，這種腦電活動(dòng)與睡眠持續(xù)性和睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)無(wú)關(guān)，與患者關(guān)于睡眠質(zhì)量和數(shù)量的感覺(jué)有關(guān)。
目前定義的共性和問(wèn)題
上述幾個(gè)定義有一定程度的共性，都是根據(jù)'是什么'和'不是什么'來(lái)描述的。它們的共同點(diǎn)是:①失眠是一種主觀體驗(yàn);②患者必須匯報(bào)有日間的功能損害;③沒(méi)有特定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)定什么樣的清醒程度是病態(tài)的(在期望的睡眠發(fā)生前或整晚睡眠期間);④沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷總的睡眠時(shí)間少到什么程度才是異常的。后兩個(gè)問(wèn)題在前面已經(jīng)討論過(guò)了。前兩個(gè)問(wèn)題還需要進(jìn)一步討論。
失眼是一種主觀體驗(yàn)
把失眠看作是主觀體驗(yàn)而不需要客觀的癥狀和體征來(lái)證實(shí)的觀點(diǎn)既有利也有弊。主觀標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)是意識(shí)到了患者對(duì)病痛或疾病的體驗(yàn)是最重要的。也就是說(shuō)，患者是求醫(yī)、遵循治療或終止治療，最終都是基于他們對(duì)自身健康的認(rèn)知。主觀標(biāo)準(zhǔn)的缺點(diǎn)是，如果單獨(dú)使用這種方法時(shí)，可能不會(huì)全面考慮到患者狀況或疾病總體的特點(diǎn)。
失眠和白天的社會(huì)功能損害
將白天的主訴作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因是如果沒(méi)有這些主訴，可能將'短睡眠'現(xiàn)象誤診為失眠癥[被臨床工作者和(或)患者]。失眠癥中常見(jiàn)的主訴有疲勞、易激惹、注意障礙及注意維持障礙，以及與不能入睡和(或)不能維持睡眠直接相關(guān)的病痛。
最后，兩個(gè)臨體診斷分類(lèi)系統(tǒng)(美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織定義)都將無(wú)恢復(fù)性睡眠歸為失眠癥，即使沒(méi)有睡眠起始或維持問(wèn)題?？赡艿睦碚摶A(chǔ)是淺的無(wú)恢復(fù)性睡眠'不是高質(zhì)量的睡眠'，所以'不是睡眠'，也符合失眠的含義。然而，這似乎也是個(gè)學(xué)術(shù)性的問(wèn)題，這種考慮極大地削弱了失眠癥與其他內(nèi)因性睡眠障礙診斷鑒別的界限。例如，睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)障礙的患者一般都沒(méi)有睡眠起始或維持障礙。實(shí)際上，他們主要的主訴就是白天過(guò)度嗜睡和無(wú)恢復(fù)性睡眠。將沒(méi)有睡眠起始或維持問(wèn)題的無(wú)恢復(fù)性睡眠障礙歸為失眠癥使得這些疾病診斷的區(qū)別變得模糊不清。
總結(jié)
很幸運(yùn)，現(xiàn)在有幾個(gè)疾病分類(lèi)系統(tǒng)認(rèn)可失眠癥是個(gè)獨(dú)立的、原發(fā)的疾病。不同的分類(lèi)系統(tǒng)通過(guò)描述主訴及誘發(fā)疾病和使疾病持續(xù)的因素，為我們提供了必需的要點(diǎn)來(lái)區(qū)分失眠的類(lèi)型。從明確概念角度來(lái)說(shuō)，學(xué)者和科學(xué)家仍需要制定標(biāo)準(zhǔn)化的定義界定失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管這點(diǎn)對(duì)于臨床實(shí)踐(總體上)和失眠的認(rèn)知行為治療使用的決策(個(gè)體化)不是必需的，但是當(dāng)疾病本身能被'純粹化學(xué)性'的形式評(píng)估時(shí)，一個(gè)正式而完整的定義能讓臨床研究者開(kāi)展更多的研究。
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